Έλκος κνήμης – Βρείτε ειδικό και πληροφορίες

Το έλκος του κνημίου (Ulcus cruris) είναι ο ιατρικός όρος για ένα έλκος στο κάτω μέρος του ποδιού. Ο όρος «έλκος» (Ulcus) αναφέρεται σε μια πληγή που υφίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα (= χρόνια), δεν επουλώνεται και γίνεται όλο και μεγαλύτερη και βαθύτερη. Ο όρος «κνήμιο» (Cruris) είναι ο ιατρικός όρος για το κάτω μέρος του ποδιού.

Έλκος του κάτω άκρου σε πολύ προχωρημένο στάδιο © Πηγή: Wikimedia

Η συχνότητα εμφάνισης του έλκους του κάτω άκρου στη Γερμανία ανέρχεται σε περίπου 0,5 - 1 τοις εκατό. Με άλλα λόγια, 50-100 στους 1.000 ανθρώπους στη Γερμανία πάσχουν από έλκος του κάτω άκρου, ενώ συνολικά περίπου 80.000 άνθρωποι επηρεάζονται σε ολόκληρη τη Γερμανία.

Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία και αυξάνεται σε περίπου 2,5 τοις εκατό από την ηλικία των 70 ετών και άνω. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες. Ενώ αυτό το πρόβλημα στα πόδια σπάνια εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 40 ετών, το ποσοστό των προσβεβλημένων αυξάνεται κυρίως από την ηλικία των 80 ετών και μετά.

Οι αιτίες της μη επούλωσης της πληγής είναι ποικίλες. Συχνά, η πάθηση οφείλεται σε παθολογικές αλλοιώσεις των αρτηριών και/ή των φλεβών. Ωστόσο, αιτίες του έλκους μπορεί να είναι και φλεγμονές των μεγάλων και μικρών αγγείων ή βακτηριακή αποικία.

Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα στην περιοχή του κάτω μέρους του ποδιού, πάνω από τον αστράγαλο. Τα μεγάλα έλκη που βρίσκονται στην εσωτερική πλευρά έχουν συνήθως φλεβική αιτία, κυρίως σε περίπτωση κιρσών ή μετά από θρόμβωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το έλκος του ποδιού αποτελεί συνέπεια χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας (CVI) και ονομάζεται φλεβικό έλκος του ποδιού.

Όταν οι πληγές βρίσκονται στην εξωτερική πλευρά του κάτω μέρους του ποδιού, αιτία είναι συνήθως οι αρτηρίες. Εδώ πρέπει να αναφερθεί ειδικότερα η αρτηριακή περιφερική νόσος (AVK). Λόγω της αρτηριοσκλήρωσης (αθηροσκλήρωση) προκαλούνται στενώσεις ή απόφραξεις, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της αιμάτωσης των ιστών και τη μείωση της παροχής οξυγόνου. Σε αυτή την περίπτωση μιλάμε για έλκος της κνήμης.

Η βλάβη στον ιστό εκδηλώνεται συνήθως ως επώδυνη πληγή, η οποία παρουσιάζει ελάχιστη τάση επούλωσης.

Ως πρώτο ορατό σημάδι ενός φλεβικού έλκους των ποδιών διακρίνεται μια αυξημένη χρώση (καφέ χρώμα του δέρματος). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι, λόγω της αυξημένης πίεσης στις φλέβες, τα αιμοσφαίρια πιέζονται μέσω των αγγειακών τοιχωμάτων στον παρακείμενο ιστό. Εκεί αποσυντίθενται και γίνονται ορατά ως καφέ χρώση.

Παράλληλα, μπορεί να εμφανιστεί κιτρίνισμα του δέρματος καθώς και η λεγόμενη «atrophie blanche» (λευκωπές, λεπτές περιοχές του δέρματος). Επιπλέον, στον εσωτερικό αστράγαλο διακρίνονται τα χαρακτηριστικά της φλεβικής ανεπάρκειας αγγειακά σχέδια που μοιάζουν με ιστό αράχνης (Corona phlebectatica).

Ο καφέ χρωματισμός του δέρματος είναι ένα από τα πρώτα σημάδια του φλεβικού έλκους του κνημίου © Andrew | AdobeStock

Λόγω της διαταραχής της φλεβικής αποστράγγισης, τα προϊόντα αποικοδόμησης του μεταβολισμού δεν μπορούν πλέον να απομακρυνθούν. Ως αποτέλεσμα, τα κύτταρα του δέρματος νεκρώνονται και δημιουργούνται ρωγμές και μικρές πληγές. 

Στον ιστό που έχει υποστεί σοβαρή βλάβη σχηματίζονται πλέον έλκη που επουλώνονται δύσκολα και είναι συχνά επώδυνα. Τα έλκη αρχικά καλύπτουν μικρή έκταση, αλλά χωρίς θεραπεία εξελίσσονται γρήγορα σε εκτεταμένα έλκη που επηρεάζουν ολόκληρο το κάτω μέρος του ποδιού.

Ένα αρτηριακό έλκος της κνήμης (Ulcus cruris arteriosum) ξεκινά με απόφραξη ενός αγγείου. Αυτό οδηγεί σε ισχαιμία (ανεπαρκή αιμάτωση) του ιστού καθώς και σε νέκρωση του ιστού με ελκώσεις.

Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ο πόνος κατά την κίνηση (διαλείπουσα χωλότητα) εμφανίζεται όλο και νωρίτερα. Αργότερα γίνεται αισθητός ακόμη και σε κατάσταση ηρεμίας και όταν τα πόδια βρίσκονται σε υπερυψωμένη θέση. Τα πόδια και τα κάτω άκρα είναι κρύα, με μπλε και ωχρό χρώμα.

Ένα αρτηριακό έλκος του ποδιού εκδηλώνεται κυρίως στα άκρα των ποδιών, στα δάχτυλα και στις φτέρνες. Τα αρτηριακά έλκη είναι επίσης μικρά και έχουν στρογγυλό περίγραμμα με χλωμό πυρήνα, ο οποίος συχνά καλύπτεται από ινώδες.

Γενικά, όλες οι μορφές του έλκους της κνήμης προηγούνται από μειωμένη αιμάτωση του προσβεβλημένου ιστού της κνήμης. Ανάλογα με την υποκείμενη αιτία αυτής της ανεπαρκούς αιμάτωσης, διακρίνονται διάφορες μορφές της νόσου.

Αιτία της μειωμένης αιμάτωσης είναι συνήθως η φλεβική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Η φλεβική ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται

• μια χρόνια φλεβική ανεπάρκεια,
• κυρσώδη φλέβες (κυρσοειδείς φλέβες· έλκος ποδιού λόγω κιρσών),
• ένα μεταθρομβωτικό σύνδρομο (μεταθρομβωτικό έλκος της κνήμης),
• αλλά και από την εγκυμοσύνη

.

Η φλεβική ανεπάρκεια οδηγεί σε στάση του αίματος στις φλέβες των ποδιών. Οι φλέβες διαστέλλονται λόγω της αύξησης του όγκου του αίματος και αναπτύσσουν κιρσούς. Προκύπτουν φλεγμονώδεις διεργασίες και, ενδεχομένως, σχηματισμός θρόμβων. Η στάση του αίματος προκαλεί επίσης φλεβική υπέρταση (υψηλή αρτηριακή πίεση), η οποία καταστρέφει σταδιακά τα τριχοειδή αγγεία. Τα τριχοειδή αγγεία είναι τα μικρότερα αιμοφόρα αγγεία, στα οποία λαμβάνει χώρα η ανταλλαγή θρεπτικών ουσιών και αερίων.

Στην περιοχή του αστραγάλου σχηματίζονται οιδήματα, δηλαδή πρήξιμο των ιστών λόγω συσσώρευσης υγρών. Τα οιδήματα εξελίσσονται στη συνέχεια σε δερματολιποσκλήρυνση. Η δερματολιποσκλήρυνση είναι μια αισθητή σκλήρυνση του δέρματος και του υποδόριου ιστού. Αυτές οι αλλαγές προκαλούν μειωμένη παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών στον προσβεβλημένο ιστό.

Επιπλέον, ένα έλκος στο κάτω μέρος του ποδιού οφείλεται, σε περίπου 10 τοις εκατό των περιπτώσεων, σε αρτηριοσκλήρωση των κάτω άκρων. Στην αρτηριοσκλήρωση, οι αρτηρίες στενεύουν, κάτι που μπορεί τελικά να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη του αγγείου (περιφερική αρτηριακή νόσος, pAVK).

Ελκωμένο δερματικό στρώμα © ilusmedical | AdobeStock

Συχνά παρατηρείται μια μικτή μορφή με φλεβική και αρτηριακή αιτία – ένα Ulcus cruris mixtum. Αυτό οφείλεται στη συνύπαρξη pAVK και CVI.

Σε περίπου 10 τοις εκατό των περιπτώσεων, το έλκος της κνήμης

• οφείλεται σε ατύχημα (τραυματικό έλκος της κνήμης) ή
• οφείλεται σε νεοπλασματική νόσο (νεοπλασματικό έλκος του κνημίου),
• μια λοίμωξη (Ulcus cruris infectiosum) ή
• μια συστηματική νόσο όπως το ρευματισμό (Ulcus cruris rheumaticum)

.

Στην περίπτωση ενός κλασικού έλκους της κνήμης, η εξέταση πραγματοποιείται στο πλαίσιο μιας οπτικής διάγνωσης, δηλαδή με απλή οπτική εξέταση από τον γιατρό. Σημαντικές για τη διάγνωση είναι, μεταξύ άλλων, και οι αλλαγές στην περιοχή γύρω από το έλκος.

Φυσικά, πρέπει να αποκλειστούν και άλλοι παράγοντες κινδύνου που μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνισή του.

Συνήθως, η διαδικασία επούλωσης του έλκους της κνήμης τεκμηριώνεται φωτογραφικά. Εάν η πορεία της επούλωσης παρουσιάζει ιδιαιτερότητες, περιστασιακά πραγματοποιούνται και βιοψίες ιστού, οι οποίες στη συνέχεια υποβάλλονται σε βακτηριολογικές εξετάσεις.

Η τοπική θεραπεία ξεκινά με τον καθαρισμό της πληγής. Κατ’ αρχάς, αφαιρείται ο νεκρωτικός ιστός υπό τοπική αναισθησία. Κατά τη διαδικασία αυτή, επιδιώκεται να αποφευχθεί η υπερβολική αραίωση της περιτονίας του κάτω άκρου (απολέπιση).

Οι εκτεταμένες νέκρωσεις αφαιρούνται χειρουργικά ριζικά. Σε περίπτωση λεπτών νεκρωτικών επιχρισμάτων, η αφαίρεση πραγματοποιείται στο πλαίσιο ενζυματικού ή φυσικού απονεκρωτικού καθαρισμού.

Για την περιποίηση της πληγής χρησιμοποιούνται ειδικά επιθέματα, όπως

• υδροκολλοειδή,
• υδρογέλη,
• αλγινικά,
• αφρός πολυουρεθάνης.

Αυτά εξασφαλίζουν ένα υγρό περιβάλλον στο τραύμα και προάγουν την επούλωση.

Σε περίπτωση φλεβικής αιτίας (και αποκλείοντας την αρτηριακή), η συμπιεστική θεραπεία αποτελεί το σημαντικότερο συστατικό της θεραπείας του ελκού της κνήμης. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται συμπιεστικές κάλτσες και συμπιεστικοί επίδεσμοι. Ελαχιστοποιούν το πρόβλημα της φλεβικής στάσης και βελτιώνουν τη διαταραγμένη παλινδρόμηση.

Επιπλέον, συνιστάται η τακτική άσκηση, προκειμένου να υποστηριχθούν οι φλεβικές βαλβίδες και να μειωθεί η παλινδρόμηση του αίματος μέσω της μυϊκής αντλίας των γάμπων. Οι φλέβες στις οποίες η φλεβική στάση είναι ιδιαίτερα έντονη μπορούν να αφαιρεθούν με τη μέθοδο του «stripping», να κλείσουν με λέιζερ ή να υποβληθούν σε φαρμακευτική εμποδιστική θεραπεία.

Σε περίπτωση αρτηριακής αιτίας, η κυκλοφορία του αίματος μπορεί να βελτιωθεί με 

• φάρμακα για την αραίωση του αίματος ή 
• διάλυση θρόμβων (λύση) ή
• μια αγγειοχειρουργική επέμβαση (εγχείρηση παράκαμψης, διαστολή με μπαλόνι)

.

Ένα έλκος της κνήμης δεν αποτελεί υπόθεση αποκλειστικά του δερματολόγου. Ανάλογα με την υποκείμενη αιτία, η βασική πάθηση πρέπει επιπλέον να εξεταστεί από

• από φλεβολόγο (ειδικό αγγειοχειρουργό),
• διαβητολόγου (σακχαρώδης διαβήτης), 
• ονκολόγου (νεοπλασματική νόσος) ή
• παθολόγου (υπέρταση)

.

Με συνεπή και έγκαιρη θεραπεία, ένα έλκος κνήμης συνήθως επουλώνεται πλήρως μέσα σε λίγους μήνες. Γενικά, οι πιθανότητες ίασης είναι καλύτερες για το φλεβικό έλκος κνήμης σε σύγκριση με το αρτηριακό έλκος κνήμης.

Ωστόσο, το ποσοστό υποτροπής (επανεμφάνισης) στα φλεβικά έλκη της κάτω άκρης είναι σημαντικά υψηλότερο. Υποτροπή σημαίνει ότι η νόσος αναπτύσσεται εκ νέου μετά την επούλωση. Σε αυτή την περίπτωση, για τη μείωση του κινδύνου υποτροπής, συνιστάται

• να φοράτε κατάλληλες συμπιεστικές κάλτσες,
• να κρατάτε τα πόδια ψηλά και να μην τα σταυρώνετε, καθώς και
• να αλλάζετε τη στάση του σώματος κατά τη διάρκεια της εργασίας, σηκώνοντας και καθίζοντας εναλλάξ.

Οι παράγοντες κινδύνου για το έλκος του κνημίου είναι

• το κάπνισμα
• Το υπερβολικό βάρος
• ανθυγιεινή διατροφή
• Έλλειψη σωματικής άσκησης
• Γενετική προδιάθεση
• Σακχαρώδης διαβήτης
• υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) καθώς και
• αυξημένα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα

Ως προληπτικό μέτρο συνιστάται επομένως:

• αποφυγή της κατανάλωσης νικοτίνης
• Σωματική άσκηση και τακτική άθληση
• Απώλεια βάρους
• υγιεινή και ποικίλη διατροφή
• Τακτικός έλεγχος των ποδιών και των κάτω άκρων
• Μαλακά και κατάλληλα υποδήματα
• Αποφυγή τραυματισμών