Θεραπεία του πόνου σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου: Εξωνοσοκομειακή και ενδονοσοκομειακή θεραπεία του πόνου σε κλινικές

Η στοχευμένη ανακούφιση του πόνου ενδείκνυται πάντα όταν η πάθηση διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες. Ωστόσο, κατά μέσο όρο περνούν 8 χρόνια μέχρι οι ασθενείς με πόνο να προσφύγουν σε επαγγελματική θεραπεία πόνου σε εξειδικευμένο κέντρο.

Ο πόνος είναι ένας φυσικός μηχανισμός προστασίας του οργανισμού, ο οποίος συνήθως προκαλείται από

• έναν τραυματισμό,
• φλεγμονή ή
• υπερφόρτωσης

. Διακρίνουμε μεταξύ οξέος και χρόνιου πόνου.

Οξύς πόνος

Ο οξύς πόνος προκύπτει όταν, λόγω βλάβης των ιστών, ξεπεραστεί ένα συγκεκριμένο όριο. Αιτίες μπορεί να είναι

• μηχανικοί,
• χημικοί,
• θερμικά ή
• ηλεκτρικά ερεθίσματα

. Ορισμένοι νευρικοί υποδοχείς (νοζιцепτορες) μεταδίδουν το ερέθισμα στο νωτιαίο μυελό. Η ταχύτητα της μετάδοσης εξαρτάται από το πάχος των νευρικών οδών που χρησιμοποιούνται. Έτσι, διακρίνονται δύο τύποι μετάδοσης του πόνου από την πηγή του πόνου προς το νωτιαίο μυελό:

• λεπτές οδούς τύπου C: 1,5 μέτρα ανά δευτερόλεπτο
• ταχύτερες οδοί Α: 15 μέτρα ανά δευτερόλεπτο

Οι τελευταίες προκαλούν μια αντανακλαστική αντίδραση, όπως η απόσυρση ενός μέλους του σώματος από την πηγή κινδύνου.

Ο νωτιαίος μυελός μεταδίδει το ερέθισμα του πόνου στον εγκέφαλο. Ο εγκέφαλος αξιολογεί τότε ακαριαία πού και με ποια ένταση εμφανίζεται η εμπειρία του πόνου και, αν χρειαστεί, ενεργοποιεί σωματικές αντιδράσεις. Μέσω της έκκρισης ενδορφινών μπορεί, για παράδειγμα, να αναστείλει αρχικά την αίσθηση του πόνου.

Αυτό παρατηρείται, για παράδειγμα, σε ατυχήματα. Με αυτόν τον τρόπο, το σώμα παραμένει λειτουργικό και μπορεί να αντιδράσει με ψυχραιμία σε περίπτωση συνεχιζόμενου κινδύνου. Σε αυτή την περίπτωση, ο πόνος γίνεται αισθητός μόνο όταν το σώμα ηρεμήσει.

Χρόνιος πόνος

Μιλάμε για χρόνιο πόνο όταν μια κατάσταση πόνου διαρκεί περισσότερο από έξι μήνες. Η αίσθηση του πόνου δεν έχει πλέον καμία σχέση με τον αρχικό τραυματισμό ή τη φλεγμονή. Για τον λόγο αυτό, ο χρόνιος πόνος μπορεί να θεωρηθεί ως αυτόνομη κλινική εικόνα.

Το πώς ακριβώς προκύπτει ο χρόνιος πόνος δεν έχει ακόμη αποδειχθεί επιστημονικά οριστικά. Ωστόσο, θεωρείται ότι πρόκειται για νευροανατομικές μεταβολές. Ο εγκέφαλος αναπτύσσει τη λεγόμενη «μνήμη του πόνου», με αποτέλεσμα ακόμη και ένα πολύ μικρό ερέθισμα να μπορεί να προκαλέσει εκ νέου αντίδραση πόνου.

Εδώ έρχονται να παρέμβουν οι σύγχρονες μέθοδοι θεραπείας του πόνου, όπως η επανεκμάθηση και η συμπεριφορική θεραπεία.

Στο πλαίσιο της ανακούφισης του πόνου, πραγματοποιείται θεραπεία όλων των μορφών χρόνιου πόνου σε παιδιά και ενήλικες. Αυτές είναι κυρίως:

• Πόνος λόγω όγκου
• Πόνοι στην πλάτη
• Πόνοι στο κεφάλι και στο πρόσωπο
• Πόνοι στις αρθρώσεις, στους μυς και στα μαλακά μέρη
• Νευραλγίες
• Σύνδρομο περιφερικού πόνου (CRPS)
• Πόνοι φαντασμάτων
• Πόνοι λόγω κυκλοφορικών διαταραχών (π.χ. στηθάγχη, στεφανιαία νόσος (KHK) ή περιφερική αρτηριακή νόσος (PAVK))

Στην ανακούφιση του πόνου διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές θεραπείας:

Φαρμακευτική θεραπεία του πόνου

Τα παυσίπονα είναι μακράν τα φάρμακα που συνταγογραφούνται συχνότερα στη Γερμανία. Διακρίνουμε μεταξύ παυσίπονων ισχυρής, ασθενής και μέτριας δράσης.

Η φαρμακευτική θεραπεία του πόνου βασίζεται στο κλιμακωτό σχέδιο που έχει αναπτυχθεί από τον ΠΟΥ (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας). Αρχικά, ο έλεγχος του πόνου ξεκινά με φάρμακα του επιπέδου 1 και, αν χρειαστεί, μπορεί να επεκταθεί έως το επίπεδο 3.

• Στάδιο 1: Μη οπιοειδές αναλγητικό (μη στεροειδές αντιρευματικό, μεταμίζολη, παρακεταμόλη)
• Στάδιο 2: Αδύναμο οπιοειδές, ενδεχομένως σε συνδυασμό με φάρμακα του σταδίου 1
• Στάδιο 3: Ισχυρό οπιοειδές, ενδεχομένως σε συνδυασμό με φάρμακα του σταδίου 1

Εκτός από τα αναλγητικά, μπορούν επίσης να χορηγηθούν τα λεγόμενα βοηθητικά φάρμακα, όπως 

• αντικαταθλιπτικά,
• νευροληπτικά και
• αντισπασμωδικά

. Αυτά έχουν ως στόχο να υποστηρίξουν την ανακούφιση του πόνου και να επηρεάσουν θετικά την ψυχολογική κατάσταση των ασθενών ή, για παράδειγμα, να ανακουφίσουν τις μυϊκές συσπάσεις.

Σε περίπτωση αποτυχίας της φαρμακευτικής αντιμετώπισης του πόνου, μπορούν να εφαρμοστούν χειρουργικές επεμβάσεις (στάδιο 4).

Νευροδιαμόρφωση και νευροδιέγερση στη θεραπεία του πόνου

Η μέθοδος της νευροδιαμόρφωσης μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό βήμα για την ανακούφιση του πόνου, όταν

• τα 3 στάδια της φαρμακευτικής θεραπείας του πόνου δεν είναι αποτελεσματικά, ή
• οι παρενέργειες λόγω των υψηλών δόσεων φαρμάκων είναι υπερβολικά έντονες.

Σε αυτή την περίπτωση, τα αναλγητικά φάρμακα χορηγούνται απευθείας στο σημείο που προκαλεί τον πόνο μέσω μιας μόνιμα εμφυτευμένης αντλίας πόνου. Οι δραστικές ουσίες απελευθερώνονται απευθείας στην περιοχή του νωτιαίου μυελού, γι' αυτό και η θεραπεία αυτή ονομάζεται επίσης ενδορραχιαία νευροδιαμόρφωση (ενδορραχιαία = στον χώρο του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, δηλαδή στο υγρό που περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό).

Η νευροδιέγερση είναι μια θεραπεία για έντονο πόνο με τη βοήθεια ηλεκτρικών παλμών. Τα ηλεκτρόδια εκπέμπουν αυτούς τους ασθενείς παλμούς στο σημείο του πόνου και επικαλύπτουν την αίσθηση του πόνου.

Κατά τη δοκιμαστική φάση, τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται πάνω στο δέρμα, ενώ σε περίπτωση επιτυχίας της θεραπείας εμφυτεύεται απευθείας ένα σύστημα ηλεκτροδίων.

Φυσιοθεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου

Σε πολλές περιπτώσεις επαναλαμβανόμενου πόνου, η κίνηση έχει θετική επίδραση στην αίσθηση του πόνου. Έτσι, συχνά αθλήματα αντοχής όπως

• η πεζοπορία,
• το περπάτημα,
• κολύμπι ή
• η ποδηλασία

συνιστώνται για την ανακούφιση από πόνους στην πλάτη και στις αρθρώσεις.

Ωστόσο, ακόμη και μια ήπια προπόνηση με όργανα υπό τη καθοδήγηση φυσιοθεραπευτή, καθώς και η εκμάθηση εναλλακτικών κινητικών προγραμμάτων, όπως π.χ. στη γυμναστική για την πλάτη, μπορούν να έχουν αναλγητικό αποτέλεσμα.

Σε κάθε περίπτωση, είναι σημαντικό να μην υπερβάλλετε με τη σωματική άσκηση.

Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου

Θετικές επιδράσεις στην αίσθηση του πόνου έχουν επίσης

• τα μασάζ,
• η θερμότητα ή
• εφαρμογές κρύου, καθώς και
• η ηλεκτροθεραπεία (TENS).

Έτσι, τα μασάζ και η θερμότητα προκαλούν χαλάρωση των μυών. Το κρύο μειώνει την αιμάτωση των ιστών και μπορεί έτσι να έχει αναλγητική δράση.

Τα ηλεκτρικά ερεθίσματα βοηθούν στη χαλάρωση των μυών και στην ανακούφιση του πόνου © Microgen | AdobeStock

Στην ηλεκτροθεραπεία, οι μύες διεγείρονται μέσω ηλεκτρικών ερεθισμάτων. Αυτό εξασφαλίζει βελτιωμένη αιμάτωση και χαλάρωση των μυών. Επίσης, το κατώφλι διέγερσης των νευρικών υποδοχέων γίνεται λιγότερο ευαίσθητο μέσω της διέγερσης και εκκρίνονται ενδορφίνες του οργανισμού.

Βελονισμός

Ο βελονισμός αποτελεί κλάδο της κινεζικής ιατρικής. Σε αυτή τη μέθοδο, τοποθετούνται λεπτές βελόνες σε συγκεκριμένα σημεία (σημεία βελονισμού) του δέρματος.

Σε συγκεκριμένες μορφές πόνου, όπως

• πονοκεφάλους,
• ρευματισμούς και
• αρθρίτιδα

, ο βελονισμός μπορεί να έχει θετική επίδραση στην αίσθηση του πόνου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το κόστος καλύπτεται από τις ασφαλιστικές εταιρείες.

Ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου

Ο πόνος αποτελεί μεγάλο ψυχικό βάρος για τον πάσχοντα. Αυτή η εξαιρετικά δυσάρεστη αίσθηση οδηγεί σχεδόν αναπόφευκτα σε μια μόνιμη νοητική ενασχόληση με το θέμα του πόνου. Αυτή η κατάσταση προκαλεί περαιτέρω ψυχικά προβλήματα, όπως ο φόβος του πόνου (αλγοφοβία) και η κατάθλιψη.

Περίπου το 5 έως 14% των ασθενών με χρόνιο πόνο αυτοκτονούν κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Επιπλέον, τα αρνητικά συναισθήματα εντείνουν την εσωτερική ένταση, η οποία με τη σειρά της εντείνει τον πόνο.

Για να διακοπεί αυτός ο κύκλος πόνου, άγχους και κατάθλιψης, συνιστάται επειγόντως η ψυχολογική υποστήριξη στο πλαίσιο της ανακούφισης του πόνου.

Κυρίως μέτρα συμπεριφορικής θεραπείας, όπως

• η γνωστική θεραπεία,
• αποσπάσεις της προσοχής,
• η αυτοφροντίδα και
• ασκήσεις χαλάρωσης (π.χ. προοδευτική μυϊκή χαλάρωση, αυτογενής εκπαίδευση)

αποτελούν μέρος της ψυχοθεραπευτικής αντιμετώπισης του πόνου.

Εξατομικευμένες μορφές θεραπείας

Και στον έλεγχο του πόνου, η τάση είναι προς την εξατομικευμένη θεραπεία κάθε ασθενούς. Οι γιατροί ακολουθούν την προσέγγιση της εφαρμογής διαφόρων μεθόδων. Έτσι μπορούν να βοηθήσουν τον ασθενή ανάλογα με την ατομική κλινική εικόνα της νόσου του.

Στην πολυτροπική θεραπεία του πόνου (MMS) συνεργάζονται 

• γιατροί,
• φυσιοθεραπευτές,
• το νοσηλευτικό προσωπικό και
• ψυχολόγοι

από διάφορες ειδικότητες συνεργάζονται στενά σύμφωνα με ένα καθορισμένο θεραπευτικό σχέδιο. Η πορεία της θεραπείας συζητείται τακτικά σε διεπιστημονικές συνεδριάσεις της ομάδας και, αν χρειαστεί, προσαρμόζεται.

Η επεμβατική θεραπεία του πόνου (νανο-ενδοθεραπεία) αποτελεί το ειδικό πεδίο των ακτινολόγων. Στο επίκεντρο βρίσκεται ο ασθενής και οι συγκεκριμένοι πόνοι του, καθώς και η συνεργασία με τους οικογενειακούς γιατρούς και τους ειδικούς άλλων κλάδων, όπως για παράδειγμα της

• οδοντιατρική,
• Ψυχολογία,
• φυσιοθεραπεία και
• οστεοπαθητικής.

Στην επεμβατική ανακούφιση του πόνου συνυπάρχουν εμπειρίες από πολύ διαφορετικούς ιατρικούς τομείς. Έτσι δημιουργείται ένα θεραπευτικό μοντέλο που αξιοποιεί όλες τις μεθόδους, από ενδοσκοπικά όργανα υψηλής τεχνολογίας έως εφαρμογές φυσιοθεραπείας. 

Η ενδοσκόπηση είναι μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική διαδικασία. Επιτρέπει στον γιατρό να εξετάσει και να αξιολογήσει όργανα και περιοχές ιστών απευθείας μέσα στο σώμα.

Ταυτόχρονα, ο γιατρός μπορεί να λάβει ήδη μέτρα για τη θεραπεία. Μέσω του ενδοσκοπίου ή του καθετήρα, μπορεί να διορθώσει διαταραχές με μικροσκοπικά εργαλεία ή να χορηγήσει φάρμακα με ακρίβεια απευθείας στο σημείο-στόχο.

Αυτά τα εργαλεία γίνονται ολοένα και πιο μικροσκοπικά και συχνά είναι επικαλυμμένα με νανοϋλικά. Χάρη σε αυτό, μπορούν, για παράδειγμα, να έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Με αυτόν τον τρόπο, πολλοί χρόνιοι πόνοι μπορούν να θεραπευτούν, χωρίς να επιβαρύνεται ο οργανισμός με μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση ή με πολλές κουραστικές διαγνωστικές εξετάσεις.

Η επεμβατική θεραπεία του πόνου λειτουργεί, επομένως, σύμφωνα με την αρχή «το λιγότερο είναι περισσότερο».

Η επεμβατική αντιμετώπιση του πόνου εφαρμόζεται σε ένα ευρύ φάσμα προβλημάτων, μεταξύ των οποίων, για παράδειγμα,

• πόνοι στην πλάτη και παθήσεις της σπονδυλικής στήλης,
• αίσθημα μούδιασμα και μυρμήγκιασμα στα άκρα και
• για τη διερεύνηση ασαφών πόνων στο στήθος.

Νευροχειρουργική θεραπεία του πόνου

Η νευροχειρουργική θεραπεία του πόνου αποτελεί, κατά κάποιον τρόπο, την τελευταία λύση για τους ασθενείς που υποφέρουν από πόνο. Χρησιμοποιείται όταν καμία από τις προαναφερθείσες μορφές θεραπείας του πόνου δεν επιφέρει βελτίωση.

Στόχος της νευροχειρουργικής θεραπείας του πόνου είναι ο χειρουργικός διαχωρισμός των νευρικών οδών, προκειμένου να διακοπεί η μετάδοση του πόνου στον εγκέφαλο. Εφαρμόζεται, για παράδειγμα, στην περίπτωση της νευραλγίας του τριδύμου νεύρου.

Στόχος κάθε θεραπείας του πόνου είναι η επίτευξη μιας κατάστασης πόνου με την οποία ο πάσχων μπορεί να ζήσει καλά. Η απαλλαγή από τον πόνο χωρίς φαρμακευτική υποκατάσταση είναι βεβαίως επιθυμητή, αλλά δεν είναι πάντα εφικτή. Σημαντική είναι η «απελευθέρωση από τον πόνο».

Εκτός από τη φαρμακευτική αντιμετώπιση του πόνου, στο επίκεντρο της θεραπείας βρίσκεται και η καθοδήγηση προς περισσότερη χαρά ζωής.

Σημαντική είναι η ενεργός συνεργασία του ασθενούς. Ο φαύλος κύκλος της αυξημένης προσοχής στον πόνο και της κοινωνικής απομόνωσης μπορεί να σπάσει μόνο με αλλαγή συμπεριφοράς εκ μέρους του ασθενούς.

Περισσότερες κοινωνικές, πολιτιστικές και σωματικές δραστηριότητες, χωρίς υπερβολική καταπόνηση, καθώς και η ενίσχυση της ικανότητας χαλάρωσης, έχουν θετική επίδραση σε όλους τους ασθενείς με χρόνιο πόνο. Ο στόχος της ειδικής θεραπείας του πόνου είναι να απολαμβάνει κανείς τη ζωή και να βλέπει θετικά το μέλλον, παρά τη χρόνια πάθηση που προκαλεί πόνο.