Η ERCP σημαίνει ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία και αποτελεί μια εξειδικευμένη διαδικασία της γαστρεντερολογίας. Με την ERCP είναι δυνατή η απεικόνιση των χοληφόρων οδών, του χοληδόχου πόρου και του παγκρεατικού πόρου με τη βοήθεια ενδοσκοπίου και σκιαγραφικού μέσου υπό ακτινογραφική παρακολούθηση. Η παπιλοτομή είναι μια συμπληρωματική επέμβαση, κατά την οποία πραγματοποιείται στοχευμένη τομή της παπίλλας στο δωδεκαδάκτυλο, με σκοπό τη βελτίωση της εκροής της χολής.
Η ERCP με παπιλοτομή πραγματοποιείται συχνά σε περιπτώσεις χολόλιθων στον κύριο χοληδόχο πόρο ή σε περιπτώσεις στενώσεων. Η επέμβαση πραγματοποιείται ενδοσκοπικά μέσω του στομάχου στο δωδεκαδάκτυλο έως την παπίλλα του Vater. Εκεί, ο χοληδόχος πόρος και ο πάγκρεας πόρος εκβάλλουν στο δωδεκαδάκτυλο. Η ERCP που πραγματοποιείται στο νοσοκομείο εξυπηρετεί τόσο διαγνωστικούς όσο και θεραπευτικούς σκοπούς, όπως για παράδειγμα την εξαγωγή λίθων ή την τοποθέτηση στεντ.
Τι εννοούμε με τους όρους ERCP και παπιλοτομή;
Η ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι μια ενδοσκοπική εξέταση, κατά την οποία απεικονίζονται οι χολικοί πόροι και οι παγκρεατικοί πόροι μέσω πρόσβασης από το στόμα. Αυτό σημαίνει ότι δεν απαιτούνται τομές στους ιστούς, καθώς το ενδοσκόπιο μπορεί να προωθηθεί απευθείας μέχρι τους χολικούς αγωγούς μέσω των υφιστάμενων οδών πρόσβασης.
Κατά τη διάρκεια μιας ERCP, ο γιατρός εξετάζει τη χολή και το πάγκρεας @ Pepermpron /AdobeStock
Η ERCP διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στις παθήσεις που αφορούν τους χολικούς και τους παγκρεατικούς αγωγούς. Η καθαρά διαγνωστική εξέταση ERCP δεν είναι πλέον συνηθισμένη, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις. Μόνο η διαπίστωση πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, η οποία δεν μπορεί να διαγνωστεί με άλλο τρόπο, δικαιολογεί περιστασιακά τη διαγνωστική χρήση της.
Για θεραπευτικούς σκοπούς απαιτείται συνήθως παπιλοτομή, δηλαδή το άνοιγμα του σφιγκτήρα στην κοινή εκβολή του παγκρεατικού και του χοληδόχου πόρου στο δωδεκαδάκτυλο (παπιλή, Papilla Vateri, Papilla duodeni major).
Ποιες είναι οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για την ERCP και την παπιλοτομή;
Το τυπικό κύριο σύμπτωμα που συχνά οδηγεί σε ERCP είναι ο κιτρίνισμα του λευκού του ματιού και του δέρματος (ίκτερος) ως ένδειξη διαταραχής της εκροής της χολής. Επιπλέον, τα ούρα σκουραίνουν, τα κόπρανα γίνονται πιο ανοιχτόχρωμα και παρατηρείται αυξημένος κνησμός.
Κατά κανόνα, η απόφραξη των χοληφόρων οδών επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα (μέσω υπερήχων), ενώ με εργαστηριακές εξετάσεις αποκλείεται η βλάβη του ηπατικού ιστού καθώς και η αυξημένη διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τυπικά εμπόδια στην εκροή είναι οι χολόλιθοι ή οι όγκοι. Η συσσώρευση του παγκρεατικού υγρού, π.χ. στο πλαίσιο μιας χρόνιας παγκρεατίτιδας, μπορεί να οδηγήσει σε έντονους πόνους.
Η ERCP και η παπιλοτομή δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν εάν η εξέταση είναι πιο επικίνδυνη για τον ασθενή από την ίδια την ασθένεια της χολής ή του παγκρέατος που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Αυτό θα συνέβαινε, για παράδειγμα, σε περίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή σοβαρών διαταραχών της πήξης του αίματος.
Πώς διεξάγεται η ERCP και η παπιλοτομή;
Η ERCP πραγματοποιείται υπό αναισθησία. Η ίδια η εξέταση διαρκεί συνήθως μεταξύ 30 και 60 λεπτών.
Ένα ενδοσκόπιο με πλευρική οπτική ωθείται μπροστά από τον παπιλλώδη πόρο και οι πόροι διερευνώνται επιλεκτικά με ένα λεπτό σύρμα, ανάλογα με το κλινικό ερώτημα. Αφού επιβεβαιωθεί μέσω ακτινοσκόπησης ότι ο σύρμα βρίσκεται στον επιθυμητό αγωγό, εγχύεται σκιαγραφικό μέσο στον αγωγό. Συνήθως, το αργότερο τότε γίνεται σαφές εάν η αιτία των συμπτωμάτων είναι ένας λίθος ή μια στένωση.
Με τη χρήση παπιλλοτόμου, ενός πλαστικού καθετήρα με κοντό κοπτικό σύρμα, μπορεί στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί, μέσω της εφαρμογής ρεύματος υψηλής συχνότητας και της θερμικής δράσης, μια ελεγχόμενη τομή λίγων χιλιοστών, η παπιλλοτομή.
Μετά την παπιλοτομή, υπάρχει επαρκής χώρος για να εργαστούμε με καλάθια ή καθετήρες με μπαλόνι για την αφαίρεση λίθων ή για την τοποθέτηση πλαστικών στεντ ή μεταλλικών πλεγμάτων που διαστέλλονται, προκειμένου να γεφυρωθούν οι στενώσεις.
Προετοιμασία και μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς κατά την ERCP και την παπιλοτομή
Για την εξέταση ERCP, το στομάχι πρέπει να είναι άδειο, επομένως ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός την ημέρα της εξέτασης. Πρέπει να έχουν προσδιοριστεί οι πρόσφατες αιματολογικές τιμές, οι οποίες αποκλείουν προβλήματα στην πήξη του αίματος καθώς και άλλους κινδύνους. Για την εξέταση χορηγούνται φάρμακα που περιορίζουν σημαντικά τη συνείδηση (καταστολή). Συνήθως, ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται την εξέταση.
Μετά την ERCP και την παπιλοτομή, συνιστάται η νοσηλεία για παρακολούθηση, ώστε να είναι δυνατή η άμεση αντίδραση σε περίπτωση που εμφανιστούν περιστασιακές επιπλοκές. Σε περίπτωση πόνου, για παράδειγμα, μπορεί να χορηγηθεί έγκαιρα ένα αναλγητικό. Ο ασθενής δεν πρέπει αρχικά να φάει τίποτα, καθώς η τροφή στο στομάχι διεγείρει τη δραστηριότητα του παγκρέατος, το οποίο ενδέχεται να έχει ερεθιστεί από την εξέταση, και αυξάνει τον κίνδυνο οξείας παγκρεατίτιδας. Η κατανάλωση νερού ή τσαγιού χωρίς ζάχαρη δεν θεωρείται προβληματική.
Εάν την επόμενη μέρα δεν υπάρχουν ενοχλήσεις και οι αξίες του αίματος δεν παρουσιάζουν ανησυχητικά σημάδια, μπορεί να ξεκινήσει μια προσεκτική επαναφορά της διατροφής.
Σε περίπτωση που η έξοδος από το νοσοκομείο είναι δυνατή την ίδια ημέρα της εξέτασης, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η περιορισμένη ικανότητα οδήγησης μετά τη χορήγηση κατασταλτικών. Ο ασθενής δεν επιτρέπεται να οδηγήσει αυτοκίνητο για 24 ώρες. Εάν οι πέτρες αφαιρέθηκαν με επιτυχία, δεν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση· εάν η αιτία ήταν όγκος, ενδέχεται να απαιτηθούν περαιτέρω μέτρα σχετικά με την υποκείμενη νόσο.
Ποιες επιπλοκές και κίνδυνοι μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια μιας ERCP και παπιλοτομής;
Η κύρια παρενέργεια της ERCP είναι η οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία εμφανίζεται σε περίπου 5 % των εξετάσεων. Ο κίνδυνος είναι υψηλότερος σε περίπτωση έλλειψης εμπειρίας του ιατρού, ιδιαίτερα δύσκολων ανατομικών συνθηκών ή πολύ ειδικών παθήσεων.
Επιπλέον, ο κίνδυνος για τις γυναίκες ασθενείς είναι γενικά ελαφρώς υψηλότερος από ό,τι για τους άνδρες ασθενείς.
Ποιες είναι οι προοπτικές ίασης μετά από ERCP και παπιλοτομή;
Η ERCP, η παπιλοτομή, η εξαγωγή χολόλιθων καθώς και η τοποθέτηση στεντ έχουν ποσοστό επιτυχίας που υπερβαίνει σαφώς το 90%, όταν πραγματοποιούνται από έμπειρους ιατρούς.
Όταν έχουν αφαιρεθεί λίθοι από τον χολικό πόρο, για την οριστική θεραπεία απαιτείται συνήθως και η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή), ώστε να μην μετακινηθούν περαιτέρω λίθοι από τη χοληδόχο κύστη στον αγωγό, ακόμη και αν μετά την παπιλοτομή μπορούν να περάσουν πιο εύκολα από μόνοι τους μέχρι το λεπτό έντερο.
Εάν έχει αντιμετωπιστεί στένωση που προκαλείται από κακοήθη όγκο, η ριζική χειρουργική επέμβαση είναι αναπόφευκτη για την ίαση. Δυστυχώς, λόγω του προχωρημένου σταδίου του όγκου ή της ηλικίας και των συνοδών παθήσεων, συχνά μια τέτοια χειρουργική επέμβαση δεν είναι πλέον εφικτή, και η εκκένωση της χολής χρησιμεύει ως ανακουφιστικό μέτρο για τη διασφάλιση της ποιότητας ζωής.
Εάν η ροή του παγκρεατικού πόρου αποκατασταθεί στο πλαίσιο μιας επώδυνης χρόνιας παγκρεατίτιδας μέσω ERCP, παπιλοτομής, εξαγωγής λίθων ή τοποθέτησης στεντ, περίπου τα 2/3 των ασθενών μπορούν να αναμένουν την εξάλειψη ή τη σημαντική ανακούφιση του πόνου τους.
Συχνές ερωτήσεις
Τι σημαίνει ακριβώς ERCP;
ERCP σημαίνει ενδοσκοπική αναδρομική χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Κατά τη διαδικασία αυτή, ένα ενδοσκόπιο προωθείται μέχρι τον δωδεκαδάκτυλο και μέσω της παπίλλας εισάγεται σκιαγραφικό μέσο στους χολικούς αγωγούς ή στον παγκρεατικό αγωγό. Με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης και των ακτίνων Χ, γίνονται ορατές αλλοιώσεις όπως λίθοι ή στένωση. Η ERCP αποτελεί, επομένως, έναν συνδυασμό ενδοσκόπησης και ακτινολογικής απεικόνισης.
Πότε πραγματοποιείται παπιλοτομή;
Η παπιλοτομή πραγματοποιείται συχνά στο πλαίσιο μιας ERCP, όταν ο χολικός πόρος είναι αποφραγμένος από χολόλιθους. Μέσω της διατομής της παπίλλας, που ονομάζεται επίσης διαδωδεκαδακτυλική παπιλοτομή ή EPT, μπορεί να διευρυνθεί το στόμιο. Έτσι διευκολύνεται η εξαγωγή των λίθων στο πλαίσιο μιας ERCP και βελτιώνεται η ροή της χολής. Η παπιλοτομή μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε περίπτωση προβλημάτων στον σφιγκτήρα του Oddi.
Πώς πραγματοποιείται η εξαγωγή λίθων κατά τη διάρκεια της ERCP;
Μετά την απεικόνιση των χοληφόρων οδών, πραγματοποιείται παπιλοτομή, εάν κριθεί απαραίτητο. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται η εξαγωγή των λίθων από τον χοληδόχο πόρο με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων, όπως καλαθάκια ή καθετήρες με μπαλόνι. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται επιπλέον λιθοτριψία για τον τεμαχισμό μεγαλύτερων λίθων. Στη συνέχεια, η πέτρα εξάγεται μέσω του ενδοσκοπίου.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι της ERCP;
Όπως κάθε ενδοσκοπική επέμβαση, έτσι και η ERCP ενέχει κινδύνους. Μεταξύ των πιθανών επιπλοκών συγκαταλέγονται η φλεγμονή, ιδίως η παγκρεατίτιδα, οι αιμορραγίες ή η λοίμωξη. Σπάνια μπορεί να προκληθούν πόνοι στην άνω κοιλιακή χώρα ή τραυματισμοί των χοληφόρων οδών. Για τον λόγο αυτό, η ERCP πραγματοποιείται μόνο όταν υπάρχει σαφής ένδειξη.
Πότε τοποθετούνται στεντ;
Τα στεντ είναι μικρά σωληνάκια που τοποθετούνται στον χολικό πόρο ή στον πάγκρεατικό πόρο. Χρησιμεύουν για την αποστράγγιση σε περίπτωση στένωσης, όγκου ή φλεγμονώδους οίδημα. Στόχος είναι να εξασφαλιστεί η εκροή της χολής ή του παγκρέατος και να ομαλοποιηθούν οι αυξημένες ηπατικές τιμές. Μια ERCP με παπιλοτομή μπορεί έτσι να επιφέρει μόνιμη βελτίωση των συμπτωμάτων.