Le Dr Joachim Conze, maître de conférences, est un spécialiste de premier plan dans le domaine de la chirurgie des hernies. Il dirige le centre de traitement des hernies UM Dr Conze à Munich et est également membre du comité directeur de la Société allemande des hernies. Fort de plus de 30 ans d'expérience, notamment dans le traitement des hernies inguinales et parietales, il jouit d'une grande renommée tant au niveau national qu'international. Le Dr Conze s'est fait un nom grâce à des méthodes de traitement innovantes et à sa capacité à développer des thérapies sur mesure pour les cas complexes d'hernies. Le Centre des hernies, qu’il dirige seul avec succès depuis 2017, propose des solutions chirurgicales complètes pour un large éventail d’hernies, notamment les hernies inguinales, ombilicales et cicatricielles, ainsi que les hernies inguinales chez les sportifs et les douleurs inguinales chroniques.
Une attention particulière est accordée à la prise en charge individuelle des patients. Après un examen approfondi, un programme de traitement spécifique est établi pour chaque patient. La décision quant à la nécessité d’une intervention chirurgicale et à l’utilisation d’un filet synthétique est prise en étroite concertation avec le patient et en fonction de son profil de risque personnel. Le Dr Conze privilégie les techniques chirurgicales ouvertes, qui permettent de décider en peropératoire de l'utilisation d'un filet, en fonction des besoins individuels du patient, ce que l'on appelle le « sur-mesure peropératoire » du filet.
Outre le traitement chirurgical des hernies, un autre axe prioritaire est le traitement des douleurs chroniques à l'aine, souvent consécutives à des interventions antérieures avec implants de filet. Le Dr Conze utilise ici des techniques modernes telles que le test de réponse nerveuse peropératoire (IONR) afin de localiser précisément la douleur et de la traiter de manière ciblée. Pour les sportifs de haut niveau, le Centre des hernies propose une « technique de réparation minimale » spéciale, sans filet, pour le traitement de l’hernie inguinale du sportif, qui a acquis une renommée mondiale. Les interventions sont pour la plupart réalisées sous anesthésie locale afin de réduire au maximum la contrainte pour le patient, et peuvent être effectuées soit en ambulatoire au Centre des hernies, soit en collaboration avec la clinique Paracelsus à Munich.
L'expertise du Dr Conze, son approche thérapeutique personnalisée et son souci de proposer des solutions centrées sur le patient font de lui l'un des chirurgiens spécialisés en hernies les plus réputés d'Europe. La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en apprendre davantage sur le large éventail de la chirurgie des hernies lors d'un entretien avec le Dr Conze.
Les hernies sont causées par une faiblesse ou une brèche dans la paroi abdominale, à travers laquelle des organes internes, tels que des parties de l'intestin, peuvent faire saillie. Ces faiblesses peuvent être congénitales ou se développer au fil du temps, par exemple en raison d'un surpoids, d'un effort physique intense ou à la suite d'une opération. Les formes les plus courantes sont les hernies inguinales, ombilicales et cicatricielles. Les symptômes comprennent des gonflements et des douleurs dans la zone touchée, en particulier lors d'un effort physique. Les options de traitement vont de la thérapie conservatrice, comme le port d'une ceinture herniaire, aux interventions chirurgicales.
Chirurgie des hernies : techniques ouvertes versus techniques mini-invasives
« En principe, il existe depuis longtemps une « lutte » entre les chirurgiens spécialisés dans les hernies qui pratiquent la chirurgie ouverte et ceux qui pratiquent la chirurgie laparoscopique. Il est vrai que l’on dit généralement que tout le monde devrait savoir tout faire. Personnellement, je dis que celui qui sait tricoter n’est pas obligé de savoir crocheter, et inversement. Car même dans le choix d’une méthode chirurgicale, chacun a ses petites préférences personnelles. En fin de compte, nous, les chirurgiens, ne sommes que des artisans, façonnés par ce que nous faisons. Il est donc d’autant plus important de se former en continu, de remettre en question les techniques utilisées et de veiller à l’assurance qualité, notamment pour s’auto-évaluer », souligne le Dr Conze au début de notre entretien, avant d’aborder plus en détail les options que sont la laparoscopie et la chirurgie ouverte des hernies :
« Il existe ici des positions fondamentalement différentes. Moi aussi, j’ai beaucoup pratiqué la chirurgie laparoscopique par le passé – aujourd’hui, je n’opère plus qu’en chirurgie ouverte, car je pense que d’autres sont plus aptes que moi à pratiquer la chirurgie laparoscopique. Mais si j’ai opté pour la technique ouverte, c’est avant tout parce que je pense que c’est la meilleure solution pour de nombreux patients. On dit aujourd’hui que lorsque les patients sont particulièrement corpulents, la laparoscopie serait moins pénible. Mais si un patient a une paroi abdominale un peu plus épaisse, il peut être difficile, à la fin de l’opération, après retrait des trocarts, c’est-à-dire des instruments chirurgicaux, de refermer la brèche fasciale nouvellement créée, ce qui peut entraîner une hernie de la cicatrice trocartique. On a alors certes bien traité une hernie inguinale, mais on en a créé une nouvelle. Les directives indiquent que chez un patient ayant déjà subi une intervention chirurgicale par voie ouverte et présentant une récidive, une deuxième intervention par laparoscopie est plus judicieuse, car elle évite de devoir disséquer la zone cicatricielle. Personnellement, je reste critique à ce sujet, car il est généralement impossible de déterminer avec certitude d’où provient exactement la douleur du patient. La douleur est-elle due à la récidive ou à des irritations locales telles que des lésions nerveuses ? Et si le problème vient du nerf, je ne parviens généralement pas à le traiter avec une technique laparoscopique. C’est pourquoi je ne vois personnellement que rarement l’indication d’une intervention mini-invasive. Et si un patient le souhaite explicitement, il devrait consulter un médecin qui possède une réelle expertise en la matière, car il y a plus de complications que l’on ne veut bien l’admettre.
Le registre Herniamed est une base de données complète spécialement conçue pour la documentation des opérations de hernie. Il permet la saisie et l’analyse des données des patients, des procédures thérapeutiques et des résultats afin d’améliorer la qualité des soins et d’acquérir des connaissances scientifiques. Il est utilisé par les chirurgiens pour comparer les résultats des traitements et développer des méthodes de bonnes pratiques. Le registre soutient l’amélioration continue de la chirurgie des hernies et offre une base factuelle pour les décisions cliniques.
« Depuis plus de dix ans, ce registre recueille systématiquement des données sur les patients atteints de hernies. Et nous constatons qu’environ 12 % des patients continuent de ressentir des douleurs un an après une opération laparoscopique et qu’un patient sur dix a besoin d’une deuxième opération. On en vient alors à s’interroger sur la qualité des soins que nous dispensons », critique le Dr Conze.
Suture ou filet ?
Il existe trois techniques en chirurgie des hernies : les méthodes ouvertes et laparoscopiques, les techniques ouvertes se distinguant entre suture et filet. Dans les techniques ouvertes, on vise une reconstruction anatomique de la paroi postérieure, soit par une technique de suture par chevauchement (technique de Shouldice), soit par une technique avec filet (filet de Lichtenstein), où la paroi postérieure est adaptée et un filet est inséré pour la renforcer. Les techniques laparoscopiques sont toutes basées sur l'utilisation d'un filet, la brèche n'étant pas directement refermée, mais recouverte d'un filet plus grand.
« La chirurgie ouverte, et en particulier les techniques de suture, a été discréditée car la plupart des données à ce sujet datent des années 70 à 90, période durant laquelle toutes les hernies étaient traitées par suture. Aujourd’hui, nous savons que toutes les hernies inguinales ne se prêtent pas à une suture. Celles-ci sont particulièrement indiquées pour les lésions latérales, le plus souvent congénitales. En cas de hernie, nous distinguons la localisation de la lésion : si la hernie se situe plutôt au niveau de l’anneau inguinal interne, là où le cordon spermatique pénètre dans le canal, ou si la hernie s’est développée à travers la paroi postérieure médiale. Les hernies latérales, généralement congénitales, se prêtent bien à la suture, en particulier chez les jeunes patients. Si la paroi postérieure médiale est fortement affaiblie, une technique avec filet est plus indiquée. Une différenciation précise n’est pas toujours possible en préopératoire, même avec une échographie. L'un des avantages de la technique ouverte réside dans la flexibilité peropératoire, car le chirurgien peut choisir entre la suture et le filet en fonction des résultats locaux observés pendant l'intervention. Cela n'est pas possible en laparoscopie, car on y utilise toujours un filet, et la décision d'utiliser un filet est donc prise avant l'opération. Les interventions laparoscopiques avec filet nécessitent toujours une anesthésie générale. « Pour toutes les interventions, il faut toujours garder à l’esprit qu’il peut y avoir des complications difficiles à traiter, et ce sont surtout les hernies opérées par laparoscopie dont les complications sont plus difficiles à traiter », constate le Dr Conze, avant d’ajouter d’un ton critique :
« Je ne comprends d'ailleurs pas pourquoi, lors d'une intervention avec filet, on utilise la même taille de filet pour tout le monde, que le patient soit jeune ou âgé, grand ou petit, homme ou femme. Ce sont toujours des filets de la même taille, 15 x 10 cm. Personnellement, je ne comprends pas cette norme. Il est vrai que les mailles ne se trouvent pas dans la cavité abdominale, mais sont placées entre le péritoine et la paroi abdominale – mais si celles-ci posent problème, il peut s’avérer extrêmement difficile, en cas de doute, de les retirer partiellement ou totalement ».
Les facteurs de risque individuels d’un patient, tels que l’âge, les antécédents médicaux ou l’état de santé général, jouent également un rôle important dans le choix de l’approche chirurgicale et la décision entre la technique par filet et la technique par suture.
Ces facteurs influencent à la fois la stabilité de la paroi abdominale et le risque de complications, ce qui détermine le choix de la technique chirurgicale optimale. « Les patients âgés ou ceux présentant un tissu conjonctif fragile ont plus souvent tendance à développer des hernies plus importantes et plus complexes. Dans ces cas, la technique par filet est souvent privilégiée, car les tissus endogènes ne sont généralement pas assez résistants pour réparer la lésion uniquement par suture. Un filet offre une stabilité supplémentaire et réduit la tension sur les tissus, ce qui diminue le risque de récidive. Nous observons cela par rapport aux nourrissons, chez lesquels nous n’utilisons qu’une petite suture, car leur potentiel de cicatrisation est énorme. Avec l’âge, cependant, la circulation sanguine et la cicatrisation des fascias se détériorent, c’est pourquoi on a davantage recours à la technique du filet chez les patients âgés. Personnellement, je préfère toutefois suivre l'approche utilisée chez les plus jeunes et je décide en peropératoire entre « filet ou suture », en fonction des résultats. « Si je constate qu’il s’agit d’une hernie latérale congénitale et que la paroi postérieure médiale est stable, je ne vois pas non plus de raison impérative d’utiliser un filet chez les patients plus âgés. Il faut s’orienter en fonction du profil de risque individuel », explique le Dr Conze.
Pour prévenir les complications potentielles telles que les infections ou les douleurs chroniques après une opération de hernie, il existe des mesures préventives et une prise en charge postopératoire complète.
« En ce qui concerne les techniques laparoscopiques, je crains que l’on mette tout le monde dans le même panier, selon la devise : « une solution unique pour tous ». À mon avis, cela ne rend pas toujours justice à la hernie. En effet, les résultats d’examen et les symptômes sont trop variés, c’est pourquoi il faut être très prudent dans ce domaine. Il faut également considérer les hernies chez les femmes différemment de celles chez les hommes (et inversement). Les jeunes hommes souffrant de douleurs aiguës doivent en outre être pris en charge avec plus de prudence que les hommes plus âgés qui, par exemple, vivent depuis des années avec un renflement visible. Le plus grand danger en cas de douleurs inguinales inexpliquées réside finalement dans le fait d’en faire trop trop tôt. Il faut prendre la bonne décision pour le patient avant l’opération, c’est-à-dire à titre préventif », conseille le Dr Conze, qui ajoute quelques détails :
« Le patient opéré par laparoscopie se remet un peu plus facilement dans les premiers jours suivant l’opération, tandis que les patients ayant subi une chirurgie ouverte ont besoin d’un peu plus de temps pour guérir. À partir du troisième jour après l’opération, le rétablissement se déroule toutefois généralement de la même manière. Il faut également tenir compte des méthodes d’anesthésie nécessaires. Toutes les interventions mini-invasives sont réalisées sous anesthésie générale, tandis que toutes les interventions ouvertes peuvent être réalisées sous anesthésie locale, avec une sédation si le patient le souhaite. Je ne suis pas du tout favorable à l'anesthésie rachidienne, car je la considère comme une procédure très invasive qui peut souvent entraîner un retard de la mobilité et une rétention urinaire. Mes patients se rendent à pied jusqu'à la table d'opération, se font opérer et peuvent être récupérés une heure après l'intervention. À la maison, ils peuvent appliquer du froid sur la zone opérée et reçoivent un traitement préventif contre la douleur. Il est important qu'ils ne attendent pas que la douleur apparaisse, mais qu'ils prennent les médicaments à titre préventif. Personnellement, j’aime me présenter aux patients comme un « compagnon de route » dans le processus de réparation de la hernie et leur expliquer l’anatomie ainsi que l’intervention prévue. Je mets surtout l’accent sur le déroulement postopératoire. Car un patient bien informé s’adapte finalement mieux à tout.
Le Dr Conze, maître de conférences, opère depuis 13 ans au Centre des hernies de Munich environ 450 à 500 hernies par an (hernies inguinales, cicatricielles et de la paroi abdominale). Au Centre des hernies de Munich, chaque patient bénéficie d’un suivi individuel, ce qui permet au Dr Conze de voir ses patients avant, pendant et après l’opération.
Concernant le suivi postopératoire, le Dr Conze souligne : « Je revois mes patients opérés le 5e ou 6e jour après l’opération pour un contrôle et je réalise systématiquement une échographie chez tous afin non seulement de vérifier l’état superficiel de la plaie, mais aussi d’exclure d’éventuelles accumulations de liquide, appelées séromes, en profondeur », explique le Dr Conze.
Précision et gestion de la douleur lors des opérations de hernie : les avantages de la technique ouverte.
« Comme je l’ai mentionné précédemment, la gestion des complications commence avant même l’opération par une évaluation minutieuse des indications. Ensuite, c’est avant tout une technique chirurgicale rigoureuse et standardisée qui garantit le succès de la réparation de la hernie. Et c’est là que je tiens à souligner à nouveau l’intérêt de la technique ouverte, qui permet d’évaluer en peropératoire le tracé des voies nerveuses sensibles, lesquelles sont ensuite préservées ou traitées de manière appropriée – le tout sous anesthésie locale ! On ne peut pas qualifier cette technique de « mini-invasive », mais je la considère comme « peu traumatisante ». En effet, grâce à l’anesthésie locale associée à une légère sédation (analgosedation), je présente un risque d’anesthésie moindre, je pratique une petite incision cosmétiquement discrète d’environ 5 cm dans le pli cutané du bas-ventre sans risque de hernies trocariques, et je peux souvent me passer de la pose de mailles synthétiques. La consigne selon laquelle le patient doit se ménager après l’opération et, par exemple, ne pas soulever d’objets pesant plus de cinq kilos, n’a plus lieu d’être aujourd’hui. Un simple éternuement exerce une plus grande pression sur la réparation que n’importe quelle forme d’effort physique. Le seul facteur limitant est la douleur, ce qui peut notamment être le cas au cours des 2 à 3 premiers jours. Tout devrait être plus ou moins terminé après la première semaine », explique le Dr Conze de manière positive, avant d’ajouter :
« Ce qui me frappe, c’est le nombre élevé de patients souffrant de douleurs chroniques qui se présentent à moi au centre des hernies. Une personne souffrant d’une douleur chronique à l’aine, qu’elle ait subi une opération ouverte ou laparoscopique, se retrouve souvent livrée à elle-même face à son problème. En effet, le chirurgien dit au patient qu’il n’y a pas de problème visible, et il est rare qu’un autre chirurgien accepte de s’en occuper à nouveau. Je reçois ici des patients venus de toute l’Allemagne, parfois de jeunes hommes robustes qui s’assoient devant moi, épuisés et souffrant énormément, et qui ont généralement déjà vécu tout un parcours médical. Près de 20 % de mon activité consiste désormais en ce qu’on appelle des « travaux de nettoyage ». Et si une nouvelle opération s’avère nécessaire, il est bien sûr particulièrement pratique de pouvoir opérer sous anesthésie locale. En effet, si je pars du principe qu’un nerf sensible est responsable de la douleur chez le patient, je peux provoquer une réponse douloureuse en peropératoire. Lorsque j’atteins, pendant l’opération, la zone cicatrisée et la zone du nerf concerné, je peux réveiller un peu le patient, prendre la pince et manipuler les structures, trouver ainsi le nerf dans la cicatrice et le traiter de manière sélective. Cela n’est possible qu’en anesthésie locale, ce qui n’est malheureusement pas vraiment privilégié dans notre système de santé, car les revenus générés par l’anesthésie locale sont nettement inférieurs à ceux de l’anesthésie générale. Mais la triste question de la prise en charge financière et de la chirurgie des hernies n’a pas sa place ici. Et c'est ainsi que nous concluons notre entretien.
Un grand merci, cher Dr Conze, pour ces explications claires et très pertinentes dans le domaine de la chirurgie des hernies !
