Le Dr Ralf Hempelmann, maître de conférences, est depuis 2010 médecin-chef en neurochirurgie et chirurgie de la colonne vertébrale à la clinique Helios ENDO de Hambourg et possède une grande expérience dans le traitement des pathologies de la colonne vertébrale. Le service qu'il dirige avec le Dr Alexander Richter, spécialiste en orthopédie et chirurgie traumatologique, est spécialisé dans les interventions chirurgicales de la colonne vertébrale.
Le Dr Hempelmann est titulaire de certificats en neurochirurgie rachidienne délivrés par la Société allemande de neurochirurgie et du certificat de master de la Société allemande de la colonne vertébrale, qui attestent de ses hautes qualifications en médecine de la colonne vertébrale. Au total, il a réalisé plus de 5 000 interventions chirurgicales au cours de sa carrière. Son travail comprend notamment les opérations des disques intervertébraux, les décompressions chirurgicales visant à soulager le canal rachidien, la stabilisation et la correction des déformations de la colonne vertébrale et des instabilités segmentaires, l'ablation de tumeurs dans le canal rachidien et les décompressions des nerfs périphériques.
Lors d’un entretien avec le Dr Hempelmann, la rédaction du Leading Medicine Guide s’est intéressée à la sténose du canal rachidien.
La sténose du canal rachidien – un terme qui semble d'abord étranger à beaucoup, mais qui est associé, pour les personnes concernées, à des limitations importantes dans la vie quotidienne. Ce rétrécissement du canal rachidien peut entraîner de fortes douleurs, des sensations d'engourdissement et même des limitations de mouvement qui affectent durablement la vie. Comment ce rétrécissement se produit-il ? Pourquoi certaines personnes sont-elles particulièrement touchées ? Et surtout : quelles sont les options thérapeutiques disponibles pour améliorer la qualité de vie et retrouver sa mobilité ?
Contrairement à d’autres pathologies du dos, qui ne touchent généralement que certaines racines nerveuses, la sténose du canal rachidien est un rétrécissement structurel de l’ensemble du canal rachidien. Elle touche souvent plusieurs segments de la colonne vertébrale, ce qui explique la multitude et la variabilité des symptômes.
« Nous allons aborder ci-après la sténose du canal rachidien au niveau de la colonne lombaire (CL) : les troubles qui surviennent lors de la marche sont très caractéristiques de la sténose du canal rachidien, c'est-à-dire du rétrécissement du canal rachidien au niveau de la CL. Souvent, les douleurs commencent au niveau de la colonne lombaire et irradient de là vers une ou les deux jambes. Ces troubles peuvent s’accompagner de troubles sensoriels dans les jambes et, dans des cas plutôt rares de sténose sévère, d’une faiblesse temporaire et de troubles de la coordination des jambes. Les symptômes peuvent également être unilatéraux. Généralement, les symptômes s’atténuent lorsque l’on fait une pause, que l’on s’assoit ou que l’on se penche brièvement vers l’avant, car cela élargit légèrement le canal rachidien. Cette interruption temporaire de la marche est appelée claudication. C'est pourquoi de nombreux patients peuvent facilement parcourir des kilomètres à vélo, alors qu'ils ne peuvent souvent marcher que sur quelques dizaines de mètres. Les symptômes se confondent avec ceux d’autres maladies de la colonne vertébrale, mais de nombreuses autres pathologies peuvent également entraîner une douleur intense au repos, comme par exemple certaines hernies discales, une instabilité vertébrale ou une inflammation. Une telle douleur au repos est plutôt atypique en cas de sténose du canal rachidien au niveau du rachis lombaire. La claudication provoquée par une sténose de la colonne vertébrale, c'est-à-dire la claudication spinale, se distingue de la claudication intermittente, qui est due à des troubles de la circulation artérielle, notamment par le fait que la distance de marche peut varier dans le cas de la claudication spinale, alors que dans le cas de la claudication intermittente, elle est souvent limitée de manière assez régulière à une distance de marche toujours identique. « De plus, les patients souffrant de troubles circulatoires ressentent également des douleurs lors d’efforts tels que le vélo », explique le Dr Hempelmann en décrivant les différents symptômes.
Le diagnostic le plus fiable d’une sténose du canal rachidien nécessite une combinaison d’un examen clinique minutieux, d’examens d’imagerie et d’une anamnèse détaillée. L’objectif est de mettre en évidence le rétrécissement du canal rachidien, de déterminer la gravité de la maladie et d’exclure d’autres causes possibles des symptômes.
Concernant le diagnostic, le Dr Hempelmann explique : « Les symptômes des patients sont primordiaux, c'est-à-dire la collecte des antécédents médicaux, l'anamnèse. Une absence ou une faible douleur au repos, des gênes dans le dos et les jambes lors d’une station debout prolongée et de la marche, mais en revanche une absence ou une faible douleur lors de la pratique du vélo, sont des signes évocateurs de la maladie. Un examen clinique et neurologique approfondi est alors bien sûr nécessaire. Souvent, les résultats cliniques sont assez discrets, car les patients ne présentent pratiquement aucun symptôme au repos. Chez de nombreux patients, les réflexes musculaires sont absents. Cet examen est important pour le diagnostic différentiel (distinction par rapport à d'autres maladies orthopédiques, neurologiques ou encore internes). La technique diagnostique de choix est l'imagerie par résonance magnétique, c'est-à-dire l'IRM (imagerie par résonance magnétique). Si celle-ci n'est pas possible, il faut se rabattre sur la tomodensitométrie (TDM). D'autres mesures visant à affiner le diagnostic, telles que les infiltrations locales (injections), ne sont généralement pas nécessaires en cas d'anamnèse claire et de diagnostic par IRM.
Pour l'IRM, le patient est allongé, détendu, dans un tube, tandis que des champs magnétiques génèrent des images détaillées. L'examen dure environ 20 à 40 minutes et ne nécessite aucune préparation particulière.
Pour le scanner, le patient est allongé sur une table qui passe à travers l’appareil. Si une myélographie s’avère nécessaire, un produit de contraste est préalablement injecté dans le canal rachidien, généralement sous anesthésie locale.
Le traitement conservateur est le traitement de premier choix en cas de sténose du canal rachidien légère à modérée et vise à soulager les symptômes, à améliorer la mobilité et à augmenter la qualité de vie.
Le choix des mesures les plus appropriées dépend des symptômes individuels et de la gravité de la maladie. Une intervention chirurgicale doit être envisagée lorsque les méthodes conservatrices ont été épuisées et que les symptômes persistent ou s'aggravent. À ce sujet, le Dr Hempelmann déclare : « La kinésithérapie est efficace contre les douleurs dorsales et les douleurs irradiantes, notamment et cela vaut pour de nombreuses pathologies de la colonne vertébrale, le renforcement de l’ensemble de la musculature du tronc, et j’accorde une grande importance aux exercices isométriques, car ceux-ci n’entraînent aucune sollicitation des structures vertébrales. Bien sûr, la physiothérapie n’entraîne pas d’élargissement du canal rachidien, mais une musculature entraînée soulage la douleur pour diverses raisons. Et les douleurs musculaires constituent pratiquement toujours une composante importante des maux de dos. Et si une intervention chirurgicale s'avère nécessaire à un moment donné, parce que le traitement conservateur n'apporte pas d'amélioration durable, une musculature entraînée est également un facteur important pour une bonne récupération postopératoire. L'effort n'aura donc pas été vain. En général, en cas de maux de dos chez les personnes âgées, et cela vaut également pour les douleurs liées à une sténose, la physiothérapie doit avant tout consister en des exercices actifs, le renforcement musculaire étant prioritaire. Les mesures passives telles que les massages, la chaleur et autres sont toujours bénéfiques et agréables tant qu’elles sont appliquées. Mais ce sont les exercices actifs qui sont durables et efficaces. - Un traitement médicamenteux peut accompagner le traitement conservateur pendant un certain temps, et l'on administrerait alors les analgésiques courants tels que les anti-inflammatoires, parmi lesquels l'ibuprofène ou le diclofénac. En cas de contre-indication aux anti-inflammatoires, par exemple chez les patients cardiaques et vasculaires, le métamizole peut être utilisé à la place.
Les techniques d'imagerie telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) jouent un rôle central dans le diagnostic et la planification du traitement des sténoses du canal rachidien.
L'IRM offre des informations détaillées sur les tissus mous et les structures nerveuses, tandis que le scanner permet de visualiser parfaitement les modifications osseuses.
« Les images IRM aident à déterminer très précisément la localisation et l’étendue de la sténose. Dans certains cas, par exemple pour déterminer comment opérer en cas d’instabilité segmentaire supplémentaire, des clichés TDM supplémentaires peuvent être indiqués. La radiographie standard en position debout reste également indiquée. L'anamnèse et l'examen clinique sont alors déterminants pour la décision chirurgicale. En effet, lorsque plusieurs segments présentent des modifications dégénératives marquées, il arrive souvent qu'un seul segment soit la cause principale de la douleur. On peut généralement le déterminer grâce à un bon interrogatoire et à un examen approfondi du patient. Il convient alors de n'opérer que ce segment afin de limiter au maximum l'intervention chirurgicale. Il ne faut jamais opérer plus que nécessaire. En effet, il n'y a pratiquement aucune indication pour une opération prophylactique, c'est-à-dire préventive, en cas de maladies dégénératives de la colonne vertébrale », explique le Dr Hempelmann.
La chirurgie ouverte microchirurgicale est la référence en matière de sténose du canal rachidien.
Le Dr Hempelmann explique les différences entre les types d’intervention : « L’intervention courante en cas de sténose du canal rachidien est la décompression assistée par microscope, c’est-à-dire la chirurgie microchirurgicale. Pour cela, on utilise de petits instruments, l’incision cutanée mesure alors environ 3 à 4 cm lors d’une opération sur un seul segment. C’est aujourd’hui la référence à laquelle les autres techniques chirurgicales doivent se mesurer. Il est également possible de pratiquer une intervention percutanée, c'est-à-dire à l'aide de petits tubes qui ne provoquent qu'un léger élargissement des tissus musculaires et donc moins de lésions musculaires ; cela vaut également pour les opérations endoscopiques, qui sont également possibles en cas de sténose. Ces techniques mini-invasives présentent l'avantage, surtout dans la phase précoce après l'opération, de nécessiter en moyenne moins d'analgésiques et de raccourcir légèrement la durée d'hospitalisation. À long terme, à ma connaissance, il n'a pas encore été démontré que ces opérations offrent un avantage significatif par rapport aux opérations microchirurgicales ouvertes. Elles présentent également des inconvénients, à savoir une longue phase d’apprentissage pour les chirurgiens. Dans l’ensemble, les interventions microchirurgicales et mini-invasives sont tout aussi reconnues et pratiquement aussi efficaces l’une que l’autre, c’est pourquoi ces deux approches sont conformes aux règles de l’art médical.
La sténose du canal rachidien est une maladie dégénérative principalement influencée par notre prédisposition génétique et le processus naturel de vieillissement. Bien que ces facteurs soient immuables, l’acceptation de la maladie joue un rôle décisif dans la manière de la gérer.
« Nous ne pouvons pour l’instant rien faire contre nos gènes et le vieillissement, et de mon point de vue personnel, c’est très bien ainsi. Cette maladie est donc essentiellement une question de destin, et c’est pourquoi la plupart des patients peuvent l’accepter comme telle et s’en accommoder. En effet, se rejeter la faute, non seulement sur les autres, mais aussi sur soi-même, par exemple à cause de son mode de vie, nuit au processus de guérison. La profession et le mode de vie jouent un rôle secondaire, voire aucun. Nous avons des patients atteints de sténose issus de toutes les professions et ayant des modes de vie très variés. Étant donné que la dégénérescence discale joue également un rôle dans l’apparition de la sténose du canal rachidien, il est recommandé d’arrêter de fumer, car le tabagisme et d’autres causes d’artériosclérose sont des facteurs d’usure accélérée des disques intervertébraux. Contre les maux de dos en général, la meilleure prévention est l’activité physique et le renforcement musculaire. Cela vaut aussi bien pour l’apparition initiale des maux de dos que pour la prévention des récidives », précise le Dr Hempelmann, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.
Merci beaucoup, Dr Hempelmann, pour cet aperçu instructif sur la prise en charge de la sténose du canal rachidien !
