Χειρουργική του λάρυγγα: Πληροφορίες & χειρουργοί του λάρυγγα

Η λεγόμενη λειτουργική χειρουργική επέμβαση του λάρυγγα αποσκοπεί

• στη βελτίωση της φωνής σε περιπτώσεις βραχνάδας, όταν αυτή προκαλείται, για παράδειγμα, από παράλυση των φωνητικών χορδών,
• στην αλλαγή της φωνής σε περιπτώσεις τρανσεξουαλικότητας.

Μια άλλη λειτουργική χειρουργική επέμβαση του λάρυγγα είναι η διεύρυνση του λάρυγγα σε περίπτωση δύσπνοιας, που προκαλείται από αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών. Εδώ πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ προσωρινής και μόνιμης παράλυσης των νεύρων των φωνητικών χορδών.

Σε περίπτωση προσωρινής παράλυσης των φωνητικών χορδών, μπορεί να μετατοπιστεί μια φωνητική χορδή προς τα πλάγια με τη βοήθεια μιας ειδικής τεχνικής συρραφής. Αυτό δημιουργεί χώρο στον λάρυγγα. Εδώ εφαρμόζεται, για παράδειγμα, η επέμβαση κατά Lichtenberger. Εάν αποκατασταθεί η λειτουργία των νεύρων των φωνητικών χορδών, τα ράμματα αφαιρούνται μετά από περίπου ένα έτος στο πλαίσιο μιας μικρής χειρουργικής επέμβασης στον λάρυγγα.

Εάν δεν επιτευχθεί επιτυχία, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί νέα ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση στον λάρυγγα μετά από περίπου ένα έτος. Τότε, ο χειρουργός αφαιρεί ένα τμήμα των χόνδρων ρύθμισης του λάρυγγα (πλευρική στερέωση με αρυτανοειδεκτομή).

Σε περίπτωση επιβεβαιωμένης μόνιμης βλάβης, αυτή η χειρουργική τεχνική συνιστάται ακόμη και χωρίς περίοδο αναμονής.

Η ανατομία του λάρυγγα και των φωνητικών χορδών © bilderzwerg | AdobeStock

Οι κακοήθεις όγκοι στον λάρυγγα ονομάζονται επίσης καρκίνωμα του λάρυγγα. Εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες άνω των 50 ετών. Οι περισσότεροι πάσχοντες είναι καπνιστές.

Το καρκίνωμα του λάρυγγα γίνεται συνήθως αντιληπτό από τη βραχνάδα, καθώς συχνά προσβάλλονται οι φωνητικές χορδές. Για τον λόγο αυτό, οι όγκοι στις φωνητικές χορδές εντοπίζονται συνήθως σε πρώιμο στάδιο και μπορούν να θεραπευτούν αποτελεσματικά. Για τον λόγο αυτό, κάθε βραχνάδα που διαρκεί περισσότερο από 6 εβδομάδες θα πρέπει να διερευνάται από ωτορινολαρυγγολόγο μέσω λαρυγγοσκόπησης.

Εάν ο όγκος βρίσκεται πάνω ή κάτω από τις φωνητικές χορδές και δεν τις φτάνει, μπορεί να αναπτυχθεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα χωρίς να γίνει αντιληπτός. Σε αυτή την περίπτωση, μερικές φορές γίνεται αντιληπτός μόνο μέσω

• την εμφάνιση δύσπνοιας λόγω απόφραξης του λαιμού ή
• οίδημα στον λαιμό σε περίπτωση μετάστασης του καρκίνου στους λεμφαδένες του λαιμού

.

Εάν υπάρχει υποψία καρκίνου του λάρυγγα, είναι απολύτως απαραίτητη η ενδοσκόπηση των ανώτερων αναπνευστικών και πεπτικών οδών (πανενδοσκόπηση). Όταν εμφανίζεται όγκος στον λάρυγγα, σε περίπου 10 τοις εκατό των περιπτώσεων υπάρχουν και άλλοι όγκοι σε άλλα σημεία. Κατά τη διάρκεια της πανενδοσκόπησης λαμβάνονται δείγματα ιστού από τον όγκο και αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση.

Κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης, ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση και υποβάλλεται σε τεχνητή αναπνοή μέσω ειδικού σωλήνα αναπνοής. Ο γιατρός χρησιμοποιεί μικροσκόπιο για να αξιολογήσει καλύτερα τις λεπτές δομές του λάρυγγα. Με τη βοήθεια μικροεργαλείων λαμβάνει δείγμα ιστού.

Σε αυτή την τεχνική χειρουργικής επέμβασης του λάρυγγα, μπορεί επίσης να συνδεθεί ένα λέιζερ στο μικροσκόπιο, προκειμένου να πραγματοποιηθούν χειρουργικές επεμβάσεις με λέιζερ.

Ένας ΩΡΛ-γιατρός κατά τη διεξαγωγή λαρυγγοσκόπησης υπό γενική αναισθησία.

Για τη θεραπεία όγκων στον λάρυγγα υπάρχουν διάφορες χειρουργικές επιλογές. Στις χειρουργικές επεμβάσεις που διατηρούν ένα λειτουργικό τμήμα του λάρυγγα, διακρίνουμε μεταξύ

• την αφαίρεση μέρους της φωνητικής χορδής ή
• ολόκληρης της φωνητικής χορδής (αποφλοίωση της φωνητικής χορδής ή το λεγόμενο «stripping» της φωνητικής χορδής και χορδεκτομή) καθώς και
• τις διάφορες παραλλαγές της μερικής εκτομής του λάρυγγα.

Ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση του λάρυγγα από μέσα σε περίπτωση καρκίνου του λάρυγγα

Η χειρουργική επέμβαση του λάρυγγα μπορεί σε πολλούς ασθενείς να πραγματοποιηθεί «εσωτερικά», δηλαδή ενδοσκοπικά μέσω του στόματος και του φάρυγγα, χωρίς εξωτερικά ορατές τομές. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται είτε λεπτά εργαλεία είτε λέιζερ.

Το λέιζερ έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι καταστρέφει αμέσως τον ιστό που διαχωρίζεται κατά την κοπή, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται λιγότερες αιμορραγίες. Αυτό οδηγεί σε καλύτερη ορατότητα κατά τη διάρκεια της επέμβασης και, συνεπώς, σε αύξηση της ακρίβειας και μεγαλύτερη διατήρηση του ιστού που παραμένει.

Η χρήση του λέιζερ μπορεί μερικές φορές να αποφύγει τη λεγόμενη «μεγάλη» χειρουργική επέμβαση από έξω, η οποία απαιτεί επίπονη αποκατάσταση του χειρουργικού ελλείμματος μέσω μεταμόσχευσης ιστού. Ως αποτέλεσμα, η συχνότητα των ολικών εκτομών του λάρυγγα έχει μειωθεί τα τελευταία χρόνια. Σε σύγκριση με το παρελθόν, είναι πλέον συχνότερα δυνατό να διατηρηθεί ο λάρυγγας παρά την εκτεταμένη ανάπτυξη του όγκου.

Επιπλέον, οι επεμβάσεις με λέιζερ είναι συνήθως εκτελέσιμες και σε περίπτωση επανεμφάνισης του όγκου. Χάρη στη μικροσκοπικά ελεγχόμενη αφαίρεση του όγκου, μπορεί να αποφευχθεί η αφαίρεση υπερβολικής ποσότητας υγιούς ιστού.

Χωρίς λέιζερ, χρησιμοποιούνται εξαιρετικά λεπτά ψαλίδια και λαβίδες. Ο χειρουργός τα εισάγει μέσω του ανοιχτού στόματος μέχρι τον λάρυγγα. Με αυτά τα μικροεργαλεία, υπό το χειρουργικό μικροσκόπιο, είναι δυνατή η διεξαγωγή μιας ιδιαίτερα ήπιας χειρουργικής επέμβασης στον λάρυγγα.

Χειρουργική επέμβαση στον λάρυγγα από έξω

Ο όγκος δεν είναι πάντα πλήρως ορατός ενδοσκοπικά. Επομένως, δεν θα ήταν εγγυημένη η ασφαλής αφαίρεση του όγκου «εκ των έσω». Σε αυτή την περίπτωση, η χειρουργική επέμβαση στον λάρυγγα πρέπει να πραγματοποιηθεί «εξωτερικά».

Αυτό σημαίνει ότι απαιτείται τομή στο δέρμα του λαιμού και διάνοιξη του σκελετού του λάρυγγα. Σε περιπτώσεις πολύ εκτεταμένου όγκου, η χειρουργική επέμβαση του λάρυγγα με διατήρηση των δομών που είναι απαραίτητες για τη λειτουργία του λάρυγγα δεν είναι πλέον δυνατή. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να πραγματοποιηθεί αφαίρεση ολόκληρου του λάρυγγα, η λεγόμενη ολική λαρυγγεκτομή.

Πιθανές θέσεις εμφάνισης καρκινωμάτων του λάρυγγα © Henrie | AdobeStock

Επισκόπηση των διαφόρων μεθόδων χειρουργικής επέμβασης του λάρυγγα

Στη συνέχεια περιγράφονται ξεχωριστά οι διάφορες μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης του λάρυγγα σε όγκους του λάρυγγα:

Αποκόρτιση της φωνητικής χορδής/απογύμνωση της φωνητικής χορδής

Ο χειρουργός αφαιρεί ενδοσκοπικά τον βλεννογόνο της φωνητικής χορδής, προστατεύοντας τον μυ της φωνητικής χορδής. Αυτή η επέμβαση εφαρμόζεται σε προκαρκινικές αλλοιώσεις ή σε καρκινώματα με πολύ περιορισμένη εξάπλωση.

Χορδεκτομή

Η προσβεβλημένη φωνητική χορδή αφαιρείται είτε ενδοσκοπικά είτε εξωτερικά, μετά από προσωρινή διατομή του θυρεοειδούς χόνδρου, μαζί με τον μυ της φωνητικής χορδής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια φωνή που είναι συνήθως κατανοητή, αλλά τραχιά.

Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται για καρκινώματα των φωνητικών χορδών με

• ελεύθερη κινητικότητα της φωνητικής χορδής,
• ελεύθερου χόνδρου ρύθμισης καθώς και
• ελεύθερο πρόσθιο τμήμα των φωνητικών χορδών

. Και σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προτιμάται η χρήση λέιζερ.

Μερική εκτομή του λάρυγγα

Υπάρχουν πολλές μορφές μερικής εκτομής του λάρυγγα. Κάθε είδος εκτομής έχει τα δικά του ειδικά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Ουσιαστικά, όμως, μπορεί κανείς να διακρίνει μεταξύ οριζόντιων και κάθετων μερικών εκτομών.

Αυτός ο τύπος επέμβασης είναι απαραίτητος όταν ο όγκος είναι πολύ εκτεταμένος για να πραγματοποιηθεί χορδεκτομή (βλ. παραπάνω). Το αποτέλεσμα είναι καλή έως ικανοποιητική φωνητική απόδοση.

Εάν ο όγκος είναι πλήρως ορατός ενδοσκοπικά, οι μερικές εκτομές μπορούν επίσης να πραγματοποιηθούν με λέιζερ. Οι επεμβάσεις με λέιζερ είναι συνήθως λιγότερο επεμβατικές και το αισθητικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι καλύτερο.

Κάθετη μερική εκτομή του λάρυγγα

Η κάθετη μερική εκτομή του λάρυγγα πραγματοποιείται σε περιπτώσεις μονομερών όγκων. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο χειρουργός αφαιρεί ένα κάθετο τμήμα του θυρεοειδούς χόνδρου και, ενδεχομένως, του δακτυλιοειδούς χόνδρου. Είναι επίσης δυνατή η πλήρης αφαίρεση τόσο της φωνητικής χορδής όσο και της πτυχής της θήκης από τη μία πλευρά.

Ενδεχομένως, μετά τη χειρουργική επέμβαση στον λάρυγγα, να χρειαστεί να γίνει τραχειοστομία για την προστασία των αναπνευστικών οδών. Ωστόσο, αυτή μπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να κλείσει ξανά μετά από μερικές ημέρες.

Οριζόντια μερική εκτομή του λάρυγγα 

Με τη μέθοδο της οριζόντιας μερικής εκτομής του λάρυγγα αντιμετωπίζονται όγκοι που βρίσκονται πάνω από τις φωνητικές χορδές. Και οι δύο φωνητικές χορδές καθώς και οι ρυθμιστικοί χόνδροι διατηρούνται.

Σε αυτόν τον τύπο χειρουργικής επέμβασης του λάρυγγα, ο χειρουργός διαχωρίζει αρχικά τον θυρεοειδή χόνδρο περίπου στο μέσο οριζόντια. Στη συνέχεια, αφαιρεί το κάτω τμήμα του χόνδρου μαζί με τον προσβεβλημένο από τον όγκο ιστό που βρίσκεται σε αυτό.

Μετωποπλάγια μερική εκτομή του λάρυγγα

Αυτή η μέθοδος εφαρμόζεται σε όγκους που έχουν εξαπλωθεί στην πρόσθια σύναψη. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο χειρουργός αφαιρεί τα προσβεβλημένα τμήματα της πρόσθιας σύναψης καθώς και τις υπόλοιπες προσβεβλημένες φωνητικές χορδές.

Ολική αφαίρεση του λάρυγγα (λαρυγγεκτομή)

Εάν, λόγω του μεγέθους του όγκου, η μερική εκτομή δεν είναι πλέον εφικτή, απαιτείται η πλήρης αφαίρεση του λάρυγγα. Συχνά, η λαρυγγεκτομή είναι απαραίτητη και μετά από επανεμφάνιση καρκίνου του λάρυγγα (υποτροπή) μετά από μερική εκτομή ή πρωτογενή ακτινοθεραπεία.

Σε αυτό το είδος χειρουργικής επέμβασης, οι αναπνευστικές και οι πεπτικές οδοί διαχωρίζονται πλήρως μεταξύ τους. Ως εκ τούτου, ο ασθενής γίνεται λεγόμενος «αναπνέων από το λαιμό», καθώς απαιτείται μόνιμο «τραχειοστόμιο» (τομή της τραχείας).

Ο αναπνευστικός σωλήνας αποτελεί βοήθημα αναπνοής. Ο σωλήνας εισάγεται στην τραχεία μέσω τομής στον λάρυγγα και στερεώνεται στον λαιμό με πλαστικό κολάρο © Sherry Young | AdobeStock

Ακόμη και μετά την πλήρη αφαίρεση του λάρυγγα, είναι δυνατό να μάθει κανείς ξανά να μιλάει. Για το σκοπό αυτό υπάρχουν διάφορες δυνατότητες.

Στην «οισοφαγική ομιλία» ή «ομιλία με ρέψιμο», ο αέρας συμπιέζεται στον άνω οισοφάγο και στη συνέχεια απελευθερώνεται ελεγχόμενα πίσω στον φάρυγγα. Η ταλάντωση του βλεννογόνου του κάτω φάρυγγα δημιουργεί έναν ήχο που επιτρέπει την παραγωγή φωνής. Ωστόσο, η εκμάθηση αυτής της τεχνικής ομιλίας απαιτεί εκπαίδευση διάρκειας αρκετών μηνών. Το μεγάλο πλεονέκτημα είναι ότι ο ασθενής μπορεί να μιλάει ανεξάρτητα από βοηθήματα.

Εναλλακτικά, μπορεί να βοηθήσει η χειρουργική δημιουργία μιας παράκαμψης μεταξύ της τραχείας και του φάρυγγα. Σε αυτήν τοποθετείται μια φωνητική πρόθεση από σιλικόνη, π.χ. πρόθεση Provox ή πρόθεση Blom-Singer. Με αυτόν τον τρόπο, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να μιλήσουν ξανά αρκετά γρήγορα.

Ωστόσο, συχνά εξαρτώνται από βοηθήματα, όπως π.χ. συγκεκριμένες βαλβίδες στην τραχειοστομία, ή πρέπει να κλείνουν την τραχειοστομία με το χέρι για να μιλήσουν. Επιπλέον, οι προθέσεις απαιτούν τακτική φροντίδα και πρέπει να αντικαθίστανται κατά καιρούς. Διαφορετικά, λόγω κόπωσης του υλικού ή ρύπανσης, χάνουν σταδιακά τη λειτουργικότητά τους.

Μια τρίτη δυνατότητα φωνητικής αποκατάστασης είναι η χρήση ενός λεγόμενου ηλεκτρολαιμού. Αυτός παράγει, μέσω ενός ηλεκτρονικού βοηθήματος ομιλίας, μια ακουστή δόνηση (το λεγόμενο «πρωτογενές ήχο»), η οποία πιέζεται πάνω στον λαιμό. Οι δονήσεις μεταδίδονται έτσι στο πυθμένα του στόματος ή στον λαιμό.

Μέσω της διαμόρφωσης του ήχου με αλλαγές στη γλώσσα και τον φάρυγγα, ο ασθενής μπορεί με αυτόν τον τρόπο να μιλήσει.

Οι πιθανότητες ίασης είναι μεγαλύτερες όταν ο όγκος διαγνωστεί έγκαιρα και αντιμετωπιστεί κατάλληλα.

Σε πολλές περιπτώσεις, ο καρκίνος του λάρυγγα επηρεάζει τις φωνητικές χορδές. Ως εκ τούτου, η βραχνάδα αποτελεί ένα πρώιμο προειδοποιητικό σημάδι. Η πρόγνωση για τα περισσότερα καρκινώματα του λάρυγγα είναι επομένως καλύτερη από ό,τι, για παράδειγμα, για τον καρκίνο του φάρυγγα, ο οποίος συχνά μπορεί να αναπτυχθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να γίνει αντιληπτός.

Σχεδόν το 90 % όλων των ασθενών μπορεί να θεραπευτεί, εφόσον

• το καρκίνωμα του λάρυγγα περιορίζεται σε μία μόνο φωνητική χορδή και
• διαγνωστεί σε πρώιμο στάδιο και αντιμετωπιστεί σωστά.

Το ποσοστό αυτό μειώνεται σε < 50 % στην περίπτωση ενός μεγάλου, προχωρημένου καρκίνου του λάρυγγα.

Μετά από ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση στον λάρυγγα, σε ορισμένες περιπτώσεις συνιστάται η διενέργεια νέας εξέτασης περίπου 6 έως 8 εβδομάδες αργότερα. Η εξέταση αυτή πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και αποσκοπεί στη λήψη δειγμάτων ιστού. Με αυτόν τον τρόπο, οι γιατροί ελέγχουν εάν έχει σχηματιστεί εκ νέου όγκος.

Επιπλέον, είναι απολύτως απαραίτητη η τακτική παρακολούθηση του όγκου από τον ωτορινολαρυγγολόγο.