Ας εξετάσουμε πρώτα την ανατομία της καρδιάς. Η αορτική βαλβίδα αποτελεί τη μετάβαση από την αριστερή κοιλία προς την αορτή (Εικ. 1).
Το αίμα που έχει εμπλουτιστεί με οξυγόνο στους πνεύμονες αντλείται από την αριστερή κοιλία με υψηλή πίεση και διοχετεύεται στο σώμα. Όταν η αορτική βαλβίδα είναι υγιής, το αίμα ρέει ομαλά μέσω αυτής.
Μετά από κάθε εκτόξευση (συστολή), η οποία γίνεται αισθητή ως παλμικό κύμα, η αορτική βαλβίδα κλείνει ξανά (διαστολή).
Η αορτική βαλβίδα αποτελείται από τρεις λεπτές θήκες σε σχήμα πανιού (Εικ. 2). Η επιφάνεια ανοίγματος μιας υγιούς αορτικής βαλβίδας είναι 3–4 cm². Σε έναν ενήλικα, σε κατάσταση ηρεμίας – ανάλογα με το ύψος και το βάρος του – ρέουν περίπου 4-5 L/λεπτό μέσω της αορτικής βαλβίδας.
Εικ. 1: Σχηματική απεικόνιση της ανθρώπινης καρδιάς και των καρδιακών βαλβίδων © bilderzwerg | AdobeStock
Όταν οι θύλακες της αορτικής βαλβίδας δεν ανοίγουν πλέον πλήρως, μιλάμε για στένωση της αορτικής βαλβίδας. Πρόκειται για συνέπεια της σκλήρυνσης και της ασβεστοποίησης των θυλάκων (Εικ. 3). Η αριστερή κοιλία πρέπει να ασκεί ολοένα και μεγαλύτερη πίεση για να αντλήσει την ίδια ποσότητα αίματος μέσω της στένωσης.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας θεωρείται σοβαρή όταν η εναπομένουσα επιφάνεια ανοίγματος είναι μικρότερη από 1 cm². Όσο μικρότερη είναι η εναπομένουσα επιφάνεια ανοίγματος, τόσο υψηλότερη είναι η ταχύτητα της ροής του αίματος και η διαφορά πίεσης πριν και μετά την αορτική βαλβίδα (μέση κλίση πίεσης).
Η καρδιά αντιδρά αρχικά στην πιεστική επιβάρυνση με ενίσχυση του καρδιακού μυός (υπερτροφία). Εάν η στένωση της αορτικής βαλβίδας υφίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα, εκτός από την υπερτροφία μπορεί να προκύψει και διεύρυνση της αριστερής κοιλίας (διαστολή).
Εικ. 2: Αορτική βαλβίδα με τις 3 λεπτές θήκες, σε ανοιχτή κατάσταση (φωτογραφία του Prof. Dr. med. Alexander Albert κατά τη διάρκεια ανακατασκευής αορτικής βαλβίδας με τη μέθοδο DAVID)
Εικ. 3: Στενωτική αορτική βαλβίδα με 3 θύλακες, οι οποίοι έχουν σκληρύνει λόγω αποθέσεων ασβεστίου και πάχυνσης και δεν ανοίγουν πλέον σωστά.
Διάφορες αιτίες μπορούν να ευθύνονται για τη στένωση της αορτικής βαλβίδας. Κατ’ αρχάς, γίνεται διάκριση μεταξύ συγγενών και επίκτητων στενώσεων της αορτικής βαλβίδας. Μόνο το 10% όλων των στενώσεων της αορτικής βαλβίδας υπάρχουν ήδη από τη γέννηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η καρδιακή νόσος αναπτύσσεται μόνο κατά τη διάρκεια της ζωής.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικιωμένους άνω των 60 ετών. Διάφοροι παράγοντες ευνοούν τις διαδικασίες φθοράς που σχετίζονται με την ηλικία. Αυτές οδηγούν σε μεταπλασία του συνδετικού ιστού και ασβεστοποίηση των βαλβιδικών θυλάκων. Παράγοντες που ευνοούν την ταχύτερη εξέλιξη αυτής της διαδικασίας, η οποία δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, είναι:
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας εξελίσσεται σταδιακά και συνήθως δεν παρουσιάζει συμπτώματα στην αρχική φάση. Για τον λόγο αυτό, δεν είναι ασυνήθιστο η στένωση της αορτικής βαλβίδας να παραμένει απαρατήρητη για χρόνια και να διαπιστώνεται μόνο κατά τη διάρκεια προληπτικών εξετάσεων.
Στο αρχικό στάδιο, τα συμπτώματα εμφανίζονται μόνο κατά τη σωματική άσκηση. Κατά τη διάρκεια έντονης σωματικής προσπάθειας, η καρδιά δεν είναι πλέον σε θέση να αντλήσει επαρκή ποσότητα αίματος μέσω της στένωσης. Όταν η ροή αίματος προς τον εγκέφαλο είναι ανεπαρκής, αυτό εκδηλώνεται με ζάλη και αίσθημα ζάλης. Αυτό μπορεί ακόμη και να οδηγήσει σε βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης (συγκοπή).
Η αυξανόμενη πάχυνση του καρδιακού μυός οδηγεί σε μυϊκή και συνδετική αναδιαμόρφωση της καρδιάς (αρνητική αναδιαμόρφωση). Από ένα ορισμένο πάχος του μυός και πάνω, αυτός δεν μπορεί πλέον να τροφοδοτηθεί επαρκώς με οξυγόνο. Αυτό οδηγεί, όπως και στην περίπτωση της στεφανιαίας νόσου, σε
- αίσθημα πίεσης στο στήθος,
- σφίξιμο ή
- έντονο πόνο (στηθάγχη).
Επιπλέον, η καρδιά γίνεται πιο άκαμπτη και λιγότερο ελαστική (μειωμένη συμμόρφωση).
Ως εκ τούτου, ο κόλπος πρέπει να ασκεί ολοένα και μεγαλύτερη πίεση για να διατείνει και να γεμίσει την αριστερή κοιλία. Αυτό οδηγεί σε παθολογική διεύρυνση (διαστολή) καθώς και σε μυϊκή και ιστική αναδιαμόρφωση του κόλπου.
Αυτό προκαλεί καρδιακές αρρυθμίες – ιδίως κολπική μαρμαρυγή. Η αναδιαμόρφωση ολόκληρης της καρδιάς αυξάνει επίσης τον κίνδυνο κοιλιακών (κακοήθων) αρρυθμιών. Αυτές με τη σειρά τους μπορούν να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης.
Σε μεταγενέστερο στάδιο, ολόκληρη η καρδιά διογκώνεται και η καρδιακή παροχή μειώνεται. Τότε, το αίμα συσσωρεύεται και στους πνεύμονες, γεγονός που οδηγεί σε δύσπνοια, έως και πνευμονικό οίδημα. Η δύσπνοια ως σύμπτωμα καρδιακής ανεπάρκειας, εάν δεν αντιμετωπιστεί, συνοδεύεται από πολύ κακή πρόγνωση.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας προκαλεί ένα χαρακτηριστικό καρδιακό φύσημα. Οι γιατροί μπορούν να ακούσουν το φύσημα ήδη κατά τη διάρκεια μιας ρουτίνας εξέτασης με το στηθοσκόπιο και να θέσουν μια υποθετική διάγνωση.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υπερηχοκαρδιογραφία.
Ο βαθμός σοβαρότητας της στένωσης της αορτικής βαλβίδας ταξινομείται ως εξής:
| Στένωση της αορτικής βαλβίδας |
Ελαφρά στένωση |
Μέτρια στένωση |
Σοβαρή στένωση |
| Μέγιστη ταχύτητα ροής, m/sec |
<2,5 |
2,5-3 |
3-4 |
>4 |
| Μέση κλίση πίεσης, mmHG |
Χωρίς κλίση |
<20 |
20-40 |
>40 |
| Επιφάνεια ανοίγματος της αορτικής βαλβίδας |
3-4 cm² |
>1,5 |
1-1,5 |
<1 |
Για την πρόγνωση έχει επίσης σημασία η καρδιακή λειτουργία (κλάσμα εξώθησης της αριστερής καρδιάς - κλάσμα εξώθησης (EF)):
- Φυσιολογική ≥ 55%
- Μέτρια περιορισμένη 30-55%,
- Σοβαρή περιορισμένη < 30%
Η τυπική θεραπεία για τη στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η χειρουργική επέμβαση.
Οι ανεπάρκειες των καρδιακών βαλβίδων (διαρροές) μπορούν συχνά να αποκατασταθούν. Στις στενώσεις, τα πτερύγια ή οι θύλακες συνήθως καταστρέφονται λόγω φλεγμονής και εκφύλισης. Δεν ανοίγουν πλέον επαρκώς.
Συνεπώς, σε περίπτωση (επίκτητης) στένωσης της αορτικής βαλβίδας, απαιτείται πάντα αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας.
Χρόνος αντικατάστασης της καρδιακής βαλβίδας
Η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας είναι απαραίτητη σε περίπτωση σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας με επιπλέον τυπικά συμπτώματα. Αυτά μπορεί να είναι και συμπτώματα που εμφανίζονται μόνο κατά την άσκηση.
Μερικές φορές ο ασθενής παρουσιάζει λίγα ή καθόλου συμπτώματα, αλλά η καρδιά εμφανίζει ήδη σαφείς βλάβες ως συνέπεια της στένωσης της αορτικής βαλβίδας (EF <50%). Και σε αυτή την περίπτωση απαιτείται χειρουργική επέμβαση.
Μερικές φορές, η σοβαρότητα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια. Αυτό συμβαίνει, για παράδειγμα, όταν η καρδιακή λειτουργία είναι σημαντικά περιορισμένη. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτούνται ειδικές εξετάσεις από καρδιολόγο για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της στένωσης της αορτικής βαλβίδας.
Πιθανές μέθοδοι: Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση ή TAVI;
Κλασικά, η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιείται με χειρουργική επέμβαση σε ανοιχτή καρδιά.
Η πρόσβαση στην καρδιά γίνεται μέσω μιας διαμήκους τομής στο στέρνο [Εικ. 6, στερνοτομή]. Ο ασθενής συνδέεται σε μηχανή καρδιοπνευμονικής υποστήριξης. Αυτή αναλαμβάνει τις λειτουργίες της καρδιάς και των πνευμόνων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Με αυτόν τον τρόπο, η καρδιά «απενεργοποιείται» και ο χειρουργός μπορεί να εργαστεί με ασφάλεια.
Στη συνέχεια, ο χειρουργός αφαιρεί τα παλιά, παθολογικά τμήματα της αορτικής βαλβίδας και στη συνέχεια τοποθετεί μια πρόθεση.
Το πλεονέκτημα της χειρουργικής επέμβασης σε ανοιχτή καρδιά είναι ότι ο χειρουργός έχει άμεση και καθαρή οπτική επαφή με την αορτική βαλβίδα.
Η ίδια επέμβαση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί με ελάχιστα επεμβατική τεχνική σε εξειδικευμένα κέντρα. Με τον όρο αυτό εννοείται είτε η μερική τομή του στέρνου [Εικ. 7, μερική στερνοτομία], είτε η πλευρική πρόσβαση μέσω διαστολής των πλευρών.
Σήμερα, η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιείται όλο και περισσότερο με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, ωστόσο χωρίς τη χρήση καρδιοπνευμονικής μηχανής. Μεγάλη σημασία έχει εδώ η λεγόμενη καθετηριακή μέθοδος (TAVI). Δεν πρόκειται για χειρουργική επέμβαση με την κλασική έννοια.
Κατά τη διαδικασία αυτή, η νέα καρδιακή βαλβίδα εμφυτεύεται μέσω της βουβωνικής χώρας [Εικ. 9, διαμηριαία TAVI] ή μεταξύ των πλευρών μέσω της κορυφής της καρδιάς [Εικ. 10, διακορυφαία TAVI].
Η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με τη μέθοδο της διαμηριαίας TAVI μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενή που είναι ξύπνιος.
Πότε ενδείκνυται η TAVI και πότε όχι;
Η TAVI ενδείκνυται επί του παρόντος για
- ηλικιωμένους ασθενείς (> 75 ετών) και/ή
- ασθενείς με πολλαπλές συνοδές παθήσεις και/ή
- ασθενείς με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο
.
Για τους νεότερους ασθενείς, η εμπειρία που υπάρχει είναι ακόμη ανεπαρκής. Επιπλέον, ο γιατρός θα λάβει υπόψη διάφορες τεχνικές πτυχές που συνηγορούν υπέρ ή κατά της TAVI.
Υπέρ της TAVI:
- Προηγούμενες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις
- ασβεστοποιημένα αγγεία
Ενάντια στην TAVI: ορισμένα ανατομικά χαρακτηριστικά
- της αορτικής βαλβίδας,
- της αορτικής ρίζας και
- των στεφανιαίων αγγείων.
Οι προθέσεις TAVI είναι βιολογικές. Για τον λόγο αυτό, σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 έως 60 ετών θα τοποθετηθεί μηχανική πρόθεση ή θα πραγματοποιηθεί η επέμβαση Ross.
Βιολογικές ή μηχανικές προθέσεις;
Σε διαδικασίες εκτός TAVI, ο ασθενής μπορεί να επιλέξει μεταξύ βιολογικών και μηχανικών προθέσεων (βλ. Εικ. 4 και 5). Οι προθέσεις TAVI είναι πάντα βιολογικές. Οι βιολογικές προθέσεις κατασκευάζονται από καρδιακές βαλβίδες ή καρδιακούς σάκους χοίρου ή βοοειδών. Το υλικό τροποποιείται έτσι ώστε να γίνεται αποδεκτό από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού και να ενσωματώνεται πολύ καλά.
Το μειονέκτημα αυτών των προθέσεων είναι ότι φθείρονται πολύ γρήγορα, ειδικά σε νεότερους ασθενείς. Είναι ιδανικές για ασθενείς άνω των 70 ετών, στους οποίους αναμένεται να διαρκέσουν πάνω από 20 χρόνια.
Ωστόσο, σήμερα υπάρχουν άλλες επιλογές σε περίπτωση φθοράς και εμφάνισης νέας στένωσης της αορτικής βαλβίδας. Με τη λεγόμενη μέθοδο «Valve-in-Valve» (βαλβίδα μέσα σε βαλβίδα) μπορεί να πραγματοποιηθεί θεραπεία TAVI χωρίς νέα χειρουργική επέμβαση.
Με την προοπτική της αποφυγής νέας χειρουργικής επέμβασης, σήμερα συνιστώνται βιολογικές προθέσεις ακόμη και σε ασθενείς ηλικίας μεταξύ 50 και 60 ετών. Ωστόσο, με κάθε νέα TAVI, η επιφάνεια ανοίγματος γίνεται όλο και μικρότερη. Έτσι, αυτή η διαδικασία «Valve-in-Valve» μπορεί συνήθως να πραγματοποιηθεί μόνο μία φορά.
Εικ. 4: Βιολογική καρδιακή βαλβίδα από υλικό βοοειδούς (με την ευγενική παραχώρηση της εταιρείας Edwards)
Εικ. 5: Μηχανική καρδιακή βαλβίδα (με την ευγενική παραχώρηση της εταιρείας Medtronic)
Για ασθενείς ηλικίας < 50 έως 65 ετών συνιστώνται μηχανικές βαλβίδες. Αυτές αποτελούνται από ανθεκτικό υλικό που περιέχει άνθρακα και, θεωρητικά, διαρκούν για πάντα. Ωστόσο, σε αυτή την τεχνητή επιφάνεια σχηματίζονται εύκολα θρόμβοι αίματος, οι οποίοι μπορούν να οδηγήσουν σε απόφραξη της βαλβίδας και εγκεφαλικά επεισόδια.
Γι’ αυτό, οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους αντιπηκτικά φάρμακα – συνήθως Marcumar ή βαρφαρίνη. Το πρόβλημα της θεραπείας με Marcumar είναι ότι ακόμη και ελαφρές κακώσεις μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές αιμορραγίες. Ιδιαίτερα επικίνδυνες είναι οι εγκεφαλικές αιμορραγίες.
Ο κίνδυνος σοβαρών αιμορραγιών δεν είναι ιδιαίτερα υψηλός, καθώς ανέρχεται σε 1-2 % ετησίως. Ωστόσο, ειδικά στους νεότερους ασθενείς, ο κίνδυνος συσσωρεύεται με την πάροδο των δεκαετιών. Ιδιαίτερα για τους ασθενείς που ασχολούνται με τον αθλητισμό ή εκείνους με επαγγέλματα που απαιτούν σωματική κόπωση, η θεραπεία με Marcumar μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικούς περιορισμούς της ποιότητας ζωής.
Οι μηχανικές προθέσεις μπορούν, με την κατάλληλη εμπειρία, να τοποθετηθούν και με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο μέσω των πλευρών (προ-πλευρική μινιθωρακοτομή). Όπως είναι κατανοητό, αυτό δεν γίνεται ποτέ με τη μέθοδο TAVI, επειδή δεν μπορούν να διπλωθούν.
Μια (πραγματικά) βιολογική λύση για τους νέους: η επέμβαση Ross;
Αυτό σημαίνει για τους νεότερους ασθενείς ότι ούτε η βιολογική ούτε η μηχανική πρόθεση αποτελεί πραγματικά καλή λύση.
Ως εναλλακτική λύση προσφέρεται η επέμβαση Ross. Σε αυτήν, η αορτική βαλβίδα αντικαθίσταται από μια βαλβίδα του ίδιου του σώματος, την πνευμονική βαλβίδα. Αυτή βρίσκεται μεταξύ της δεξιάς καρδιάς και της πνευμονικής κυκλοφορίας. Σε αυτόν τον κύκλο χαμηλής πίεσης, εκτίθεται σε σημαντικά χαμηλότερη αρτηριακή πίεση και καταπονήσεις σε σύγκριση με την αορτική βαλβίδα και, ως εκ τούτου, είναι κάπως πιο ευαίσθητη. Κατά τα άλλα, έχει την ίδια ανατομική δομή με την αορτική βαλβίδα.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αποκόπτεται και ράβεται στη θέση της παθολογικής αορτικής βαλβίδας. Η πνευμονική βαλβίδα (πνευμονικό αυτόμοσχεύμα) διαθέτει όλες τις ιδιότητες μιας φυσικής καρδιακής βαλβίδας. Επομένως, δεν απαιτεί αντιπηκτική αγωγή και δεν υπόκειται σε φθορά. Αποτελεί, συνεπώς, μια πραγματική βιολογική πρόθεση.
Η επέμβαση πραγματοποιείται επίσης σε παιδιά με στένωση της αορτικής βαλβίδας, όπου μάλιστα μεγαλώνει μαζί με το παιδί.
Στο σημείο από όπου αφαιρέθηκε η πνευμονική βαλβίδα, τοποθετείται ένα λεγόμενο ομόμοσχεύμα. Αυτό προέρχεται από νεκρό άνθρωπο και διατίθεται πριν από τη χειρουργική επέμβαση από εξειδικευμένες τράπεζες ομόμοσχευμάτων.
Αυτό το ομόμοσχεύμα εκτίθεται σε λιγότερες καταπονήσεις στην περιοχή της πνευμονικής ροής. Για τον λόγο αυτό, διαρκεί εκεί πολύ περισσότερο από ό,τι αν τοποθετούνταν απευθείας στη θέση της αορτικής βαλβίδας.
Η επέμβαση Ross είναι αρκετά περίπλοκη και πραγματοποιείται μόνο από λίγους χειρουργούς με πολυετή εμπειρία σε αυτήν.
Η πλήρης στερνοτομία αποτελεί την τυπική διαδικασία για τις περιπτώσεις που δεν ενδείκνυνται για TAVI. Πρόκειται, λοιπόν, για νεότερους ασθενείς χωρίς σημαντικά αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, εναλλακτικά θα μπορούσε να εξεταστεί για αυτούς τους ασθενείς μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση ως πρόσθια-πλάγια μίνι-θωρακοτομή (βλ. παρακάτω).
Εικ. 6: Κλασική στερνοτομία, πηγή εικόνας [https://adultct.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/minimally-invasive-aortic-valve-surgery.aspx]: «Minimally-invasive Cardiac Surgery» του Tobias Deuse, M.D.
Η μερική στερνοτομία
Για ποιους ασθενείς είναι κατάλληλη η διαδικασία;
Πολλοί χειρουργοί δεν εφαρμόζουν πλέον αυτή τη μέθοδο. Λόγω του ανοίγματος του στέρνου, υπάρχει και σε αυτή την περίπτωση ο κίνδυνος αστάθειας και προβλημάτων στην περιοχή αυτή.
Ως πραγματικά ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση έναντι της χειρουργικής επέμβασης μέσω στερνοτομής, οι χειρουργοί προτιμούν την πρόσθιο-πλάγια μίνι-θωρακοτομή, χωρίς καθόλου άνοιγμα του στέρνου (βλ. παρακάτω).
Εικ. 7: Η μερική στερνοτομία, πηγή εικόνας [https://adultct.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/minimally-invasive-aortic-valve-surgery.aspx]: «Minimally-invasive Cardiac Surgery» του Tobias Deuse, M.D.
Η πρόσθιο-πλάγια μίνι-θωρακοτομή
Η πρόσθια-πλευρική μίνι-θωρακοτομή συνίσταται στο άνοιγμα του θώρακα κοντά στο στέρνο, μεταξύ του δεύτερου και του τρίτου πλευρού.
Κατά τη διάρκεια της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης (MIC), ο χειρουργός προσεγγίζει την καρδιά μέσω μιας μικρής τομής μεταξύ των πλευρών. Κατά τη διαδικασία αυτή, το στέρνο δεν ανοίγεται.
Η καρδιοπνευμονική μηχανή συνδέεται μέσω των μηριαίων αγγείων (αρτηρίες και φλέβες των ποδιών) με παρακέντηση (χωρίς τομή).
Για ποιους ασθενείς είναι κατάλληλη η μέθοδος;
Στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού, σχεδόν όλες οι επεμβάσεις αορτικής βαλβίδας μπορούν να πραγματοποιηθούν μέσω αυτής της πρόσβασης. Χρησιμοποιείται όταν η διαδικασία TAVI δεν αποτελεί επιλογή (βλ. παρακάτω).
Εικ. 8: Η πρόσθια-πλευρική μίνι-θωρακοτομή, πηγή εικόνας [https://adultct.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/minimally-invasive-aortic-valve-surgery.aspx]: «Minimally-invasive Cardiac Surgery» του Tobias Deuse, M.D.
Η διακαθετηριακή εμφύτευση βαλβίδας (TAVI)
Διαμηριαία TAVI
Κατά τη χειρουργική επέμβαση TAVI, μια βιολογική αορτική βαλβίδα στερεώνεται στην άκρη ενός καθετήρα. Έτσι, ο χειρουργός την προωθεί μέχρι την καρδιά και την στερεώνει στη θέση της αορτικής βαλβίδας μέσω διαστολής.
Η μέθοδος TAVI αναπτύχθηκε για τους ακόλουθους ασθενείς:
- Σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας
- ανάγκη αντικατάστασης καρδιακής βαλβίδας
- υπερβολικά υψηλό κίνδυνο από την κλασική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας
Η επέμβαση πραγματοποιείται σε ένα λεγόμενο υβριδικό χειρουργείο. Συνδυάζει τις δυνατότητες ενός εργαστηρίου καρδιακής καθετηριασμού (κινητό ακτινολογικό σύστημα) με τον εξοπλισμό ενός χειρουργείου.
Σε αυτή τη μέθοδο TAVI δεν απαιτείται η τομή του στέρνου ούτε η χρήση της καρδιοπνευμονικής μηχανής. Ο καθετήρας εισάγεται συνήθως μέσω της βουβωνικής αρτηρίας μέχρι την καρδιά (διαμηριαία προσπέλαση).
Η διαμηριαία TAVI αποτελεί πλέον το χρυσό πρότυπο για τη θεραπεία της στένωσης της αορτικής βαλβίδας σε
- ηλικιωμένων ασθενών ή
- σε ασθενείς με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο.
Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί υπό αναισθησία ή με τον ασθενή σε εγρήγορση.
Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας μέσω καθετήρα © Henrie | AdobeStock
Διακορυφαία TAVI
«Διακορυφαία» σημαίνει ότι η βαλβίδα εισάγεται μέσω της κορυφής της καρδιάς. Αυτή η μέθοδος αποτελεί επιλογή όταν οι αρτηρίες της βουβωνικής χώρας είναι πολύ μικρές ή οι κεντρικές αρτηρίες παρουσιάζουν σοβαρή ασβεστοποίηση.
Για τον σκοπό αυτό, πραγματοποιείται μια τομή στο δέρμα μήκους λίγων εκατοστών στο αριστερό μισό του θωρακικού τοιχώματος, κάτω από τη θηλή. Στη συνέχεια, ο καθετήρας εισάγεται απευθείας μέσω της κορυφής της καρδιάς.
Μέσω του καθετήρα, μια διπλωμένη βιολογική καρδιακή βαλβίδα προωθείται στη θέση της παθολογικής αορτικής βαλβίδας και αναπτύσσεται. Η παθολογική καρδιακή βαλβίδα πιέζεται έτσι στο τοίχωμα της αορτής και αντικαθίσταται.
Η διαδικασία αυτή αποτελεί πλέον την καθιερωμένη μέθοδο για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι επίσης δυνατή η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας με τον ίδιο τρόπο (TMVI).
Η διακορυφαία αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι εφικτή για όλους τους ασθενείς που είναι μεγαλύτερης ηλικίας ή παρουσιάζουν αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο.
Η διαμηριαία TAVI είναι ακόμη λιγότερο επεμβατική από τη διααπική TAVI. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε ασθενή που είναι ξύπνιος. Για τον λόγο αυτό, σήμερα προτιμάται η διαμηριαία TAVI. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με
- σοβαρές αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις στα αγγεία των ποδιών ή
- πολύ μικρής διαμέτρου αγγείων, μέσω των οποίων δεν μπορούν να περάσουν οι προθέσεις TAVI.
Σε περίπτωση στεφανιαίας νόσου, πραγματοποιείται επίσης ο συνδυασμός TAVI και μονής στεφανιαίας παράκαμψης στον πρόσθιο τοίχο της καρδιάς.
Εφαρμόζεται επίσης ως υβριδική επέμβαση με επακόλουθη PCI (τοποθέτηση στεντ) στις πλευρικές και/ή την οπίσθια τοιχώματα της καρδιάς.
Επέμβαση Ross
Η επέμβαση Ross ενδείκνυται για
- νεότερους και ενεργούς ασθενείς ηλικίας μεταξύ 11 και 55 ετών,
- άτομα με υψηλό κίνδυνο τραυματισμού λόγω της εργασίας τους, τα οποία για τον λόγο αυτό δεν επιθυμούν να λαμβάνουν Marcumar, και
- γυναίκες που επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά.
Πρέπει να πληρούνται ορισμένα ανατομικά κριτήρια. Αυτά μπορούν συνήθως να διαπιστωθούν προεγχειρητικά μέσω κατάλληλων εξετάσεων, όπως αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία. Ειδικότερα, τα μεγέθη της πνευμονικής και της αορτικής βαλβίδας δεν πρέπει να διαφέρουν υπερβολικά μεταξύ τους.
Στένωση της αορτικής βαλβίδας και αθλητισμός: Τι επιτρέπεται σωματικά – και πότε απαιτείται προσοχή
Για τους ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας ισχύει το εξής: η σωματική δραστηριότητα είναι δυνατή, αλλά η έντασή της εξαρτάται πάντα από τον ατομικό βαθμό σοβαρότητας της νόσου. Σε περίπτωση ήπιας βαλβιδικής στένωσης της αορτικής βαλβίδας χωρίς σημαντικά συμπτώματα, συχνά μπορεί να συνεχιστεί η άσκηση μέτριας έντασης αθλημάτων αντοχής – υπό την προϋπόθεση ότι η αντοχή έχει αξιολογηθεί καρδιολογικά. Ωστόσο, με την αυξανόμενη στένωση της βαλβίδας και τη μειωμένη ροή αίματος, αυξάνεται ο κίνδυνος ζάλης, θωρακικού πόνου ή βραχυπρόθεσμης απώλειας συνείδησης, ιδίως όταν τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά την άσκηση.
Οι ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να συνεχίζουν τις αθλητικές δραστηριότητες μόνο κατόπιν ιατρικής αξιολόγησης. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν σε αυτές τις περιπτώσεις μια ακριβή αξιολόγηση της αντλητικής ικανότητας, των συμπτωμάτων, καθώς και ακρόαση και, εάν χρειαστεί, συμπληρωματική ηχοκαρδιογραφία υπό φόρτιση. Τα αθλήματα υψηλής έντασης, με έντονες εναλλαγές φόρτισης ή με πιθανό κίνδυνο πτώσης και σύγκρουσης (π.χ. ποδόσφαιρο, πολεμικές τέχνες, εντατική προπόνηση δύναμης) θεωρούνται ακατάλληλα, καθώς η κυκλοφορία μπορεί να αντιδράσει μόνο σε περιορισμένο βαθμό όταν η αορτική βαλβίδα είναι στενωμένη.
Μετά την εμφύτευση μιας νέας καρδιακής βαλβίδας – για παράδειγμα μέσω χειρουργικής επέμβασης ή διακαθετηριακής αορτικής βαλβίδας (TAVR/TAVI) – η αθλητική δραστηριότητα μπορεί συνήθως να αυξηθεί σταδιακά. Καθοριστικής σημασίας είναι η δομημένη μετεγχειρητική παρακολούθηση, καθώς περίπου το 10 έως 20 τοις εκατό των ασθενών χρειάζονται περαιτέρω προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής. Ιδιαίτερα σημαντικό: Σε κάθε περίπτωση θωρακικού πόνου, δύσπνοιας ή αρρυθμίας, η προπόνηση πρέπει να διακόπτεται αμέσως και να γίνεται ιατρική αξιολόγηση.
Ποια είναι τα τυπικά συμπτώματα της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;
Συχνά, συμπτώματα όπως δύσπνοια, θωρακικός πόνος, ζάλη ή δυσανεξία στην άσκηση εμφανίζονται μόνο σε προχωρημένο στάδιο. Αυτά τα συμπτώματα προκύπτουν επειδή η στένωση της αορτικής βαλβίδας επιβαρύνει όλο και περισσότερο την καρδιά και περιορίζει τη ροή του αίματος.
Πώς αναπτύσσεται η ασβεστοποιημένη ή η βαλβιδική στένωση της αορτικής βαλβίδας;
Η συχνότερη μορφή είναι η ασβεστοποιημένη στένωση της αορτικής βαλβίδας σε προχωρημένη ηλικία, η οποία προκαλείται από ασβεστοποιήσεις και μεταπλαστικές διεργασίες στην αορτική βαλβίδα. Άλλες αιτίες είναι ο ρευματικός πυρετός ή οι συγγενείς ανωμαλίες. Η πορεία της νόσου διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την αιτία και τη θεραπεία.
Πώς προσδιορίζεται ο βαθμός σοβαρότητας της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;
Ο βαθμός σοβαρότητας αξιολογείται με υπερηχογράφημα, διαοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία ή, ενίοτε, με καρδιοκαθετηριασμό. Κατά τη διαδικασία αυτή μετρώνται η ροή του αίματος, οι διαφορές πίεσης και η επιφάνεια ανοίγματος της βαλβίδας. Επίσης, η αντλητική ικανότητα της καρδιάς παίζει ρόλο.
Πότε απαιτείται θεραπεία;
Η θεραπεία είναι απαραίτητη όταν εμφανίζονται συμπτώματα, όταν μειώνεται η αντλητική ικανότητα ή όταν η αορτική βαλβίδα παρουσιάζει σοβαρή στένωση. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, μπορούν να εξεταστούν η φαρμακευτική αγωγή, οι χειρουργικές επεμβάσεις ή οι διαδικασίες με καθετήρα, όπως η διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας.
Μπορεί η στένωση της αορτικής βαλβίδας να επηρεάσει το προσδόκιμο ζωής;
Ναι. Αν δεν αντιμετωπιστεί, η στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να αποδυναμώσει σημαντικά την καρδιά και, μακροπρόθεσμα, να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες ή ενδοκαρδίτιδα. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία βελτιώνουν σημαντικά το προσδόκιμο ζωής.
Ποιος είναι ο ρόλος της φαρμακευτικής αγωγής;
Τα φάρμακα δεν μπορούν να θεραπεύσουν την πάθηση, αλλά ανακουφίζουν τα συμπτώματα και σταθεροποιούν τις συνοδές παθήσεις, όπως η υπέρταση ή οι αρρυθμίες. Αποτελούν μέρος της συνολικής θεραπευτικής προσέγγισης της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, αλλά δεν αντικαθιστούν τη χειρουργική επέμβαση σε περιπτώσεις σοβαρής στένωσης.
Ποια εξεταστική μέθοδος είναι η πιο σημαντική για τη διάγνωση;
Η διάγνωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας γίνεται πρωτίστως μέσω ηχοκαρδιογραφίας. Συμπληρωματικά, μπορεί να απαιτηθούν ακρόαση, διαοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία ή καρδιοκαθετηριασμός, ειδικά όταν πρέπει να ληφθούν αποφάσεις σχετικά με τη χειρουργική θεραπεία.
