Η άνω αρθρώση του αστραγάλου (OSG) αποτελείται από τρία οστά:
- Κνήμη (Tibia)
- Περόνη (Fibula)
- Αστραγαλός (Talus)
Η κνήμη και η περόνη σχηματίζουν τη διακλάδωση της ποδοκνημικής άρθρωσης, η οποία επιτρέπει στον αστράγαλο να εδράζεται με ακρίβεια και στο κέντρο. Η λεγόμενη ταλοκνημική άρθρωση ελέγχει την ανύψωση και την κάθοδο του ποδιού. Εντός της αρθρικής κοιλότητας, ο ταλός εκτελεί ολισθητικές και ελαφρές περιστροφικές κινήσεις.
Οι αρθρικές επιφάνειες της κνήμης, της περόνης και του αστραγάλου καλύπτονται από ένα λεπτό, αλλά πολύ ελαστικό στρώμα χόνδρου.
Ανατομία της αρθρώσεως της ποδοκνημικής © bilderzwerg / Fotolia
Η αρθρίτιδα της άνω κνήμης καταστρέφει τον αρθρικό χόνδρο. Ως αιτίες της αρθρίτιδας θεωρείται συνήθως ένας προηγούμενος τραυματισμός (τραύμα) ως εκκινητής. Σπανιότερα, η αρθρίτιδα στην άνω ποδοκνημική άρθρωση προκαλείται από άλλη υποκείμενη ορθοπεδική πάθηση, όπως για παράδειγμα μια φλεγμονή των αρθρώσεων (αρθρίτιδα).
Οι ηλικιωμένοι πάσχουν συχνότερα από φθορά της άρθρωσης της ποδοκνημικής, αλλά μπορεί να προσβληθούν και νεότεροι, ιδίως ενεργοί αθλητές.
Μια ρήξη συνδέσμων οδηγεί συχνά σε χρόνια αστάθεια της άρθρωσης. Με την πάροδο του χρόνου, αυτό μπορεί να προκαλέσει φθορά του χόνδρου στην άρθρωση της ποδοκνημικής και, τελικά, να οδηγήσει στην ανάπτυξη αρθρίτιδας στην άρθρωση της ποδοκνημικής.
Ως συνέπεια τραυματισμών στην άρθρωση της ποδοκνημικής, μπορεί να προκληθεί κάταγμα του εσωτερικού αστραγάλου ή της κάτω περιοχής της κνήμης. Μερικές φορές, ακόμη και οι δύο αστράγαλοι, ο εσωτερικός και ο εξωτερικός, επηρεάζονται από κάταγμα, το οποίο συχνά συνοδεύεται από βλάβες στον χόνδρο.
Επίσης, τα αθλήματα υψηλής έντασης ή το υπερβολικό βάρος μπορούν να επιβαρύνουν σημαντικά την αντοχή του αρθρικού χόνδρου.
Χαρακτηριστικά ενός κατάγματος αστραγάλου είναι
- πρησμένη, επώδυνη άρθρωση της ποδοκνημικής με μώλωπα (αιμάτωμα) και
- περιορισμοί στην κίνηση.
Στη Γερμανία, οι επαγγελματικές ασφαλιστικές ενώσεις καταγράφουν ετησίως περίπου 10.000 κατάγματα αστραγάλου.
Οι παραμορφώσεις είναι συχνά υπεύθυνες για την αυξημένη πίεση στον χόνδρο της αρθρώσεως της ποδοκνημικής. Τέτοιες παραμορφώσεις μπορούν να προκύψουν και μετά από κατάγματα, γεγονός που οδηγεί σε πρόωρη φθορά του χόνδρου και, τελικά, σε αρθρίτιδα στην περιοχή αυτή.
Η λεγόμενη πρωτοπαθής αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης, αντίθετα, είναι σπανιότερη από τη δευτεροπαθή αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης. Δεν προκαλείται από προγενέστερες παθήσεις ή τραυματισμούς, αλλά εμφανίζεται χωρίς εμφανή αιτία. Πιθανώς παίζει ρόλο η γενετικά καθορισμένη, ανεπαρκής ανάπτυξη του χόνδρου. Ωστόσο, σε σύγκριση με την αρθρίτιδα των αρθρώσεων του ισχίου ή του γόνατος, εμφανίζεται σπάνια, καθώς ο χόνδρος της ποδοκνημικής άρθρωσης έχει μια ιδιαίτερη βιοχημική σύνθεση και σημαντικά υψηλότερη αντοχή στην πίεση.
Τα στάδια της αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης κυμαίνονται από αρχικές βλάβες του χόνδρου με ήπιο πόνο έως μια σοβαρή μορφή με σημαντική περιορισμό της κίνησης και επίμονα συμπτώματα.
Οι εκτεταμένες βλάβες του χόνδρου στην άρθρωση της ποδοκνημικής, σε προχωρημένη αρθρίτιδα, χαρακτηρίζονται από επώδυνο περιορισμό της κίνησηςτης άρθρωσης. Κάθε βήμα προκαλεί πόνο. Στα προχωρημένα στάδια της αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης, ο πόνος εμφανίζεται ακόμη και σε κατάσταση ηρεμίας, γεγονός που έχει σημαντικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Καθ’ όλη τη διάρκεια της νόσου, παρατηρείται οίδημα και φλεγμονή που εξαρτώνται από το φορτίο, με αποτέλεσμα έντονο πόνο στην ποδοκνημική άρθρωση.
Συχνά παρατηρούνται επίσης αποκλίσεις του άξονα και, μερικές φορές, αστάθεια των συνδέσμων. Η ακτινογραφίακαι η μαγνητική τομογραφία αυτής της νόσου δείχνουν στον ορθοπεδικό την καταστροφή της άρθρωσης με στενότερο ή εξαφανισμένο αρθρικό διάστημα και οστικές αποφύσεις που λειτουργούν ως στήριγμα στην άρθρωση. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να καταστήσει απαραίτητη τη χειρουργική επέμβαση.
Η άνω άρθρωση της ποδοκνημικής είναι απαραίτητη κατά το περπάτημα © decade3d / Fotolia
Στα αρχικά στάδια της αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης, μια αρθροσκόπηση μπορεί να βοηθήσει στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Κατά τη διαδικασία αυτή, αφαιρούνται οι ενοχλητικές οστικές προεξοχές από την κνήμη, ώστε να βελτιωθεί η κινητικότητα και να ανακουφιστεί ο πόνος. Καθώς η αρθρίτιδα εξελίσσεται, ο πόνος στο πόδι και στην άρθρωση της ποδοκνημικής, καθώς και οι περιορισμοί στην κίνηση, αυξάνονται σημαντικά. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αυτό μπορεί ακόμη και να επηρεάσει τον βαθμό αναπηρίας.
Αρχικά, συχνά εφαρμόζεται στοχευμένη θεραπεία του πόνου, για παράδειγμα με φάρμακα, φυσικοθεραπεία ή ενέσεις. Εάν αυτά τα μέτρα δεν επαρκούν πλέον, ως χειρουργικές θεραπείες διατίθενται η αρθροδέση ή η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης αστραγάλου. Και οι δύο μέθοδοι στοχεύουν στη μείωση του πόνου και στη βιώσιμη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.
Αρθροδέση της ποδοκνημικής άρθρωσης σε περίπτωση αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης
Με την αρθροδέση της ποδοκνημικής άρθρωσης, ο πόνος μπορεί να μειωθεί σημαντικά στους περισσότερους ασθενείς. Η αρθροδέση της ποδοκνημικής άρθρωσης θεωρείται, παράλληλα με την τοποθέτηση προθέσεως, η θεραπεία επιλογής. Εφαρμόζεται σε πολλές κλινικές.
Το βίντεο παρουσιάζει τη χειρουργική διαδικασία μιας αρθροσκοπικής ακαμψίας της ποδοκνημικής άρθρωσης:
Η τεχνική της αρθροδέσεως της ποδοκνημικής άρθρωσης έχει εξελιχθεί περαιτέρω τα τελευταία χρόνια. Τα υπολείμματα χόνδρου των κατεστραμμένων αρθρικών επιφανειών αφαιρούνται μαζί με το παθολογικά αλλοιωμένο οστικό στρώμα.
Η κνήμη και ο αστράγαλος στερεώνονται εσωτερικά με την τοποθέτηση βιδών και/ή μιας πλάκας με σταθερή γωνία. Με αυτόν τον τρόπο, επουλώνονται όπως και σε περίπτωση κατάγματος. Οι υπάρχουσες αποκλίσεις του άξονα στην αρθρώση της ποδοκνημικής διορθώνονται και ευθυγραμμίζονται με την αφαίρεση οστικών σφηνών καθορισμένου μεγέθους. Αυτό αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για να μπορεί το πόδι να ακουμπά ευθεία στο έδαφος.
Η αρθροδέση της ποδοκνημικής άρθρωσης αντισταθμίζεται κατά κύριο λόγο καλά. Επιτρέπει στον ασθενή να περπατάει αθόρυβα και με ευχέρεια χωρίς ειδικές προσαρμογές στα υποδήματα.
Τεχνητή άρθρωση σε περίπτωση αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης
Η αρθροδέση εξακολουθεί να θεωρείται ως η «χρυσή» μέθοδος στις περισσότερες κλινικές. Ωστόσο, υπό αυτές τις συνθήκες, μια πρόθεση αστραγάλου αποτελεί την καλύτερη επιλογή:
- Όταν έχουν προσβληθεί και οι δύο αστραγάλες, ή
- εάν ο ασθενής έχει υψηλές απαιτήσεις όσον αφορά τη διατήρηση της κινητικότητας.
Η πρόθεση αποτρέπει την υπερφόρτωση των γειτονικών αρθρώσεων του ταρσού και τις προστατεύει από δευτερογενή αρθρίτιδα.
Ιδιαίτερα οι ασθενείς με φλεγμονώδη πολυαρθρίτιδα επωφελούνται από μια πρόθεση αστραγάλου. Συνήθως έχουν ήδη υποβληθεί σε αρκετές χειρουργικές επεμβάσεις στα κάτω άκρα. Για αυτούς, μια πρόθεση αστραγάλου σημαίνει τη διατήρηση της συνολικής κινητικότητας και μια θετική αλλαγή στο τρόπο βάδισης.
Η ενδοπροθετική αντικατάσταση παρουσιάζει, λοιπόν, πλεονεκτήματα έναντι της αρθροδέσεως, ιδίως σε περιπτώσεις φλεγμονώδους καταστροφής της άνω άρθρωσης της ποδοκνημικής.
Ανάλογα με τον τύπο κατασκευής, οι ενδοπροθέσεις της ποδοκνημικής άρθρωσης μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε
- μονοαξονικές προθέσεις,
- ημι-συνδεδεμένες προθέσεις δύο συστατικών (αρχή του μεντεσέ),
- πολυαξονικές προθέσεις δύο συστατικών (αρχή «ball-and-socket») και
- ενδοπροθέσεις τριών συστατικών.
Οι τριμερείς προθέσεις με κινητό ή σταθερό ένθετο (ένθετο από πολυαιθυλένιο) αντικαθιστούν
- είτε μόνο το κεντρικό τμήμα της άρθρωσης μεταξύ κνημίου και αστραγάλου, είτε
- και την εσωτερική και εξωτερική περιοχή της άρθρωσης της κνήμης.
Τα μεταλλικά εξαρτήματα διαθέτουν ειδική επίστρωση. Έτσι, ο οστός μπορεί να ενσωματωθεί και είναι δυνατό να αποφευχθεί η αγκύρωση με τσιμέντο. Χάρη στον εξελιγμένο σχεδιασμό τους, τα συστήματα αυτά προκαλούν σήμερα ελάχιστη τριβή και, ως εκ τούτου, σημαντικά λιγότερη βλάβη στον χόνδρο. Αυτό μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο χαλάρωσης και το ποσοστό επανεγχειρήσεων.
Ποια πρόθεση αστραγάλου μειώνει καλύτερα τα συμπτώματα και προάγει την κινητικότητα;
Η ταλοκνημική άρθρωση δεν επιτρέπει μόνο την κίνηση ενός απλού μεντεσέ. Κατά το περπάτημα πραγματοποιούνται διάφορες αρθρικές κινήσεις γύρω από πολλαπλούς μετακινούμενους άξονες:
- ολίσθηση,
- ελαφρά εσωστρέφεια και εξωστρέφεια και
- περιστροφή.
Οι μονοαξονικές προθέσεις δύο συστατικών με μηχανισμό αρθρώσεως παρουσίαζαν, ως εκ τούτου, υψηλά ποσοστά χαλάρωσης. Το πρόβλημα των πολυαξονικών προθέσεων δύο συστατικών έγκειτο στην συχνά ανεπαρκή σταθεροποίηση της άρθρωσης.
Με τις προαναφερθείσες σύγχρονες τριμερείς προθέσεις, οι φυσιολογικοί άξονες κίνησης μιμούνται σημαντικά καλύτερα. Στις μεταγενέστερες εξετάσεις, οι τριμερείς προθέσεις παρουσίασαν σαφώς καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τις παλαιότερες διμερείς προθέσεις. Τα ποσοστά επιπλοκών και χαλάρωσης ήταν σημαντικά χαμηλότερα, ενώ η κινητικότητα που επιτεύχθηκε ήταν μεγαλύτερη.
Η εμφύτευση χωρίς τσιμέντο των τριών συστατικών προθέσεων παρουσιάζει πλεονεκτήματα ακόμη και σε περίπτωση που χρειαστεί εξαγωγή. Ως εξαγωγή ορίζεται η μεταγενέστερη αφαίρεση μιας πρόθεσης, για παράδειγμα επειδή έχει χαλαρώσει (εγχείρηση αντικατάστασης). Κατά την εξαγωγή, η απώλεια οστού είναι μικρότερη. Έτσι, η αντικατάσταση της πρόθεσης ή η ακαμψία μπορούν να πραγματοποιηθούν με ασφάλεια.
Οι βιομηχανικές μελέτες δείχνουν ότι οι τριμερείς προθέσεις παρουσιάζουν φυσιολογική σταθερότητα σε περιστροφή και κλίση προς τα μέσα και προς τα έξω. Οι τριμερείς προθέσεις μπορούν σήμερα να εξασφαλίσουν καλύτερα τη φυσιολογική κίνηση της ποδοκνημικής άρθρωσης. Αυτό επιβεβαιώνεται από μετρήσεις πίεσης και δύναμης κάτω από το πόδι κατά τη βάδιση.
Η πρόθεση της άνω άρθρωσης της ποδοκνημικής, υπό τη μορφή τριμερούς προθέσεως, αποτελεί μια καλή θεραπευτική προσέγγιση στην αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης.
