Le Dr Rasmus Schmädecker est un gynécologue expérimenté qui dirige le service de consultation dédié à l'endométriose et à la chirurgie de la fertilité au sein de la clinique gynécologique du prestigieux hôpital d'Uster. Fort d'une solide formation et d'une longue expérience, il s'est spécialisé dans le traitement de l'endométriose et des myomes, ainsi que dans toutes les interventions de chirurgie de la fertilité, et réalise des opérations complexes. Au sein de la clinique gynécologique moderne de l'hôpital d'Uster, les patientes bénéficient d'un large éventail de prestations gynécologiques, qui, sous la direction du Dr Schmädecker, répondent aux normes les plus élevées.
Le diagnostic par échographie, en particulier la détection précoce de l’endométriose profonde, constitue un élément central de son travail. Il utilise pour cela des technologies modernes afin d’établir des diagnostics précis et de développer des traitements ciblés. Son expertise s'étend également au diagnostic échographique 3D des malformations utérines, ce qui lui permet d'identifier avec précision les anomalies congénitales de l'utérus. Ces possibilités diagnostiques précises sont déterminantes pour la planification des étapes thérapeutiques suivantes.
Dans le traitement chirurgical de l'endométriose profonde, le Dr Schmädecker accorde une grande importance à la collaboration interdisciplinaire avec d'autres spécialités. En chirurgie des myomes, il utilise les techniques les plus modernes, allant des interventions hystéroscopiques et laparoscopiques mini-invasives aux procédures chirurgicales ouvertes. La chirurgie de la fertilité constitue un autre aspect important de son activité. Le Dr Schmädecker s’est spécialisé dans la chirurgie des trompes, qui vise à préserver ou à restaurer la fertilité de ses patientes. Il privilégie des techniques préservant les ovaires en cas de kystes d’endométriose, telles que la sclérothérapie et l’ablation par plasma, afin de préserver la fonction ovarienne.
Son approche holistique des soins gynécologiques est complétée par l'hystéroscopie diagnostique en cabinet, qui permet de mettre en œuvre des mesures thérapeutiques de manière efficace et douce. Les connaissances approfondies du Dr Schmädecker, sa spécialisation et son engagement en faveur d'une prise en charge individuelle de ses patientes font de lui un expert reconnu dans son domaine. Les femmes souffrant d'endométriose ou de myomes trouvent dans son cabinet non seulement un traitement de pointe, mais aussi un soutien bienveillant sur le chemin vers une meilleure qualité de vie.
La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus sur l'endométriose profonde, la chirurgie de la fertilité et la gynécologie opératoire mini-invasive lors d'un entretien avec le Dr Schmädecker.
L'endométriose profonde est une maladie complexe et difficile à traiter qui peut fortement nuire à la qualité de vie et à la fertilité de nombreuses femmes. Cette forme d'endométriose se caractérise par la croissance de tissu endométrial en dehors de l'utérus, en particulier dans les organes pelviens, ce qui entraîne des douleurs, des inflammations et des limitations fonctionnelles. Le traitement de cette maladie nécessite souvent des approches interdisciplinaires, notamment en chirurgie de la fertilité, où l'objectif est de préserver ou de restaurer la fertilité des femmes concernées. Dans ce contexte, la chirurgie gynécologique mini-invasive prend de plus en plus d'importance.
Les causes de l'endométriose ne sont pas entièrement élucidées.
« Il existe plusieurs théories sur les causes de l’endométriose, mais aucune n’a finalement été prouvée. Il est toutefois certain que l’endométriose est une maladie qui touche les femmes menstruées. Nous vivons aujourd’hui à une époque où les femmes ont près de dix fois plus de cycles menstruels au cours de leur vie qu’auparavant. Il y a environ 100 ans, une femme avait en moyenne 40 cycles menstruels, car les femmes tombaient enceintes beaucoup plus souvent ou faisaient des fausses couches, et la planification familiale était très différente. Aujourd’hui, une femme connaît 300 à 400 cycles au cours de sa vie. Comme l’endométriose se manifeste principalement pendant les règles, c’est une maladie à laquelle nous sommes aujourd’hui confrontés beaucoup plus fréquemment. Sur le plan symptomatique, l’endométriose se caractérise par des règles douloureuses, ce qu’on appelle la dysménorrhée. De plus, l’endométriose peut provoquer divers symptômes spécifiques et non spécifiques. Parmi les symptômes spécifiques classiques, on compte les douleurs chroniques dans le bas-ventre, les douleurs lors des rapports sexuels, lors de la miction pendant les règles ou lors de la défécation. Les symptômes non spécifiques se manifestent sous la forme d’un ventre gonflé, d’une fatigue, d’infections respiratoires et d’infections urinaires », explique le Dr Schmädecker, avant d’ajouter quelles mesures sont prises lorsque l’endométriose survient peu avant un projet de grossesse :
« La fertilité, c'est-à-dire la capacité d'une femme à procréer, est un processus extrêmement complexe. C'est pourquoi il ne suffit pas de se concentrer uniquement sur les modifications organiques, ce que je fais bien sûr en priorité en tant que chirurgien de la fertilité. De nombreux facteurs jouent un rôle, par exemple des aspects endocriniens, mais aussi des processus immunologiques dans la cavité utérine ou dans la cavité abdominale, qui peuvent avoir une influence. C’est pourquoi une intervention de chirurgie de la fertilité ne permet pas de résoudre tous les problèmes dans tous les cas. Bien entendu, le traitement est toujours basé sur des critères scientifiques stricts, et l’infertilité en soi est clairement définie en médecine. Lorsqu’un couple a des rapports sexuels réguliers depuis plus d’un an, mais que la femme ne tombe pas enceinte malgré un cycle régulier, on parle d’infertilité. Ce critère est reconnu dans toutes les directives nationales et internationales. Dans de tels cas, il convient de vérifier s’il existe des altérations au niveau de la cavité utérine, des trompes de Fallope ou de la cavité abdominale, l’endométriose étant l’une des causes les plus fréquentes. D'autres facteurs peuvent être la formation de myomes ou de adhérences, qui surviennent par exemple à la suite d'infections. Chez certaines patientes, de telles altérations peuvent même être détectées par échographie avant le diagnostic officiel d'infertilité. Dans ces cas, il convient d'examiner ensemble s'il y a lieu de s'écarter de la définition médicale. Par exemple, en cas de myome de 7 à 8 cm modifiant l’anatomie de l’utérus, il pourrait être recommandé de le traiter avant l’expiration du délai de douze mois afin de ne pas être officiellement classée comme infertile. En fin de compte, il s’agit toujours d’une décision individuelle prise en concertation avec la patiente. Malheureusement, les études scientifiques dans ce domaine sont souvent insatisfaisantes, car peu de femmes sont disposées à se porter volontaires pour des études sur la fertilité – après tout, la fertilité est un domaine très personnel. »
En chirurgie de la fertilité chez les femmes atteintes d’endométriose ou de myomes, les techniques mini-invasives telles que la laparoscopie et l’hystéroscopie jouent un rôle clé.
« Autrefois, jusqu’aux années 1990, les interventions chirurgicales de fertilité étaient réalisées par incision abdominale. Aujourd’hui, 99,9 % des interventions sont mini-invasives. Il n’y a que très peu d’exceptions où une incision abdominale est encore nécessaire, par exemple lorsque 25 myomes sont répartis sur une large surface. La chirurgie mini-invasive, c’est-à-dire la laparoscopie, offre toutefois tellement d’avantages qu’on essaie toujours de privilégier cette approche. Grâce à des incisions plus petites, la perte de sang pendant l'opération est réduite, la convalescence postopératoire est plus courte et les complications sont moins fréquentes. De plus, les cicatrices sont moins visibles d'un point de vue esthétique et les patientes reprennent plus rapidement leurs activités quotidiennes. Comme les tissus sont moins sollicités lors des procédures mini-invasives, le risque de formation de adhérences après l’opération est également moindre – un problème fréquent lors des opérations ouvertes, qui peut limiter davantage la fertilité », explique le Dr Schmädecker, avant d’ajouter :
« L’intervention classique consiste en une hystéroscopie réalisée par voie vaginale. On examine alors la cavité utérine via le col de l’utérus afin de détecter d’éventuelles altérations pathologiques. Il peut s’agir de polypes muqueux, d’adhérences dues à des curetages antérieurs, de myomes dans la cavité utérine ou de malformations congénitales. On vérifie ensuite la perméabilité des trompes, ce qu’on appelle la chromopertubation, afin de trouver un moyen de les rouvrir en cas d’obstruction. La laparoscopie permet d'examiner les organes importants pour la médecine reproductive : l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope. Elle permet de déterminer s'il existe une endométriose nécessitant un traitement. L'ablation de tous les foyers d'endométriose entraîne une nette amélioration du taux de grossesse. Nous pouvons disséquer les adhérences, débloquer les trompes et retirer les myomes inaccessibles depuis la cavité utérine – tout cela contribue à améliorer le taux de grossesse. »
L'une des applications particulièrement importantes de la laparoscopie dans le traitement de l'endométriose consiste à retirer les foyers d'endométriose profonds et infiltrants, susceptibles d'endommager gravement les organes reproducteurs. Cette technique consiste à exciser délicatement les endométriomes (kystes ovariens) tout en préservant les structures ovariennes saines, ce qui est essentiel pour la préservation de la fertilité. L’hystéroscopie, quant à elle, est réalisée par voie vaginale et permet d’accéder à la cavité utérine. Cette technique est particulièrement indiquée pour l’ablation de myomes, de polypes ou de tissu cicatriciel susceptibles d’entraver la nidation d’un ovule fécondé. En cas de fibromes qui font saillie dans la cavité utérine (fibromes sous-muqueux), l'hystéroscopie est fréquemment utilisée, car elle permet de retirer les fibromes avec précision sans trop endommager les tissus environnants. Cela minimise le risque de formation de cicatrices qui pourraient entraver de futures grossesses.
Les interventions chirurgicales mini-invasives en chirurgie de la fertilité, telles que la laparoscopie et l'hystéroscopie, offrent de nombreux avantages. Les risques et les complications sont rares.
« Les risques liés à l'hystéroscopie sont extrêmement faibles ; elle est théoriquement réalisable sans anesthésie. Je propose toujours cette option, mais de nombreuses patientes préfèrent qu'elle soit réalisée sous anesthésie. La laparoscopie comporte certes également des risques, mais ceux-ci sont minimes et de l'ordre du pour mille. Il s’agit bien sûr d’interventions qui peuvent être décisives pour la procréation. C’est pourquoi de telles interventions ne doivent être pratiquées que par des chirurgiens de la fertilité hautement qualifiés. L'un des principes fondamentaux de notre pratique est d'éliminer la maladie – en particulier dans le cas de l'endométriose – de la manière la plus radicale possible, tout en préservant au mieux la fonction de fertilité. L’objectif est toujours d’améliorer la situation ; sinon, une intervention chirurgicale n’aurait aucun sens », souligne le Dr Schmädecker, avant d’ajouter :
« Les techniques que nous utilisons ici à la clinique d’Uster sont particulièrement douces pour les patientes. Nous recourons ainsi à l’ablation au laser et au plasma sur l’ovaire, qui n’est pas comparable à l’ablation conventionnelle des kystes ovariens. Cette dernière entraîne souvent des lésions importantes de l’ovaire. Notre méthode n’élimine pas l’endométriose par voie chirurgicale au sens d’une excision, mais détruit le tissu malade à l’aide de plasma et n’a aucune incidence sur la réserve ovarienne. Lors d’un congrès à Genève cette année, la question a été débattue de savoir si cette méthode, en tant que procédure établie, devait devenir la nouvelle référence. »
La tranche d’âge des femmes concernées est très variée. Des femmes de 20 ans sont parfois touchées, par exemple lorsque la planification familiale commence dès 18 ans, et l’âge varie ensuite jusqu’à la cinquantaine.
La collaboration interdisciplinaire entre gynécologues, spécialistes de la médecine reproductive et d’autres disciplines est déterminante pour un traitement optimal des troubles de la fertilité.
Les gynécologues apportent leur expertise dans le domaine de l’anatomie féminine et des maladies telles que l’endométriose ou les myomes, et identifient la nécessité d’interventions chirurgicales. Les spécialistes en médecine reproductive complètent cela par une connaissance approfondie de la régulation hormonale et des techniques de procréation médicalement assistée, telles que la FIV (fécondation in vitro). Les endocrinologues apportent leurs connaissances en matière de régulation hormonale, ce qui est déterminant pour la réussite des traitements de fertilité, en particulier dans le cas de troubles d'origine endocrinienne tels que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
« Comme je l’ai déjà mentionné, la fertilité est un domaine extrêmement complexe dont les causes ne se limitent pas aux seuls organes. C’est pourquoi la collaboration avec les spécialistes en médecine reproductive est extrêmement importante. Pendant longtemps, il y a eu une certaine rivalité, car avant l’apparition de la médecine de la reproduction, les chirurgiens de la fertilité étaient seuls responsables du traitement. Avec leurs inséminations artificielles, les spécialistes de la médecine reproductive ont pour ainsi dire rendu les trompes de Fallope superflues. De ce fait, les opérations sur les trompes de Fallope sont en partie tombées dans l’oubli, et la plupart des chirurgiens ne maîtrisent plus du tout ces interventions, car ils n’ont jamais appris ces techniques. Lorsqu’une trompe est obstruée, la femme est aujourd’hui généralement orientée directement vers un spécialiste de la médecine reproductive afin de planifier une insémination artificielle. Il faut toutefois garder à l’esprit que cette méthode est soumise à de nombreuses contraintes, qu’elle nécessite davantage d’efforts et qu’elle s’avère finalement plus coûteuse. De plus, un traitement hormonal est source de contraintes considérables pour la femme. Je travaille en étroite collaboration avec d’excellents spécialistes en médecine reproductive, et nous reconnaissons que les deux disciplines – la chirurgie de la fertilité et la médecine reproductive – sont importantes, tout comme le matériel et les logiciels se complètent mutuellement. Au final, tout dépend toujours de la pertinence du traitement choisi », explique le Dr Schmädecker à propos des deux options thérapeutiques.
Les facteurs psychosociaux ont une influence profonde sur la prise de décision des femmes qui optent pour la chirurgie de fertilité mini-invasive.
Parmi les difficultés psychologiques les plus courantes figurent l’anxiété, l’incertitude et le stress, qui résultent souvent des défis émotionnels liés à l’infertilité. De nombreuses femmes ont peut-être déjà subi plusieurs traitements frustrants, ce qui entraîne un surcroît de stress émotionnel. Ces angoisses peuvent avoir un impact sur la perception de l’intervention chirurgicale, les inquiétudes concernant les risques, l’efficacité et les effets à long terme du traitement jouant un rôle central. Afin de répondre aux besoins émotionnels et psychologiques, différentes options de soutien sont disponibles.
« Le suivi psychologique est sans aucun doute un facteur important, mais il s’exerce ou se manifeste principalement en médecine reproductive, ne serait-ce que parce que les spécialistes de la médecine reproductive voient les femmes beaucoup plus souvent. Nous voyons les femmes concernées peut-être une ou deux fois, tandis que le spécialiste en médecine reproductive les voit peut-être 20 fois. Pour moi personnellement, il est important d’informer très bien les patientes. Cela permet de créer un grand soulagement psychologique et d’aider grâce à des informations concrètes. Nous essayons d’aider les patientes à ne plus observer leur corps de manière permanente et critique. La surveillance constante du cycle menstruel n’a pas fait ses preuves. Nous recommandons aux couples qui souhaitent avoir un enfant d’avoir des rapports sexuels deux fois par semaine – c’est toujours la meilleure option. Nous avons également des patientes qui, malgré une endométriose, n’ont aucune difficulté à tomber enceintes. Malheureusement, certains médecins sont trop pessimistes, souvent simplement parce qu’ils ne connaissent pas suffisamment bien l’endométriose. Cela se traduit souvent par une attitude trop négative envers les patientes et s’avère finalement contre-productif. Bien sûr, il est très important d’avoir des attentes réalistes, car en fin de compte, tout repose sur des faits. Cependant, la pression exercée est souvent beaucoup trop forte – des mariages entiers ont déjà échoué à cause de cela. J’essaie ici d’encourager les femmes », critique le Dr Schmädecker.
Les défis de la chirurgie de la fertilité et un nouvel espoir grâce à des approches thérapeutiques ciblées.
« Les myomes présentent toujours un risque de récidive. Il ne s’agit pas ici du myome que j’ai retiré chirurgicalement, mais les myomes commencent par de très petits bourgeons, qui ne sont détectables ni à l’œil nu ni à l’échographie et qui, en théorie, peuvent atteindre une taille considérable en quelques années. Il existe désormais d’excellentes études menées à Chicago qui montrent que l’administration de vitamine D et d’extraits de thé vert peut empêcher la récidive », explique le Dr Schmädecker, qui, à la fin de notre entretien, laisse encore place à des réserves :
« La chirurgie de la fertilité n’occupe malheureusement pas une place très importante en Allemagne – la situation est tout autre en Italie, en France ou en Suisse. Il n’existe pas non plus de certification en chirurgie de la fertilité. C’est pourquoi il est assez difficile de trouver un spécialiste en Allemagne, même s’il en existe bien sûr. Pour un traitement de l’endométriose conforme aux directives, il est important de s’adresser à un centre certifié spécialisé dans cette pathologie. Pendant longtemps, les structures adéquates faisaient défaut, et la question restait posée pour la patiente : où trouver un médecin compétent dans ce domaine ? Avec la mise en place des centres certifiés, on observe aujourd’hui un changement. De plus, je pense que nous sommes dans une période de changement générationnel, où les patientes font elles-mêmes de plus en plus de recherches afin de trouver le médecin qui leur convient.
Cher Dr Schmädecker, merci beaucoup pour cet aperçu très intéressant du monde complexe de la fertilité féminine.
