Προσθετική άρθρωσης αστραγάλου σε περίπτωση αρθρίτιδας: Κλινική εξέταση, πληροφορίες και ειδικοί για την τοποθέτηση τεχνητής άρθρωσης αστραγάλου

Η αρθρώση της ποδοκνημικής βρίσκεται μεταξύ του ποδιού και του πέλματος. Περιλαμβάνει τα οστά και τους μαλακούς ιστούς που είναι υπεύθυνοι για την κάμψη και την έκταση του πέλματος. Η αρθρώση της ποδοκνημικής είναι η αρθρώση που υφίσταται τη μεγαλύτερη καταπόνηση στο ανθρώπινο σώμα. Σε κάθε βήμα πρέπει να αντέχει βάρος έως και επτά φορές το σωματικό βάρος του ατόμου.

Όταν η αρθρώση της ποδοκνημικής αντικαθίσταται από μια τεχνητή άρθρωση, μιλάμε για τεχνητή αρθρώση της ποδοκνημικής ή για πρόθεση της ποδοκνημικής.

Απεικόνιση των διαφόρων οστών της αρθρώσεως της ποδοκνημικής © bilderzwerg | AdobeStock

Φθορά της άρθρωσης της ποδοκνημικής

Η αρθρίτιδα, δηλαδή η φθορά των αρθρώσεων, μπορεί να εμφανιστεί και στην άνω κνήμη (OSG). Ιδιαίτερα σε άτομα που ασκούν αθλήματα που επιβαρύνουν τα κάτω άκρα, εμφανίζεται αρθρίτιδα στην άνω κνήμη σε προχωρημένη ηλικία. Σε αυτά τα αθλήματα περιλαμβάνονται

• ο μαραθώνιος,
• το σκέιτμπορντ,
• το ποδόσφαιρο, το χάντμπολ και το μπάσκετ, καθώς και όλα τα άλλα αθλήματα με επαφή με τη μπάλα.

Αρθρίτιδα μετά από κατάγματα της ποδοκνημικής άρθρωσης

Τα συχνότερα κατάγματα στα κάτω άκρα εμφανίζονται στην OSG. Μετά από κατάγματα της άρθρωσης της ποδοκνημικής, μπορεί να εμφανιστεί αρθρίτιδα στα επόμενα χρόνια σε έως και μία στις δύο περιπτώσεις. Αυτό συμβαίνει ανεξάρτητα από το πόσο ακριβώς μπόρεσε να ευθυγραμμιστεί χειρουργικά το κάταγμα μετά τον τραυματισμό.

Αυτές οι απογοητευτικές πρώιμες και όψιμες επιπλοκές οφείλονται στην εξαιρετικά ευαίσθητη βιομηχανική του άνω αστραγάλου. Εάν, για παράδειγμα, μετά από χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία του κατάγματος παραμείνει ένα μικρό οστικό σκαλοπάτι μόλις 1 έως 2 mm, αυτό οδηγεί ήδη σε μείωση της επιφάνειας επαφής των αντίστοιχων οστών μεταξύ της κνήμης και του ποδιού κατά 30 έως 60 τοις εκατό.

Η υπερφόρτωση της υπόλοιπης αρθρικής επιφάνειας που προκύπτει από αυτό αυξάνει μόνιμα τον κίνδυνο εμφάνισης αρθρίτιδας. Ακόμη και μικρές αποσπάσεις του αρθρικού χόνδρου μπορούν να προκαλέσουν μακροπρόθεσμες αλλοιώσεις λόγω φθοράς μετά την ανάρρωση.

Ο συχνότερος αθλητικός τραυματισμός εντοπίζεται επίσης στην άνω άρθρωση της ποδοκνημικής. Σύμφωνα με εκτιμήσεις, η ρήξη του εξωτερικού συνδέσμου συμβαίνει στη Γερμανία έως και 1.000 φορές την ημέρα.

Προσβάλλονται κυρίως άτομα κάτω των 35 ετών και, σε αυτή την ηλικιακή ομάδα, εφήβοι μεταξύ 15 και 20 ετών. Σε περίπου 15 τοις εκατό από αυτούς, πρέπει να αναμένεται η εμφάνιση μακροπρόθεσμων βλαβών λόγω φθοράς στην άρθρωση της ποδοκνημικής.

Πριν από τη λήψη απόφασης για την τοποθέτηση προθέσεως αστραγάλου, απαιτείται διεξοδική σωματική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης ακτινογραφίας της προσβεβλημένης άρθρωσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να αποτελεί απαραίτητη συμπληρωματική εξέταση.

Δεν είναι όλοι οι ασθενείς εξίσου κατάλληλοι για μια πρόθεση αστραγάλου. Σημαντικό ρόλο παίζει κυρίως η ποιότητα των οστών: έτσι, η οστική ύλη, ιδίως του αστραγάλου, πρέπει να είναι ακόμη επαρκώς καλής ποιότητας. Επίσης, δεν πρέπει να υπάρχει ακραία οστεοπόρωση στην περιοχή της άρθρωσης.

Πρέπει να αποκλειστούν οι λοιμώξεις στην περιοχή της προσβεβλημένης άρθρωσης. Εάν υπήρξε λοίμωξη, πρέπει να έχει περάσει τουλάχιστον ένας χρόνος από τότε και να έχει θεραπευτεί πλήρως.

Άλλοι περιορισμοί είναι

• σοβαρές νευρολογικές παθήσεις που περιορίζουν τη γενική συντονιστική ικανότητα, καθώς και
• γενικές σοβαρές αγγειακές παθήσεις.

Αντενδείξεις για την τοποθέτηση προθέσεως αστραγάλου αποτελούν, επομένως,

• έντονες διαταραχές της αιμάτωσης του οστού,
• εξαιρετικά καταστροφικές μορφές αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης,
• αρθρικές καταστροφές λόγω λοίμωξης,
• νευροπαθητικές καταστροφές των αρθρώσεων,
• απόκλιση του άξονα του αστραγάλου άνω των 20 μοιρών,
• εμφανής αστάθεια της αρθρώσεως αστραγάλου και
• προηγούμενες αποτυχημένες προσπάθειες αρθροδέσεως.

Κατά κανόνα, στην περίπτωση αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης εφαρμόζονται αρχικά συντηρητικές θεραπείες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτές μπορούν να ανακουφίσουν τα συμπτώματα για χρόνια.

Όταν εξαντληθούν αυτές οι δυνατότητες, υπάρχουν δύο χειρουργικές επιλογές θεραπείας:

• η ακαμψία της άνω άρθρωσης του αστραγάλου (αρθροδέση της OSG), η οποία οδηγεί στην εξάλειψη του πόνου, και
• η τοποθέτηση τεχνητής άρθρωσης.

Συμβατική χειρουργική θεραπεία της αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης

Η αντίδραση της ποδοκνημικής άρθρωσης στις περιγραφόμενες δυσμενείς επιδράσεις είναι πάντα η ίδια:

• τάση για οίδημα,
• σχηματισμός υγρού,
• αυξανόμενος πόνος κατά την άσκηση,
• νυχτερινός πόνος κατά την ανάπαυση.

Αυτά αποτελούν έκφραση της προοδευτικής φθοράς του χόνδρου στην άρθρωση. Τελικά, με την προοδευτική ακαμψία της προσβεβλημένης άρθρωσης, αναπτύσσεται το πλήρες κλινικό εικόνα της αρθρίτιδας.

Σε αυτό το στάδιο της φθοράς, μέχρι πριν από μερικά χρόνια, η μόνη λύση ήταν η ακαμψία της προσβεβλημένης άρθρωσης. Μια τέτοια χειρουργική ακινητοποίηση οδηγεί στη συνέχεια στην απαλλαγή από τον πόνο ή τουλάχιστον στη σημαντική μείωση του πόνου στην περιοχή της προσβεβλημένης άρθρωσης.

Ωστόσο, σε περίπου έναν στους πέντε ασθενείς η χειρουργική επέμβαση ακαμψίας αποτυγχάνει, δηλαδή δεν επιτυγχάνεται η οστική συγκόλληση της άρθρωσης. Ως εκ τούτου, οι πόνοι κατά την άσκηση φορτίου παραμένουν. Σε αυτή την περίπτωση, οι πάσχοντες πρέπει να υποβληθούν σε νέα χειρουργική επέμβαση ακαμψίας.

Εάν η χειρουργική επέμβαση ακαμψίας είναι επιτυχής, η άνω ποδοκνημική άρθρωση «ακινητοποιείται» και δεν μπορεί πλέον να εκτελεί κινήσεις. Ο πόνος εξαφανίζεται, αλλά η χαμένη κινητικότητα πρέπει να αναληφθεί από τις γειτονικές αρθρώσεις της άνω ποδοκνημικής άρθρωσης.

Αυτή η επιπλέον καταπόνηση δεν είναι χωρίς συνέπειες. Τυπικές και επίφοβες όψιμες επιπλοκές της ακαμψίας είναι οι λεγόμενες «αρθρώσεις σύνδεσης». Πρόκειται για αλλοιώσεις φθοράς που οφείλονται στην υπερφόρτωση, κυρίως στην άμεσα γειτονική κάτω αρθρώση της ποδοκνημικής.

Μέχρι και το 28 τοις εκατό των αρθρικών επιφανειών μπορεί να επηρεαστεί από αυτές τις αλλοιώσεις σε μεταγενέστερο στάδιο.

Επίσης, ο τρόπος ζωής του ασθενούς επηρεάζει το χειρουργικό αποτέλεσμα. Παράγοντες που συμβάλλουν σε κακή ή ανύπαρκτη οστική αναδόμηση, παρά την τεχνικά επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση, είναι

• το υπερβολικό βάρος,
• η κατάχρηση αλκοόλ και
• η κατάχρηση νικοτίνης.

Η πρόθεση αστραγάλου αποτελεί εδώ και μερικά χρόνια μια καλή εναλλακτική λύση έναντι της χειρουργικής επέμβασης ακαμψίας.

Οι τεχνητές αρθρώσεις αστραγάλου χρησιμοποιούνται από το 1970 περίπου. Οι αισιόδοξες προσδοκίες της αρχικής περιόδου δεν επιβεβαιώθηκαν κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση. Οι προθέσεις χαλάρωναν μετά από λίγα χρόνια και έπρεπε να αφαιρεθούν. Ο σχεδιασμός και η μέθοδος στερέωσης των προθέσεων πρώτης γενιάς δεν είχαν ακόμη ωριμάσει.

Εν τω μεταξύ, όμως, υπάρχουν πλέον μακροπρόθεσμα εμπειρικά δεδομένα σχετικά με τις σύγχρονες ολικές ενδοπροθέσεις της ποδοκνημικής άρθρωσης. Αυτές αποτελούνται από τρία εξαρτήματα:

• ένα στρογγυλεμένο κάλυμμα για τον κύλινδρο του αστραγάλου από κράμα κοβαλτίου-χρωμίου
• μιας πλάκας για την αρθρική επιφάνεια της κνήμης από κράμα κοβαλτίου-χρωμίου
• ενός ελεύθερα κινούμενου πυρήνα ολίσθησης από πολυαιθυλένιο.

Η ρύθμιση της σταθερότητας στην τεχνητή άρθρωση πραγματοποιείται μέσω του ύψους του πυρήνα ολίσθησης από πολυαιθυλένιο.

Η αγκύρωση χωρίς τσιμέντο των δύο συστατικών στον αστράγαλο (ταλούς) και στην κνήμη (κνήμη) επέφερε μια αποφασιστική βελτίωση. Μια ειδική επίστρωση (π.χ. με τιτάνιο/φωσφορικό ασβέστιο) επιτρέπει τη σταθερή οστεοενσωμάτωση του οστού με τα εμφυτεύματα.

Η εμφύτευση τεχνητής άρθρωσης αστραγάλου αποτελεί μια τεχνικά απαιτητική και δύσκολη επέμβαση. Για τον λόγο αυτό, θα πρέπει να πραγματοποιείται από έμπειρους χειρουργούς που είναι εξοικειωμένοι με το συγκεκριμένο θέμα.

Τα αποτελέσματα δεν είναι ακόμη πλήρως συγκρίσιμα με αυτά της ενδοπροθετικής ισχίου. Ωστόσο, με τα σύγχρονα εμφυτεύματα επιτυγχάνονται παρόμοια καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη διάρκεια ζωής τους.

Αριστερά: Αρθρώση αστραγάλου με βλάβες λόγω φθοράς. Δεξιά: Προσθετική άρθρωση αστραγάλου © a7880ss | AdobeStock

Εάν κατά τη διάρκεια της θεραπείας παρατηρηθεί χαλάρωση μιας πρόθεσης αστραγάλου, συνήθως επηρεάζονται μόνο μεμονωμένα εξαρτήματα. Οι πλήρεις χαλαρώσεις είναι σπάνιες και εμφανίζονται κυρίως μετά από λοιμώξεις. Σε περίπτωση χαλάρωσης, δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής γενικά αποδεκτές χειρουργικές στρατηγικές. Και σε αυτή την περίπτωση, η εμπειρία του χειρουργού καθορίζει την περαιτέρω πορεία.

Κατ’ αρχήν, σε περιπτώσεις άσηπτης χαλάρωσης, η τεχνητή άρθρωση μπορεί, υπό ορισμένες συνθήκες, να αντικατασταθεί είτε πλήρως είτε κατά τα επιμέρους εξαρτήματά της. Είναι δυνατοί συνδυασμοί διαφορετικών μοντέλων από διάφορους κατασκευαστές, ανάλογα με την έκταση της χαλάρωσης και την κατάσταση του οστού.

Μοντέλα ενδοπροθέσεων αναθεώρησης, όπως στην ενδοπροθετική ισχίου και γόνατος, θα ήταν σίγουρα επιθυμητά, αλλά πιθανότατα θα εξακολουθήσουν να περιορίζονται σε εξατομικευμένες κατασκευές και στο άμεσο μέλλον, λόγω των ανατομικών συνθηκών. Οι επεμβάσεις αντικατάστασης χαλαρωμένων εξαρτημάτων της ποδοκνημικής άρθρωσης περιορίζονται ακόμη σε μεμονωμένες περιπτώσεις.

Η κλασική αρθροδέση αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο επιλογής μετά από οριστική αποτυχία της προθέσεως της ποδοκνημικής άρθρωσης.

Στην Ευρώπη, το ποσοστό επιβίωσης πέντε ετών μετά την εμφύτευση ενδοπρόθεσης αστραγάλου ανέρχεται σε 89 τοις εκατό, ενώ το ποσοστό επιβίωσης δέκα ετών είναι 76 τοις εκατό.

Οι ενδείξεις για την ενδοπροθετική θεραπεία εξακολουθούν να αποτελούν αντικείμενο συζήτησης. Ωστόσο, τα στοιχεία δείχνουν ότι στη Γερμανία οι επεμβάσεις αυτές αυξάνονται σταθερά τα τελευταία χρόνια: το 2009 περίπου 1.500 εμφυτεύσεις/έτος· για σύγκριση: στη Μεγάλη Βρετανία περίπου 800/έτος.

Τα ποσοστά πρόωρης αναθεώρησης μετά από ενδοπροθετική θεραπεία κυμαίνονται κατά μέσο όρο στο 7%. Είναι ελαφρώς καλύτερα από ό,τι μετά από επεμβάσεις ακαμψίας (9%). Οι κύριες αιτίες των αναθεωρήσεων μετά από εμφύτευση ενδοπροθέσεων είναι η πρόωρη χαλάρωση (28%). Ένας σημαντικός λόγος για αυτό είναι η εμπειρία του χειρουργού («καμπύλη μάθησης»).

Τυπικά λάθη που σχετίζονται με την αντικατάσταση της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι η λανθασμένη τοποθέτηση, αλλά και

• η λανθασμένη επιλογή μεγέθους,
• λανθασμένες εκτιμήσεις της έντασης των συνδέσμων,
• η παράλειψη ή η υπερβολική διενέργεια συνοδευτικών επεμβάσεων και
• άλλα τεχνικά λάθη κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης.

Αυτή η γνώση, σε συνδυασμό με την αυξανόμενη εμπειρία στις τεχνικές εμφύτευσης, σημαίνει ότι οι αναθεωρήσεις γίνονται όλο και πιο σπάνιες.

Σήμερα, οι ακαμψίες πραγματοποιούνται δέκα φορές συχνότερα από τις εμφυτεύσεις προθέσεων αστραγάλου. Ωστόσο, δεν προσφέρουν καλύτερα και πιο πειστικά αποτελέσματα ούτε όσον αφορά τα ποσοστά πρώιμων αναθεωρήσεων ούτε όσον αφορά τις μεταγενέστερες επιπλοκές.

Αμέσως μετά την επέμβαση, στο χειρουργημένο πόδι τοποθετείται ένας αφαιρούμενος νάρθηκας Vacoped®.

Σε περίπτωση απλής πορείας, ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί με βοήθεια ήδη από την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση. Τη δεύτερη ημέρα, το πόδι φορτίζεται πλήρως αξονικά μία φορά υπό τον έλεγχο του νάρθηκα Vacoped®. Αυτό χρησιμεύει για την επακόλουθη συμπίεση των εξαρτημάτων της πρόθεσης στο οστικό κρεβάτι.

Από τη δεύτερη ημέρα μετά την επέμβαση ξεκινούν οι ασκήσεις βάδισης με τον νάρθηκα. Ο ασθενής μπορεί να επιβαρύνει μερικώς το χειρουργημένο πόδι με 20 kg για συνολικά έξι εβδομάδες μετά την επέμβαση. Επιπλέον, από αυτή την ημέρα πραγματοποιείται η λεγόμενη «ενδιάμεση κινητοποίηση» της χειρουργημένης ποδοκνημικής άρθρωσης με ανύψωση και κατέβασμα του ποδιού.

Συμπληρωματικά, πραγματοποιείται παθητική άσκηση της άρθρωσης με μηχανοκίνητο νάρθηκα. Οι χειροκίνητες λεμφικές αποστραγγίσεις και η ανύψωση του ποδιού συμβάλλουν στην απομάκρυνση του οιδήματος από την άρθρωση.

Τα ράμματα αφαιρούνται μετά την πλήρη επούλωση του τραύματος, συνήθως την 12η ημέρα μετά την επέμβαση.

Η περαιτέρω φυσιοθεραπευτική αγωγή μπορεί στη συνέχεια

• σε νοσοκομειακή συνέχεια της θεραπείας ή
• σε φυσιοθεραπεία εξωτερικών ασθενών

. Μετά την παρέλευση έξι εβδομάδων από τη χειρουργική επέμβαση, ο νάρθηκας μπορεί να αφαιρεθεί. Ο ασθενής θα πρέπει πλέον να επαναφέρει γρήγορα την πλήρη φόρτιση στο πόδι. 

Η φάση της αποκατάστασης διαρκεί συνολικά περίπου 12 εβδομάδες.

Ελέγχοι μετά την εμφύτευση τεχνητού αστραγάλου

Ο πρώτος ακτινολογικός έλεγχος πραγματοποιείται αμέσως μετά την επέμβαση. Οι επόμενοι ακτινολογικοί έλεγχοι γίνονται

• κατά την έξοδο από τη νοσηλεία,
• 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση,
• 12 εβδομάδες μετά την επέμβαση,
• 6 μήνες μετά την επέμβαση και
• ετησίως, πάντα στο πλαίσιο των κλινικών εξετάσεων παρακολούθησης

.

Όπως και σε άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, κατά την εμφύτευση μιας πρόθεσης αστραγάλου ενδέχεται να προκύψουν επιπλοκές.

Σε περίπτωση κατάγματος της εσωτερικής ή της εξωτερικής κνήμης, είτε κατά τη διάρκεια της επέμβασης είτε αμέσως μετά, απαιτείται επιπλέον χειρουργική σταθεροποίηση.

Οι διαταραχές στην επούλωση των πληγών και άλλα προβλήματα των μαλακών ιστών απαιτούν μερικές φορές και μακροχρόνια θεραπεία. Περιστασιακά, απαιτούνται επίσης συμπληρωματικές πλαστικοχειρουργικές επεμβάσεις.

Σε ορισμένες περιπτώσεις πρέπει επίσης να πραγματοποιηθούν επακόλουθες χειρουργικές επεμβάσεις. Ο λόγος για αυτό μπορεί να είναι, για παράδειγμα, εκτός από τα κατάγματα οστών

• η χαλάρωση μεμονωμένων εξαρτημάτων της πρόθεσης,
• η επιμονή του πόνου ή
• η υπερβολικά περιορισμένη κινητικότητα

.

Σπάνια απαιτείται αντικατάσταση εξαρτημάτων της πρόθεσης ή ακόμη και χειρουργική επέμβαση ακαμψίας. Στα νεότερα μοντέλα προθέσεων η απώλεια οστικής ύλης είναι σχετικά μικρή. Ως εκ τούτου, σε περίπτωση ανάγκης, μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς δυσκολίες και χειρουργική επέμβαση ακαμψίας.

Για τους ασθενείς, μετά από επιτυχή εμφύτευση της πρόθεσης, η αποκατάσταση της δυνατότητας άλγειας άσκησης φορτίου στην άνω αρθρώση της ποδοκνημικής αποτελεί έναν ρεαλιστικό θεραπευτικό στόχο.

Η ενδοπροθετική θεραπεία αποτελεί μια καλή θεραπευτική εναλλακτική λύση έναντι της χειρουργικής επέμβασης ακαμψίας. Ωστόσο, παρά τις τεχνικές καινοτομίες, τα αποτελέσματα της επέμβασης συνδέονται στενά με την εμπειρία του χειρουργού.

Το πλεονέκτημα της πρόθεσης έναντι της αρθροδέσεως της άνω κνήμης έγκειται, επιπλέον, στη συντομότερη αποκατάσταση. Δεν απαιτείται παρατεταμένη ακινητοποίηση, για παράδειγμα με γύψο, όπως συμβαίνει σε πολλές αρθροδέσεις, στην περίπτωση της πρόθεσης.

Μετά την επιτυχή χειρουργική επέμβαση, η βάδιση είναι ανώδυνη και η κινητικότητα πλησιάζει εκείνη μιας υγιούς άρθρωσης. Τα κανονικά ειδικά παπούτσια μπορούν να φορεθούν χωρίς προβλήματα, ενώ τα παπούτσια με τακούνι όχι.