Εκχύλιση φλεβών: Σκληροθεραπεία για τη θεραπεία των κιρσών και των ευρυαγγειών

Τα προβλήματα των φλεβών είναι ένα ευρέως διαδεδομένο φαινόμενο. Σχεδόν μία στις δύο γυναίκες πάσχει από κιρσούς σε προχωρημένη ηλικία. Στον ιατρικό τομέα, οι κιρσοί ονομάζονται επίσης «βαρικίδες». Πρόκειται για διασταλμένες φλέβες, οι οποίες με την πάροδο του χρόνου μπορούν να εξαπλωθούν σχηματίζοντας ένα δίκτυο. Στο αρχικό στάδιο, οι κιρσοί είναι ευρέως γνωστοί ως ευρυαγγείες, οι οποίες εμφανίζονται κυρίως στο πίσω μέρος των γονάτων ή στα κάτω άκρα.

Ωστόσο, τα «αγγειώδη δικτυώματα» δεν είναι, για την ακρίβεια, κιρσοί. Πρόκειται μάλλον για μικρά φλεβικά κλαδιά, τα οποία είναι ορατά κάτω από το δέρμα ως μπλε ή μοβ δίκτυα. Μπορούν όμως να αποτελούν το πρώτο σημάδι διαστολής των επιφανειακών φλεβών των ποδιών (που ονομάζονται επίσης κύριες φλέβες). Οι κύριες φλέβες (μεγάλη και μικρή σαφηνική φλέβα) βρίσκονται λίγο πιο βαθιά στον ιστό από τα μικρότερα «αγγειώδη δίκτυα» και, ως εκ τούτου, γίνονται ορατές μόνο όταν η διαστολή έχει αυξηθεί σημαντικά.

Οι επιφανειακές φλέβες των ποδιών, που ονομάζονται επίσης κύριες φλέβες, βρίσκονται στην εσωτερική πλευρά του μηρού (μεγάλη σαφηνική φλέβα) καθώς και στην πίσω πλευρά της κνήμης (μικρή σαφηνική φλέβα), ακριβώς κάτω από το δέρμα ή στον υποδόριο λιπώδη ιστό. Λόγω της όρθιας στάσης του σώματος και της επίδρασης της βαρύτητας, αυτές οι φλέβες υφίστανται ιδιαίτερη καταπόνηση. Το αίμα μπορεί, κατά κάποιον τρόπο, να «σταθεί» εκεί, με αποτέλεσμα οι φλεβικές βαλβίδες που βρίσκονται μέσα στη φλέβα να παρουσιάσουν διαρροή. Κατά την κανονική κατάσταση, οι φλεβικές βαλβίδες, οι οποίες βρίσκονται σε απόσταση λίγων εκατοστών σε όλο το μήκος της σαφενικής φλέβας, εμποδίζουν το αίμα να επιστρέψει προς τα κάτω ακολουθώντας τη βαρύτητα. Επιτρέπουν, για να το πούμε έτσι, μόνο τη ροή του αίματος από κάτω προς τα πάνω, και όχι στην αντίστροφη κατεύθυνση. 

Δεδομένου ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρείται χαλάρωση του συνδετικού ιστού στις γυναίκες, αυτές πάσχουν σημαντικά συχνότερα από κιρσούς σε σύγκριση με τους άνδρες. Ωστόσο, και οι εργασίες που απαιτούν ορθοστασία ή καθιστική στάση επιβαρύνουν τις επιφανειακές φλέβες και αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κιρσών. 

Οι ασθενείς με κιρσούς πρέπει να κινούνται συχνά @ Solarisys /AdobeStock

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι ευρυαγγείες μπορεί εν μέρει να αποτελούν τα πρώτα σημάδια των κιρσών. Άλλα τυπικά συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται κυρίως το βράδυ, είναι:

• πρήξιμο στα πόδια και στους αστραγάλους
• κουρασμένα και βαριά πόδια
• πόνος (ειδικά μετά από παρατεταμένη ορθοστασία ή καθιστική στάση)

Άλλα, αν και σαφώς πιο σπάνια, συμπτώματα μπορεί να είναι ανοιχτές πληγές στην περιοχή του εσωτερικού αστραγάλου, οι οποίες δεν επουλώνονται ή επουλώνονται πολύ αργά. Αιτία αυτού είναι η μειωμένη απομάκρυνση του αίματος και, ειδικότερα, των προϊόντων αποδόμησης των ιστών, γεγονός που με τη σειρά του οδηγεί σε διεύρυνση της πληγής ή σε καθυστέρηση της επούλωσης.

Πρέπει οπωσδήποτε να αντιμετωπιστούν οι κιρσοί;

Οι κιρσοί που δεν προκαλούν προβλήματα δεν πρέπει απαραίτητα να αντιμετωπιστούν. Ωστόσο, οι κιρσοί δεν υποχωρούν ποτέ από μόνοι τους και, στη χειρότερη περίπτωση, μπορεί να επιδεινωθούν και τελικά να προκαλέσουν σοβαρά προβλήματα, όπως πληγές στο κάτω μέρος του ποδιού που δεν επουλώνονται (έλκος κνήμης). Γι’ αυτό συνιστάται σε κάθε ασθενή με κιρσούς να φοράει οπωσδήποτε καλσόν συμπίεσης. Η χρήση τους συνιστάται ιδιαίτερα σε καταστάσεις που απαιτούν σωματική καταπόνηση, όπως η παρατεταμένη ορθοστασία ή η παρατεταμένη καθιστική στάση.

Για τη θεραπεία των κιρσών και των ευρυαγγειών υπάρχουν διάφορες μορφές σκληροθεραπείας, οι οποίες εφαρμόζονται ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης των φλεβών. Η κλασική υγρή σκληροθεραπεία χρησιμοποιεί ένα υγρό σκληρυντικό, όπως το πολιδοκανόλη, το οποίο εγχέεται σε μικρότερες φλέβες ή ευρυαγγείες και προκαλεί εκεί μια ελεγχόμενη φλεγμονώδη αντίδραση, με αποτέλεσμα τα τοιχώματα των φλεβών να κολλήσουν μεταξύ τους. Για μεγαλύτερες ή βαθύτερα τοποθετημένες φλέβες ενδείκνυται η αφρώδης σκληροθεραπεία, κατά την οποία το σκληρυντικό μέσο αφρίζεται με αέρα πριν από την ένεση. Χάρη στην αφρώδη σύστασή του, το μέσο εκτοπίζει καλύτερα το αίμα, παραμένει προσκολλημένο στο τοίχωμα της φλέβας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και μπορεί να επιφέρει αποτελεσματικότερη συγκόλληση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί επίσης να είναι σκόπιμη η σκληροθεραπεία μεγαλύτερων τμημάτων φλεβών, ιδίως όταν οι μέθοδοι με λέιζερ ή ραδιοσυχνότητα δεν αποτελούν επιλογή. Όλες οι μέθοδοι πραγματοποιούνται σε εξωτερικούς ασθενείς και συγκαταλέγονται στις ήπιες θεραπείες για τις κιρσώδεις φλέβες και τα ευρυαγγείδια. Καθοριστική σημασία για τα βέλτιστα αποτελέσματα έχει η σωστή επιλογή της μεθόδου, καθώς και η συνεπής εφαρμογή συμπιεστικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής φροντίδας.

• Η συμπιεστική θεραπεία με επιδέσμους ή κάλτσες: Με αυτόν τον τρόπο οι φλέβες συμπιέζονται εξωτερικά, με αποτέλεσμα οι φλεβικές βαλβίδες να μπορούν να κλείνουν καλύτερα.
• Η λεγόμενη ενδοαυλική θεραπεία με ενέργεια λέιζερ ή ραδιοσυχνότητας: Σε αυτή τη μέθοδο, μέσω ειδικών καθετήρων που εισάγονται στη φλέβα από έξω, το φλεβικό τοίχωμα υποβάλλεται σε θερμική θεραπεία από μέσα, με αποτέλεσμα τα φλεβικά τοιχώματα να ερεθίζονται, να φλεγμονώνονται και τελικά να κλείνουν λόγω συγκόλλησης. 
• Η χειρουργική αφαίρεση των κιρσών (κροσσεκτομή και αποκόλληση): Η αρχή της χειρουργικής θεραπείας είναι η αποκοπή της επιφανειακής φλέβας στη βουβωνική χώρα ή στο πίσω μέρος του γόνατος (κροσσεκτομή) και η πλήρης απομάκρυνσή της (αποκόλληση).
• Η θεραπεία με σκληροποίηση: Και σε αυτή την περίπτωση προκαλείται φλεγμονή και συγκόλληση των φλεβικών τοιχωμάτων από μέσα. Σε αντίθεση όμως με τη θεραπεία με λέιζερ και ραδιοσυχνότητα, αυτό επιτυγχάνεται μέσω των λεγόμενων σκληρυντικών παραγόντων σε υγρή ή αφρώδη μορφή.

Το σκληρυντικό διαλύει τα κύτταρα του εσωτερικού τοιχώματος των αγγείων, ενώ μια φλεγμονώδης αντίδραση προκαλεί τη συγκόλληση των κιρσών @ Pepermpron /AdobeStock

Κατά τη σκληροθεραπεία, το λεγόμενο σκληρυντικό, συνήθως πολιδοκανόλη (Aethoxyskerol®, 0,25 – 3%), εγχέεται στις παθολογικές φλέβες και στη συνέχεια αυτές συμπιέζονται εξωτερικά. Με αυτόν τον τρόπο, στην ιδανική περίπτωση, η φλεγμονώδης αντίδραση στο πολιδοκανόλη οδηγεί σε νεκρωτική αλλοίωση των τοιχωμάτων των φλεβών. Στις ευρυαγγείες και στις μικρότερες φλέβες, αυτή η μέθοδος (η λεγόμενη υγρή σκλήρυνση) μπορεί συνήθως να εφαρμοστεί με μεγάλη επιτυχία.

Εκτός από τη συνήθη ένεση υγρού πολιδοκανόλης, στη φλεβολογία υπάρχει μια επιπλέον δυνατότητα για την επιτυχή απονεύρωση των φλεβών. Αυτή η θεραπεία ονομάζεται αφρώδης σκληροποίηση. Στην αφρώδη σκλήρυνση, το σκληρυντικό αναμιγνύεται με αέρα πριν εγχυθεί επίσης κάτω από το δέρμα. Αυτό συνιστάται ιδιαίτερα σε φλέβες με μεγαλύτερο διάμετρο, προκειμένου να εξασφαλιστεί η οικονομική χρήση του σκληρυντικού παράγοντα και, παράλληλα, να επιτευχθεί αποτελεσματική συγκόλληση του φλεβικού τοιχώματος.

Τελικά, η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου από τις παραπάνω εξαρτάται πάντα από την απόφαση του ασθενούς και του θεράποντος ιατρού. Η σκληροποίηση μπορεί να εφαρμοστεί με επιτυχία ιδίως σε μικρότερα αγγεία (ευρυαγγείες). Στην περίπτωση μεγαλύτερων αγγείων, υπάρχει σημαντικός κίνδυνος η φλέβα να μην κολλήσει πλήρως και, ως εκ τούτου, η θεραπεία να μην είναι επιτυχής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει να προτιμάται η αφαίρεση των κιρσών ή η θεραπεία με λέιζερ ή ραδιοσυχνότητα. 

Συνήθως, η θεραπεία πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Η δόση του σκληρυντικού εξαρτάται από το σωματικό βάρος του ασθενούς. Πρώτα απ’ όλα, το σημείο της ένεσης απολυμαίνεται προσεκτικά, προτού ο θεράπων ιατρός εγχύσει μια ελάχιστη ποσότητα αέρα κάτω από το δέρμα, προκειμένου να εκτοπίσει το αίμα. Στη συνέχεια, το υγρό φάρμακο εγχέεται στη φλέβα. Ωστόσο, ο γιατρός πρέπει να προσέχει να μην εγχύσει το φάρμακο στον περιβάλλοντα ιστό.

Η σκληροποίηση με αφρό λειτουργεί με παρόμοιο τρόπο. Ωστόσο, ο γιατρός αναμιγνύει το φάρμακο με αέρα πριν από τη θεραπεία, προτού εγχύσει το σκληρυντικό μέσο στη φλέβα. Το αίμα εκτοπίζεται επίσης χάρη στην αφρώδη σύσταση του φαρμάκου, έτσι ώστε το φάρμακο να μπορεί να αναπτύξει τη δράση του. Μετά τη σκληροποίηση, το σημείο της ένεσης καλύπτεται με ένα κομμάτι βαμβάκι. Στη συνέχεια, ο ασθενής πρέπει να φορέσει συμπιεστικές κάλτσες, οι οποίες ασκούν ομοιόμορφη πίεση στον ιστό.

Κατά τη σκληροθεραπεία, ο γιατρός θεραπεύει τον ασθενή με ένεση αφρού ή υγρού σκληρυντικού παράγοντα, όπως π.χ. πολιδοκανόλη @ rh2010 /AdobeStock

Αν και η σκληροθεραπεία συγκαταλέγεται στις τυπικές θεραπείες για παθολογικά αλλοιωμένα αγγεία, η θεραπεία συνοδεύεται από ορισμένους κινδύνους.

Μεταξύ των συχνότερων επιπλοκών συγκαταλέγονται:

• Φλεγμονές
• Λοιμώξεις
• Αιμορραγίες λόγω τραυματισμού των αγγείων
• Αποχρωματισμός του δέρματος
• ανεπανόρθωτες νευρικές βλάβες
• Διαταραχές στην επούλωση των πληγών
• Αλλεργικές αντιδράσεις λόγω σκληρυντικών παραγόντων
• Κατακράτηση υγρών
• Σχηματισμός θρόμβων αίματος

Ελαφρές οιδηματώσεις, ερυθρότητα ή αποχρωματισμοί του δέρματος (μελανιές) είναι απολύτως φυσιολογικά μετά από μια σκληροθεραπεία. Ωστόσο, οι ασθενείς θα πρέπει να επισκεφθούν γιατρό σε περίπτωση που παρουσιάσουν

• πυρετό
• πόνο
• έντονη ερυθρότητα και οίδημα
• αίσθημα μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στα πόδια και τα πέλματα
• μελανιά στα δάχτυλα των ποδιών

.

Για να αποφευχθεί ο κίνδυνος μόλυνσης, οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο, τη σάουνα και το σολάριουμ κατά τη διάρκεια της επούλωσης της πληγής. Επιτρέπεται το σύντομο ντους, υπό την προϋπόθεση ότι το σημείο της ένεσης καλύπτεται με ένα επίθεμα.

Η άσκηση είναι εξαιρετικά σημαντική μετά από μια σκληροθεραπεία, προκειμένου να προληφθούν οι ευρυαγγείες και οι κιρσοί. Οι ασθενείς πρέπει οπωσδήποτε να αποφεύγουν να στέκονται όρθιοι ή να κάθονται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα πόδια πρέπει να τοποθετούνται σε υπερυψωμένη θέση όσο το δυνατόν συχνότερα, ενώ παράλληλα οι περίπατοι, το Nordic Walking και το τζόκινγκ συμβάλλουν στην καλύτερη κυκλοφορία του αίματος.

Πώς λειτουργεί η θεραπεία σκληροποίησης για τις κιρσώδεις φλέβες και τα ευρυαγγείδια;
Η θεραπεία σκληροποίησης, γνωστή και ως σκληροθεραπεία, συνίσταται στην έγχυση του σκληρυντικού παράγοντα στην προσβεβλημένη φλέβα, όπου προκαλεί μια ελεγχόμενη φλεγμονώδη αντίδραση. Ως αποτέλεσμα, τα τοιχώματα της φλέβας συγκολλώνται και η φλέβα μετατρέπεται σταδιακά σε έναν ιστό συνδετικού ιστού. Η διαδικασία αυτή αφορά τόσο τις μικρότερες κιρσώδεις φλέβες και τα ευρυαγγείδια όσο και ορισμένες μεγαλύτερες ή βαθύτερα τοποθετημένες κιρσώδεις φλέβες, υπό την προϋπόθεση ότι οι αντίστοιχες μέθοδοι σκληροθεραπείας είναι κατάλληλες. Στόχος είναι η εκτροπή της ροής του αίματος από τις παθολογικά διασταλμένες φλέβες και η επίτευξη βέλτιστων αποτελεσμάτων μακροπρόθεσμα.

Τι συμβαίνει αμέσως μετά τη θεραπεία;
Αμέσως μετά τη θεραπεία, η φλέβα που υποβλήθηκε σε θεραπεία συμπιέζεται, ώστε να εκτοπιστεί το αίμα από τη φλέβα και το σκληρυντικό να δράσει με τον βέλτιστο τρόπο. Συχνά εμφανίζονται ελαφρές μελανιές, προσωρινή σκλήρυνση ή αίσθημα πίεσης στις φλέβες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία. Αυτές οι αλλαγές είναι συνηθισμένες και συνήθως υποχωρούν αυθόρμητα τις εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Στις ευρυαγγείες ή τις κιρσώδεις φλέβες μπορεί επίσης να εμφανιστούν μικρές καφετιές αποχρωματίσεις, οι οποίες σε σπάνιες περιπτώσεις παραμένουν για αρκετές εβδομάδες έως μήνες.

Πόσες συνεδρίες απαιτούνται για καλά αποτελέσματα;
Ανάλογα με τη σοβαρότητα των κιρσών ή των ευρυαγγειών, ενδέχεται να απαιτηθούν περισσότερες συνεδρίες. Οι μικρότερες φλέβες συχνά ανταποκρίνονται καλά ήδη μετά από μία συνεδρία, ενώ οι μεγαλύτερες φλέβες ή οι βαθύτερες κιρσώδεις φλέβες χρειάζονται πολλαπλές θεραπείες για να επιτευχθεί πλήρης σφράγιση. Η επιλογή της μεθόδου – υγρό μέσο εμφράξης ή αφρός, ο οποίος παρασκευάζεται και μετατρέπεται σε αφρό εκ των προτέρων – επηρεάζει επίσης τον αριθμό των συνεδριών.

Ποιοι κίνδυνοι ή παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν;
Οι μέθοδοι αυτές θεωρούνται ήπιες και συνήθως δεν προκαλούν σχεδόν καθόλου παρενέργειες. Ωστόσο, σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκύψουν επιπλοκές όπως αλλεργικές αντιδράσεις στο σκληρυντικό, έντονες φλεγμονές, επιφανειακή θρόμβωση ή έντονο οίδημα. Στόχος της θεραπείας είναι η ελαχιστοποίηση του κινδύνου παρενεργειών και των επιπλοκών. Για τον σκοπό αυτό, καθοριστικής σημασίας είναι η σωστή τεχνική, οι ακριβώς προσαρμοσμένες συγκεντρώσεις του σκληρυντικού παράγοντα και η κατάλληλη συμπιεστική θεραπεία.

Τι πρέπει να προσέχετε κατά τη μετεγχειρητική φροντίδα;
Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι καθοριστική για την θετική εξέλιξη της επούλωσης. Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την άμεση έκθεση στον ήλιο στις περιοχές που υποβλήθηκαν σε θεραπεία κατά τις πρώτες ημέρες, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές της χρώσης. Επίσης, θα πρέπει αρχικά να αποφεύγονται η σάουνα και το σολάριουμ. Η σωματική άσκηση, οι τακτικοί περίπατοι και η ανύψωση των ποδιών βοηθούν στην αποστράγγιση του αίματος από τις φλέβες και προάγουν την επούλωση. Οι συμπιεστικές κάλτσες σταθεροποιούν επιπλέον τις φλέβες που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία. Σε περίπτωση μεγαλύτερων κιρσών ή κιρσών που βρίσκονται σε βαθύτερο επίπεδο, μπορεί να είναι σκόπιμη η συνεπής εφαρμογή συμπίεσης για εβδομάδες έως και μήνες.

Πότε ενδείκνυται η σκληροθεραπεία των κιρσών;
Η σκληροθεραπεία των κιρσών εφαρμόζεται όταν η φλέβα παρουσιάζει λειτουργική δυσλειτουργία ή είναι αισθητικά εμφανής και δεν είναι απολύτως απαραίτητες άλλες θεραπείες. Σε μικρότερες κιρσώδεις φλέβες και ευρυαγγείες ή κιρσώδεις φλέβες σε αρχικό στάδιο, η σκληροθεραπεία είναι συχνά πολύ αποτελεσματική. Σε άλλες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα σε μεγαλύτερες κιρσώδεις φλέβες, η σκληροθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη μόνο σε περιορισμένο βαθμό, οπότε συνιστώνται εναλλακτικές μέθοδοι όπως το λέιζερ ή η ραδιοσυχνότητα. Η σκληροθεραπεία είναι μια μέθοδος θεραπείας των κιρσών, η οποία είναι ιδιαίτερα κατάλληλη όταν οι προσβεβλημένες φλέβες δεν είναι υπερβολικά διασταλμένες.