Χειρουργική αορτής – Αγγειοχειρουργική για παθήσεις της αορτής κοντά στην καρδιά

Η χειρουργική της αορτής περιλαμβάνει όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις στην κύρια αρτηρία (αορτή). Η αορτή ξεκινά από την καρδιά, εκτείνεται κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης και κατεβαίνει προς τα κάτω μέσω του θώρακα και της κοιλιάς. Στο ύψος του ομφαλού διακλαδίζεται στις δύο πυελικές αρτηρίες. Η αορτή τροφοδοτεί ολόκληρο το σώμα με αίμα πλούσιο σε οξυγόνο και διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στο καρδιαγγειακό σύστημα.

Οι παθήσεις της αορτής περιλαμβάνουν στενώσεις ή αποφράξεις (αρτηριακή αποφρακτική νόσος, pAVK) ή ανευρύσματα.

Σε περίπτωση στενώσεων ή αποφράξεων, προκαλούνται διαταραχές της αιμάτωσης των οργάνων και των ιστών.

Αυτό μπορεί να οδηγήσει στα ακόλουθα συμπτώματα:

• Πόνος κατά το περπάτημα (κλαυδισμός)
• Νυχτερινός πόνος σε κατάσταση ηρεμίας
• Πληγές στα πόδια και στους κνήμες που δεν επουλώνονται

Αλλά και το αντίθετο, δηλαδή η διόγκωση του αγγειακού τοιχώματος (ανεύρυσμα αορτής), αποτελεί παθολογική αγγειακή αλλοίωση. Ο κίνδυνος εδώ, ωστόσο, δεν έγκειται σε διαταραχή της αιμάτωσης, αλλά στη ρήξη της διόγκωσης, η οποία συνήθως οδηγεί σε θάνατο από αιμορραγία.

Στόχος της χειρουργικής επέμβασης στην αορτή είναι:

• Η τοποθέτηση παράκαμψης και η ανακατεύθυνση της ροής του αίματος σε περίπτωση απόφραξης
• Αφαίρεση ανευρυσμάτων μέσω αντικατάστασης του παθολογικού τμήματος του αγγείου με πρόθεση

Η κύρια αιτία των παθήσεων των αρτηριών, και κατά συνέπεια και της αορτής, είναι η αρτηριοσκλήρωση. Αυτή ονομάζεται συχνά στην καθομιλουμένη «σκλήρωση των αγγείων».

Προκαλείται από παράγοντες κινδύνου όπως:

• Αυξημένη αρτηριακή πίεση
• Υψηλά επίπεδα λιπιδίων στο αίμα
• Υψηλά επίπεδα χοληστερόλης
• Κάπνισμα
• Διαβήτης

Λόγω της ασβεστοποίησης του τοιχώματος των αγγείων, αυτό γίνεται αδύναμο και λιγότερο ελαστικό. Ως αποτέλεσμα, το τοίχωμα δεν είναι πλέον τόσο εύκαμπτο και μπορεί να προεξέχει.

Από την άλλη πλευρά, οι ασβεστοποιήσεις μπορούν επίσης να αναπτυχθούν προς τα μέσα και να στενέψουν ή να αποκλείσουν το αγγείο.

Εκτός από την αρτηριοσκλήρωση, υπάρχουν και άλλες παθήσεις της αορτής, όπως:

• Η συγγενής αδυναμία του συνδετικού ιστού
• Φλεγμονές
• Αυτοάνοσες παθήσεις

Όπως και με όλα τα άλλα αγγεία, οι γιατροί διακρίνουν μεταξύ ανοικτών και ενδοαγγειακών (από μέσα) επεμβάσεων:

• Στις ανοιχτές επεμβάσεις, οι γιατροί αποκαλύπτουν το αγγείο μέσω μιας τομής στο δέρμα.
• Στις ενδοαγγειακές επεμβάσεις, αυτό γίνεται από μέσα μέσω καθετήρων, ειδικών στεντ, μπαλονιών ή στεντοπροθέσεων.

Είναι δυνατές οι ακόλουθες επεμβάσεις:

• Παράκαμψη σε περίπτωση απόφραξης (ανοιχτή)
• Διαστολή με καθετήρες μπαλονιού (ενδοαγγειακή)
• Αντικατάσταση σε περίπτωση ανευρύσματος (ανοιχτή)
• Στήριξη από το εσωτερικό (στεντ-πρόθεση)

Σε περιπτώσεις απόφραξης της αορτής, συχνά απαιτείται η δημιουργία παράκαμψης (bypass).

Πρόκειται για τεχνητά αιμοφόρα αγγεία, τα οποία οι γιατροί ράβουν στα υγιή αιμοφόρα αγγεία πάνω και κάτω από τις αποφράξεις. Στη συνέχεια, το αίμα ρέει μέσω της παράκαμψης. Αυτή εξασφαλίζει καλύτερη αιμάτωση των ιστών που βρίσκονται κατάντη.

Η πρόθεση τύπου Y χρησιμοποιείται στην παράκαμψη της κοιλιακής αορτής. Σε αυτή την περίπτωση, οι γιατροί αναστρέφουν μια πλαστική πρόθεση σε σχήμα Y, τη ράβουν στο άνω άκρο της κοιλιακής αορτής και στο κάτω άκρο στις πυελικές αρτηρίες.

Με αυτόν τον τρόπο, οι γιατροί παρακάμπτουν τις αποφράξεις της κοιλιακής αρτηρίας και διοχετεύουν το αίμα. Είναι σημαντικό να μην υπάρχουν στενώσεις πάνω από την απόφραξη της κοιλιακής αορτής. Επίσης, είναι σημαντικό να υπάρχουν αόρατα αγγεία κάτω από την απόφραξη, στην περιοχή της λεκάνης και στο πόδι. Διαφορετικά, υπάρχει μεγάλος κίνδυνος απόφραξης της παράκαμψης.

Για να μπορέσουν να ράψουν την πρόθεση στην αορτή, οι γιατροί πρέπει να ανοίξουν την κοιλιά με μια μεγάλη τομή. Αυτή συνήθως εκτείνεται κατά μήκος της μεσαίας γραμμής.

Μια χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στην καρδιά εξασφαλίζει την επαρκή αιμάτωση του καρδιακού μυός @ VectorMine /AdobeStock

Με τη βοήθεια ακτίνων Χ, οι γιατροί πραγματοποιούν τη διαστολή με καθετήρες μπαλονιού, ενώ και σε αυτή την περίπτωση η πρόσβαση γίνεται μέσω των βουβωνικών αρτηριών.

Κατά τη διαστολή των στενώσεων, οι γιατροί τοποθετούν εν μέρει ένα στεντ, προκειμένου να διατηρήσουν το αγγείο ανοιχτό για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Συχνά, σε αυτή την περίπτωση δεν απαιτείται καν τομή. Οι γιατροί τρυπούν το αγγείο της βουβωνικής χώρας διαμέσου του δέρματος.

Γι' αυτό είναι σημαντικό οι γιατροί να ασκούν πίεση στη βουβωνική χώρα για περίπου 10-15 λεπτά μετά την επέμβαση. Ο ασθενής πρέπει να τηρήσει κλινήρη ανάπαυση για μερικές ώρες (συχνά 24 ώρες). Διαφορετικά, υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση.

Με τη βοήθεια επικαλυμμένων καθετήρων με μπαλόνι είναι δυνατή η διαστολή των αρτηριών @ Matthieu /AdobeStock

Στην περίπτωση των ανευρυσμάτων, οι γιατροί πρέπει να αφαιρέσουν ολόκληρη τη διόγκωση του αγγείου και να την αντικαταστήσουν με πρόθεση. Αυτό ονομάζεται επίσης ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ανευρύσματος αορτής, καθώς απαιτείται τομή στην κοιλιακή χώρα.

Η μεγάλη διαφορά μεταξύ της χειρουργικής επέμβασης για ανεύρυσμα και της επέμβασης για στενώσεις και αποφράξεις είναι:

Στη χειρουργική επέμβαση ανευρύσματος, οι γιατροί αντικαθιστούν πλήρως το ανεύρυσμα με μια πρόθεση. Αυτή έχει ως στόχο να αποτρέψει τη ρήξη της διογκωμένης κοιλιακής αορτής.

Εάν τα αγγεία της λεκάνης δεν έχουν προσβληθεί από τη διόγκωση, χρησιμοποιείται μια σωληνοειδής πρόθεση. Πρόκειται (όπως υποδηλώνει το όνομά της) για μια πρόθεση που έχει το σχήμα σωλήνα.

Ωστόσο, εάν επηρεάζονται και τα πυελικά αγγεία, οι γιατροί πρέπει κατά κανόνα να τοποθετήσουν μια προθετική συσκευή τύπου Y.

Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του ανευρύσματος είναι η παραδοσιακή μέθοδος, η οποία εφαρμόζεται εδώ και πολύ καιρό. Η ενδοαγγειακή αποκατάσταση ενός ανευρύσματος της αορτής εφαρμόζεται από τα τέλη της προηγούμενης χιλιετίας.

Σε αντίθεση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, στην περίπτωση του στεντ αορτής οι γιατροί δεν χρειάζεται να ανοίξουν την κοιλιά με μεγάλη τομή. Αρκεί να αποκαλυφθούν οι βουβωνικές αρτηρίες και να προωθηθεί μέσω αυτών μια προθετική στεντ μέχρι την κοιλότητα του ανευρύσματος.

Επειδή προωθούν την πρόθεση από μέσα, μέσω του εσωτερικού χώρου του αγγείου, η διαδικασία αυτή ονομάζεται ενδοαγγειακή (endo = εσωτερικά και vascular = αγγειακή). Η σωστή θέση της πρόθεσης μπορεί να ελεγχθεί με ακτινογραφία.

Στην περίπτωση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, οι γιατροί προωθούν ένα στεντ αορτής (ενδοαγγειακή διαδικασία) μέχρι τη διόγκωση του τοιχώματος @ peterschreiber.media /AdobeStock

Η ενδοαγγειακή επέμβαση με στεντ αορτής είναι σαφώς λιγότερο επιβαρυντική για τον ασθενή σε σύγκριση με την «ανοιχτή» χειρουργική επέμβαση. 

Ωστόσο, μερικές φορές υπάρχουν σημαντικοί λόγοι για την «ανοιχτή» επέμβαση:

• Το στεντ της αορτής πρέπει να τοποθετηθεί από μέσα στο αγγείο. Για το σκοπό αυτό, ο γιατρός χρειάζεται υγιή τμήματα αγγείων μήκους αρκετών εκατοστών πάνω και κάτω από τη διόγκωση. Αυτό δεν συμβαίνει πάντα, γι’ αυτό απαιτούνται ειδικά προσθετικά κατασκευασμένα κατά παραγγελία. 
• Αυτές οι προθέσεις δεν πρέπει να αποκλείουν σημαντικούς κλάδους της αορτής (αρτηρίες που τροφοδοτούν το έντερο και τα νεφρά). Σε τέτοιες περιπτώσεις, απαιτούνται επιπλέον πλευρικοί κλάδοι στην πρόθεση.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι απαραίτητο να εκτεθεί η κοιλιακή αορτή με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να τοποθετηθεί η πρόθεση χειρουργικά (με το χέρι).
• Η πρόθεση μπορεί να μετατοπιστεί χρόνια μετά την επέμβαση. Είναι επίσης πιθανή η εμφάνιση διαρροής. Για τον λόγο αυτό, οι γιατροί πρέπει να ελέγχουν τακτικά τη θέση της πρόθεσης στο σώμα. Συχνά, ο έλεγχος πραγματοποιείται με αξονική τομογραφία. Η εξέταση αυτή συνεπάγεται πάντα έκθεση σε ακτινοβολία.
• Αρχικά, οι έλεγχοι πραγματοποιούνται κάθε 3-6 μήνες, και στη συνέχεια σε ετήσια βάση. Αυτό είναι σημαντικό, καθώς η πρόθεση μπορεί να μετατοπιστεί μετά από πολλά χρόνια. Το ανεύρυσμα δεν είναι πλέον στεγανό. Εάν στη συνέχεια συμβεί ρήξη, υπάρχει κίνδυνος θανάτου από αιμορραγία.

Κατά κανόνα, όσο μεγαλύτερη είναι η διόγκωση, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος ρήξης του αγγειακού τοιχώματος. 

Από διάμετρο > 5,5 cm και άνω, ο κίνδυνος ρήξης είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της χειρουργικής επέμβασης. Επομένως, από αυτή τη διάμετρο και άνω, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται.

Το αν η χειρουργική επέμβαση θα είναι ανοιχτή ή ενδοαγγειακή εξαρτάται από:

• Της θέσης και της έκτασης του ανευρύσματος
• Την κατάσταση και τις επιθυμίες του ασθενούς όσον αφορά τη θεραπεία
• Την εκτιμώμενη προσδόκιμη ζωή

Σε νεότερους ασθενείς, οι γιατροί συνιστούν συνήθως την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, καθώς μετά από αυτήν δεν απαιτούνται συνήθως περαιτέρω ακτινολογικοί έλεγχοι.

Μετά από ανοιχτή χειρουργική επέμβαση στην αορτή, η νοσηλεία διαρκεί συνήθως 1-2 εβδομάδες, καθώς το τραύμα στην κοιλιά απαιτεί τακτικό έλεγχο και φροντίδα.

Σε περίπτωση ανάγκης, εάν υπάρχει κίνδυνος φλεγμονής, μπορεί να απαιτηθεί η χορήγηση αντιβιοτικού μέσω έγχυσης. Επιπλέον, απαιτείται σταδιακή επαναφορά της διατροφής, προκειμένου να επανέλθει ομαλά η λειτουργία του εντέρου. Στους ηλικιωμένους ασθενείς, μετά τη νοσηλεία ακολουθεί περίοδος αποκατάστασης.

Στην περίπτωση του στεντ αορτής δεν απαιτείται ειδική σταδιακή επαναφορά της διατροφής. Επίσης, οι διαταραχές στην επούλωση του τραύματος είναι εξαιρετικά σπάνιες. Ως εκ τούτου, η έξοδος από το νοσοκομείο πραγματοποιείται συχνά ήδη μετά από 2-3 ημέρες. Η γρήγορη έξοδος από το νοσοκομείο αποτελεί ένα αποφασιστικό πλεονέκτημα.

Συνοψίζοντας, μπορεί να ειπωθεί ότι η ανοιχτή και η ενδοαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων της αορτής δεν αποτελούν ανταγωνιστικές, αλλά αλληλοσυμπληρούμενες θεραπευτικές μεθόδους.

Οι γιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν ιδιαίτερα υπόψη την επιθυμία του ασθενούς σχετικά με τη μέθοδο που θα εφαρμοστεί. Για τον σκοπό αυτό, ωστόσο, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται λεπτομερώς για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα, τους κινδύνους και τη μετεγχειρητική φροντίδα.

Η ενδοαγγειακή θεραπεία είναι συχνά λιγότερο επεμβατική, αλλά δεν είναι εφικτή σε όλους τους ασθενείς. Επιπλέον, μετά την επέμβαση απαιτούνται συνήθως τακτικές επανεξετάσεις με ακτινογραφίες.

Οι ανοιχτές επεμβάσεις είναι γνωστές εδώ και πολύ καιρό και είναι εφικτές σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Ωστόσο, είναι πιο επιβαρυντικές για τον οργανισμό και συνοδεύονται από μακρύτερη νοσηλεία.

Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση στην αορτή;
Η χειρουργική επέμβαση στην αορτή καθίσταται απαραίτητη όταν υπάρχει πάθηση όπως ανεύρυσμα, αορτική διατομή ή διαστολή του αορτικού τοιχώματος. Όταν το μέγεθος ή η διάμετρος του ανευρύσματος φτάνει περίπου τα 5,5 cm, ο κίνδυνος ρήξης αυξάνεται σημαντικά. Ανάλογα με τη θέση του ανευρύσματος – είτε στο ανερχόμενο τμήμα (Aorta ascendens), στον αορτικό τόξο είτε στην κατερχόμενη αορτή (Aorta descendens) – η ιατρική ομάδα αποφασίζει ποια χειρουργική τεχνική είναι η καταλληλότερη.

Τι συμβαίνει σε περίπτωση αορτικής διαχωριστικής ρήξης;
Σε περίπτωση αορτικής διαχωριστικής ρήξης, το εσωτερικό στρώμα του αορτικού τοιχώματος υποστεί ρήξη, με αποτέλεσμα το αίμα να εισχωρήσει μεταξύ των αγγειακών στρωμάτων. Αυτή η οξεία κατάσταση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, ιδίως όταν επηρεάζεται η αορτή και ο αορτικός τόξος ή τα αγγεία κοντά στην καρδιά. Οι ασθενείς με αορτική διαχωριστική ρήξη συχνά παρουσιάζουν ξαφνικούς, έντονους πόνους στο στήθος ή στην πλάτη. Απαιτείται άμεση θεραπεία σε εξειδικευμένη κλινική καρδιοχειρουργικής και αγγειοχειρουργικής, προκειμένου να προληφθούν επιπλοκές όπως η ρήξη της αορτής.

Πώς διεξάγεται μια χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση ανευρύσματος ή διαχωρισμού της αορτής;
Η χειρουργική επέμβαση στην αορτή πραγματοποιείται ανάλογα με την τοποθεσία και την έκταση της βλάβης. Στην ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, το παθολογικό τμήμα της αορτής αφαιρείται και αντικαθίσταται με αγγειακή πρόθεση. Εάν πρόκειται για το ανερχόμενο τμήμα ή τη ρίζα της αορτής, η αντικατάσταση της ανερχόμενης αορτής πραγματοποιείται συχνά με τη βοήθεια της καρδιοπνευμονικής μηχανής. Αντίθετα, στην ενδοαγγειακή τεχνική, η πρόθεση εισάγεται από μέσα μέσω καθετήρα, χωρίς να ανοίγεται πλήρως η αορτή.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης και ενδοαγγειακών τεχνικών;
Οι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται υπό άμεση οπτική παρακολούθηση και επιτρέπουν την ακριβή τοποθέτηση της αγγειακής πρόθεσης. Αντίθετα, οι ενδοαγγειακές τεχνικές χρησιμοποιούν καθετήρες για την τοποθέτηση μιας προθέσεως-στεντ από το εσωτερικό. Αυτή η μέθοδος είναι λιγότερο επιβαρυντική, αλλά δεν είναι εφικτή σε όλους τους ασθενείς. Το αν μια επέμβαση θα πραγματοποιηθεί με ανοιχτή ή ενδοαγγειακή τεχνική εξαρτάται από την έκταση της βλάβης, την κατάσταση του τοιχώματος της αορτής και την εμπειρία του καρδιολογικού κέντρου.

Ποιες επιπλοκές και κίνδυνοι ενέχονται σε μια χειρουργική επέμβαση της αορτής;
Πιθανές επιπλοκές είναι μεταχειρουργική αιμορραγία, λοιμώξεις, διαρροή της αορτικής βαλβίδας ή εκ νέου ρήξη του αγγειακού τοιχώματος. Μια ρήξη της αορτής μπορεί να είναι οξεία και απειλητική για τη ζωή. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μετά την επέμβαση εμφανίζεται βραχνάδα, καθώς το νεύρο των φωνητικών χορδών περνά κοντά στον αορτικό τόξο. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν δύσπνοια ή κυκλοφοριακά προβλήματα, ιδίως σε επεμβάσεις στην αριστερή κοιλία ή στη ρίζα της αορτής.

Πώς εντάσσεται η αορτική βαλβίδα στη χειρουργική επέμβαση;
Εάν υπάρχει διαρροή της αορτικής βαλβίδας ή διαστολή της αορτικής ρίζας, μπορεί να εμφυτευθεί ταυτόχρονα μια βαλβιδική πρόθεση στο πλαίσιο της αορτικής χειρουργικής επέμβασης. Αυτή η συνδυασμένη διαδικασία αποσκοπεί στη σταθεροποίηση του καρδιαγγειακού συστήματος και στη μόνιμη αποκατάσταση της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας.

Τι συμβαίνει μετά από μια επέμβαση στην αορτή;
Μετά την επέμβαση ακολουθεί εντατική παρακολούθηση στο καρδιολογικό κέντρο ή στην κλινική αγγειοχειρουργικής. Στη συνέχεια, η αιμάτωση της αορτής ελέγχεται τακτικά μέσω αξονικής τομογραφίας, προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές. Οι ασθενείς λαμβάνουν μετεγχειρητική φροντίδα και καθοδηγούνται για τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου – ιδίως της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων του αίματος και του καπνίσματος. Προτεραιότητα δίνεται στην προστασία του εγκεφάλου και στην αιμάτωση των οργάνων.

Ποια είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από χειρουργική επέμβαση στην αορτή;
Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι πολύ καλά, ειδικά όταν η επέμβαση πραγματοποιείται σε εξειδικευμένη κλινική καρδιοχειρουργικής, θωρακοχειρουργικής και αγγειοχειρουργικής. Τα σύγχρονα αγγειακά εμφυτεύματα παρουσιάζουν υψηλή αντοχή, ενώ η θνησιμότητα μετά από επιτυχημένη επέμβαση είναι χαμηλή. Ωστόσο, απαιτείται δια βίου παρακολούθηση, προκειμένου να ελέγχεται τακτικά η σταθερότητα του εμφυτεύματος και η λειτουργία της αορτής.