Περιριζική θεραπεία - Ειδικοί στον τομέα της ιατρικής

Η ένδειξη, δηλαδή ο ιατρικός λόγος για τη θεραπεία, αφορά κυρίως τους εκτεινόμενους νευρικούς πόνους που μπορούν να αποδοθούν σε μια νευρική ρίζα. Αντίθετα, οι πόνοι στην πλάτη χωρίς ενδείξεις νευρικής διέγερσης δεν δικαιολογούν την PRT.

Στην περίπτωση της ισχιαλγίας, μια κήλη δίσκου μπορεί να ερεθίσει ή να συμπιέσει τη νευρική ρίζα. Ο πόνος μπορεί τότε να εκπέμπεται από την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, εν συντομία ΟΜΣ, μέχρι το πόδι. Για αυτά τα συμπτώματα, η αποτελεσματικότητα των οσφυϊκών ενέσεων έχει μελετηθεί καλύτερα σε σύγκριση με τη στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.

• Πρόπτωση μεσοσπονδύλιου δίσκου: Μια ένεση μπορεί να εξεταστεί σε περίπτωση πόνου που εκπέμπεται στο πόδι.
• Στένωση του σπονδυλικού σωλήνα: Δεν έχει διευκρινιστεί επαρκώς εάν η θεραπεία βοηθά.
• Μη ειδικοί πόνοι στην πλάτη: Χωρίς ενδείξεις ερεθισμού νευρικής ρίζας, δεν αποτελούν ένδειξη για PRT.
• Πόνοι από τις σπονδυλικές αρθρώσεις: Η PRT δεν στοχεύει σε αυτή την πηγή πόνου.
• Επανεμφάνιση πόνου μετά από χειρουργική επέμβαση μεσοσπονδύλιου δίσκου: Η καταλληλότητα εξαρτάται από το αν τα συμπτώματα μπορούν να αποδοθούν και πάλι σε νευρική ρίζα.

Σε περίπτωση πόνου που εκπέμπεται λόγω κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου, μια οσφυϊκή διατραχηλική ένεση κορτιζόνης μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα. «Διαφοραμινική» σημαίνει ότι η πρόσβαση στην νευρική ρίζα γίνεται μέσω ενός πλευρικού ανοίγματος της σπονδυλικής στήλης. Το φάρμακο μπορεί να καταστείλει τη φλεγμονή στην περιοχή, αλλά δεν θεραπεύει τον κατεστραμμένο μεσοσπονδύλιο δίσκο.

Αναμένεται περιορισμένη ανακούφιση. Σε μια μετα-ανάλυση, το πρόσθετο όφελος των επισκληρίδιων ενέσεων κορτιζόνης σε περιπτώσεις νευρικού πόνου ήταν κατά μέσο όρο μικρό και δεν διατηρήθηκε μακροπρόθεσμα. Επίσης, ο μακροπρόθεσμος χειρουργικός κίνδυνος δεν μειώθηκε. Αμέσως μετά την ένεση, δεν είναι ακόμη δυνατή η αξιόπιστη εκτίμηση της μακροπρόθεσμης επίδρασης.

Στην περίπτωση της σπονδυλικής στένωσης, το όφελος είναι πιο αβέβαιο. Μια μετα-ανάλυση δεν διαπίστωσε σαφές πλεονέκτημα για τις επισκληρίδιες ενέσεις κορτιζόνης. Αυτό δεν αποδεικνύει ούτε όφελος ούτε αναποτελεσματικότητα ειδικά της PRT υπό καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας.

Σε μια προοπτική γερμανική μελέτη παρατηρήθηκε ανακούφιση από τον πόνο έως και τρεις μήνες μετά την τελευταία επέμβαση, μετά από PRT υπό καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας και ενέσεις στις αρθρώσεις των σπονδύλων. Δεδομένου ότι και οι δύο μέθοδοι αξιολογήθηκαν από κοινού, η μελέτη δεν αποδεικνύει το αποτέλεσμα της PRT από μόνη της.

Πριν από τη θεραπεία, τα συμπτώματα και οι υπάρχουσες απεικονίσεις πρέπει να ταιριάζουν με την υποτιθέμενη αιτία του πόνου. Σε περίπτωση στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα, η σπονδυλική στήλη υποβάλλεται επίσης σε απεικονιστική εξέταση πριν από την ένεση κοντά στη σπονδυλική στήλη.

Τα αντιπηκτικά δεν πρέπει ούτε να διακόπτονται αυθαίρετα ούτε να συνεχίζονται χωρίς ιατρική εξέταση. Ο γιατρός σταθμίζει τον κίνδυνο αιμορραγίας έναντι του κινδύνου θρόμβωσης και στη συνέχεια αποφασίζει για την περαιτέρω πορεία.

Πριν από τη θεραπεία καθορίζεται επίσης ποιο φάρμακο θα χορηγηθεί με ένεση. Σε περίπτωση συμπτωμάτων λόγω κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου, συνήθως χορηγούνται τοπικά αναισθητικά και/ή αντιφλεγμονώδη φάρμακα με ένεση κοντά στην ερεθισμένη νευρική ρίζα.

Η PRT πραγματοποιείται υπό συνεχή ή επαναλαμβανόμενη απεικονιστική παρακολούθηση. Για το σκοπό αυτό, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αξονική τομογραφία (CT) ή ακτινοσκόπηση. Η απαιτούμενη θέση του ασθενούς εξαρτάται από την πρόσβαση· επομένως, η πρηνή θέση δεν είναι απαραίτητη για κάθε νευρική ρίζα.

1. Ο γιατρός καθορίζει τη νευρική ρίζα που πρέπει να αντιμετωπιστεί με βάση τα συμπτώματα και τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων.
2. Υπό απεικονιστικό έλεγχο, η πρόσβαση οδηγείται μέσω μιας πλευρικής τομής της σπονδυλικής στήλης μέχρι τη νευρική ρίζα.
3. Το επιλεγμένο φάρμακο ενίεται κοντά στη διεγερμένη νευρική ρίζα.
4. Στη συνέχεια, ο γιατρός ελέγχει τη λειτουργία του νεύρου.

Σε μια συγκριτική μελέτη, η επέμβαση υπό καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας σε μια οσφυοϊερή νευρική ρίζα διήρκεσε κατά μέσο όρο περίπου 14 λεπτά. Το εύρος που μετρήθηκε ήταν από 7 έως 32 λεπτά, χωρίς όμως να περιλαμβάνει ολόκληρη τη διάρκεια της παραμονής.

Μετά από μια PRT υπό καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας δεν απαιτείται πάντα νοσηλεία. Σε μια ομάδα ασθενών που μελετήθηκε, κανείς δεν χρειάστηκε να νοσηλευτεί μετά την επέμβαση. Το αν η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς εξαρτάται από την προσωπική κατάσταση και την πορεία μετά την ένεση.

Οι σοβαρές επιπλοκές είναι σπάνιες, αλλά μπορούν να έχουν σημαντικές συνέπειες. Σε αυτές περιλαμβάνονται μεταγενέστερες αιμορραγίες, λοιμώξεις, νευρικές βλάβες, βλάβες στο νωτιαίο μυελό και εγκεφαλικά επεισόδια.

Σε μια μελέτη παρατήρησης σχετικά με διάφορες επισκληρίδιες ενέσεις, περίπου το 3% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία παρουσίασαν αντίδραση στην κορτιζόνη. Περίπου το 2% ανέφερε αυξανόμενο πόνο και περίπου το 1% ανέφερε κυκλοφοριακή αντίδραση. Αυτά τα ποσοστά δεν αφορούν ειδικά την PRT με καθοδήγηση από αξονική τομογραφία.

Η καθοδήγηση με αξονική τομογραφία (CT) συνδέεται με ακτινοβολία. Μια μελέτη σχετικά με επεμβάσεις στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (HWS) έδειξε ότι τα προσαρμοσμένα πρωτόκολλα αξονικής τομογραφίας μπορούν να μειώσουν την έκθεση στην ακτινοβολία.

Μετά την ένεση, εξετάζεται η νευρική λειτουργία. Επιπλέον, εντός των πρώτων 14 ημερών, οι ασθενείς πρέπει να αναφέρουν πιθανές επιπλοκές που ενδέχεται να εμφανιστούν αργότερα. Σε αυτές περιλαμβάνονται νεοεμφανιζόμενοι ή αυξανόμενοι πόνοι, καθώς και κυκλοφοριακές αντιδράσεις.

Διαταραχές της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου μπορεί να υποδηλώνουν σύνδρομο ουράς της σπονδυλικής στήλης. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται ταχεία χειρουργική ανακούφιση των νεύρων· η PRT δεν πρέπει να αντικαθιστά αυτή τη θεραπεία.

Η επιλογή της κατάλληλης εναλλακτικής εξαρτάται από την αιτία των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση πόνου μετά από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, μπορούν να εξεταστούν ασκήσεις κίνησης στο πλαίσιο της φυσιοθεραπείας. Η PRT μπορεί να αποτελεί μέρος μιας πιο ολοκληρωμένης θεραπείας του πόνου.

Για μια πλήρη PRT ως υπηρεσία που καλύπτεται από τον ίδιο τον ασθενή δεν υπάρχει γενικά ισχύουσα σταθερή τιμή. Το κόστος εξαρτάται από τον όγκο εργασίας και τις επιμέρους υπηρεσίες που χρεώνονται. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται εκ των προτέρων γραπτώς για τα προβλεπόμενα έξοδα και θα πρέπει να ζητούν προϋπολογισμό.

Η επισκληρίδια χορήγηση κορτιζόνης δεν επιτρέπεται. Επομένως, η χρέωση ως κανονική παροχή της δημόσιας ασφάλισης υγείας δεν είναι αυτόματα δυνατή. Εάν ένα ιατρείο συμβεβλημένου ιατρού χρεώσει ιδιωτικά την PRT σε ασφαλισμένους της δημόσιας ασφάλισης, απαιτείται συνήθως γραπτή σύμβαση θεραπείας.

Οι ιδιωτικά ασφαλισμένοι μπορούν να λάβουν τιμολόγιο σύμφωνα με τον πίνακα αμοιβών, ωστόσο αυτό δεν συνεπάγεται αυτόματη επιστροφή εξόδων. Θα πρέπει να υποβάλουν την εκτίμηση κόστους στην ασφαλιστική τους εταιρεία πριν από την επέμβαση και να διευκρινίσουν την κάλυψη των εξόδων. Η ιατρική παραπομπή από μόνη της δεν αποτελεί δέσμευση για επιστροφή εξόδων.

Σε περίπτωση ιδιωτικής χρέωσης, η PRT μπορεί να προσφερθεί ως ατομική υπηρεσία υγείας. Για το σκοπό αυτό απαιτούνται γραπτή εκτίμηση κόστους και συμφωνία σχετικά με τις υπηρεσίες που πρέπει να πληρωθούν ιδιωτικά.

Οι εικόνα-καθοδηγούμενες ενέσεις για τη θεραπεία του πόνου αποτελούν μέρος της ειδίκευσης στην ακτινολογία. Η περιριζική διήθηση αποτελεί επίσης ρητά μέρος του συνιστώμενου προγράμματος ειδίκευσης για τη νευροχειρουργική. Καθοριστική σημασία έχει η πρακτική εμπειρία με τη συγκεκριμένη πρόσβαση και την εικόνα-καθοδήγηση που χρησιμοποιείται.

Ο πρόσθετος τίτλος «Ειδική Θεραπεία Πόνου» προϋποθέτει αναγνώριση ως ειδικός ιατρός, πρακτική επιμόρφωση και παρακολούθηση μαθημάτων επιμόρφωσης. Αποτελεί επαληθεύσιμο χαρακτηριστικό προσόντων, αλλά δεν αποτελεί αποδεδειγμένη απαίτηση για κάθε PRT.

Για την πρώτη συνάντηση ενδείκνυνται οι ακόλουθες ερωτήσεις:

• Ποια νευρική ρίζα πρέπει να αντιμετωπιστεί και ταιριάζουν τα συμπτώματά μου με τα ευρήματα της απεικόνισης;
• Ποιο φάρμακο θα χορηγηθεί με ένεση;
• Πώς λαμβάνονται υπόψη τα αντιπηκτικά φάρμακά μου πριν από την επέμβαση;
• Ποια απεικονιστική καθοδήγηση χρησιμοποιείται και πώς περιορίζεται η έκθεση στην ακτινοβολία;

Μπορείτε να βρείτε ειδικούς στην περιριζική θεραπεία στο τέλος αυτού του κειμένου.

Βοηθά η PRT στην περίπτωση σπονδυλικής στένωσης;

Δεν έχει αποδειχθεί σαφές όφελος στην περίπτωση της σπονδυλικής στένωσης. Οι ενέσεις κοντά στη σπονδυλική στήλη δεν έχουν ερευνηθεί τόσο καλά σε αυτή την περίπτωση όσο στην περίπτωση των νευρικών πόνων που οφείλονται σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Πρέπει η PRT να πραγματοποιείται πάντα υπό έλεγχο αξονικής τομογραφίας;

Όχι, η PRT μπορεί να πραγματοποιηθεί και υπό ακτινοσκόπηση. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η ένεση υπό καθοδήγηση υπερήχων.

Σε τι διαφέρει η PRT από την ενέσιμη θεραπεία των αρθρώσεων των σπονδύλων;

Η PRT χορηγεί φάρμακα σε μια συγκεκριμένη νευρική ρίζα. Αντίθετα, η διήθηση των αρθρώσεων των σπονδύλων στοχεύει στις επώδυνες αρθρώσεις των σπονδύλων.

Μπορεί η PRT να θεραπεύσει μια κήλη δίσκου;

Όχι, η ένεση δεν εξαλείφει την κήλη δίσκου. Μπορεί να προσφέρει περιορισμένη ανακούφιση από τον πόνο σε περιπτώσεις νευρικού πόνου που εκπέμπεται· δεν έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει μακροπρόθεσμο πρόσθετο όφελος.