- Infection mortelle la plus fréquente chez les personnes âgées en Allemagne
- Taux de mortalité hospitalière de 10 à 25 % selon l'âge et le degré de fragilité
- Risque trois à quatre fois plus élevé en maison de retraite qu'au sein de la population générale
- Cause de décès la plus fréquente en cas de démence avancée chez les personnes âgées
- En cas de survie : perte de fonction souvent pendant plusieurs mois
Chez les patients âgés, la triade classique composée de fièvre, de toux et de détresse respiratoire est absente dans 30 à 60 % des cas. À la place, on observe souvent :
- Confusion aiguë (délire) : symptôme principal le plus fréquent chez les personnes de plus de 80 ans atteintes de pneumonie.
- Chute : souvent le premier signe d'une infection. En savoir plus sur les chutes chez les personnes âgées.
- Perte d'appétit et de soif : non spécifique, mais un signal important chez les patients âgés.
- Faiblesse générale : « Elle n'est soudainement plus elle-même. »
- Tachypnée : une fréquence respiratoire supérieure à 20 par minute est souvent le paramètre individuel le plus sensible — même si le patient ne se plaint pas lui-même de difficultés respiratoires.
- Fièvre légère ou absente : les personnes âgées réagissent souvent aux infections par une température corporelle normale, voire inférieure à la normale.
- Absence ou faible intensité de la toux : en particulier chez les patients alités ou atteints de démence.
Le symptôme le plus sensible d’une pneumonie chez les personnes âgées n’est ni la fièvre ni la toux — c’est une fréquence respiratoire supérieure à 20 par minute. Comptez pendant une minute. C’est simple, cela ne coûte rien et peut sauver des vies.
→ Concernant la confusion fréquente entre les symptômes d'infection et les débuts de la démence : le délire chez les personnes âgées et la prévention du délire.
Pneumonie communautaire (PC)
Pneumonie contractée à domicile ou dans la communauté. Agents pathogènes les plus fréquents : Streptococcus pneumoniae (pneumocoques), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, virus respiratoires (grippe, VRS, coronavirus).
Pneumonie nosocomiale (HAP)
Contractée à l'hôpital, au moins 48 heures après l'admission. Spectre d'agents pathogènes différent, souvent des germes multirésistants, d'où une antibiothérapie plus large.
Pneumonie par aspiration
Particulièrement importante chez les personnes âgées. Elle survient par l'inhalation de salive, d'aliments ou du contenu de l'estomac dans les poumons. Elle touche principalement les patients présentant :
- des troubles de la déglutition après un AVC
- Démence à un stade avancé
- des syndromes parkinsoniens
- Abus d'alcool
- la prise de médicaments sédatifs
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire et mauvais état dentaire
→ Concernant le rôle des troubles de la déglutition favorisant l'aspiration : rééducation gériatrique précoce.
Le diagnostic combine :
- Une anamnèse détaillée et un examen physique — fréquence respiratoire, auscultation, saturation en oxygène
- Radiographie thoracique ou scanner à faible dose comme référence
- Analyses de laboratoire : hémogramme, CRP, procalcitonine, électrolytes, fonction rénale, gaz sanguins
- Microbiologie : crachats, hémocultures avant administration d'antibiotiques, antigènes pneumococciques et légionellaires dans les urines
- Échographie pulmonaire en complément au chevet du patient
Chez les patients âgés présentant des symptômes atypiques, il vaut mieux opter pour un seuil diagnostique bas : mieux vaut une radiographie de trop qu’une pneumonie détectée trop tard. L’évaluation gériatrique aide à évaluer de manière structurée l’état général du patient.
Antibiotiques
Le choix dépend de la gravité, des antécédents médicaux, de la résistance locale et de l'âge du patient. Options standard en cas de pneumonie communautaire :
- Amoxicilline (par voie orale, en cas de pneumonie légère sans complications)
- Amoxicilline/acide clavulanique (en cas de comorbidités)
- En cas d'allergie à la pénicilline : macrolides ou doxycycline
- En cas d'hospitalisation : spectre plus large (ceftriaxone, éventuellement associée à un macrolide)
- En cas de pneumonie par aspiration : spectre efficace contre les anaérobies (ampicilline/sulbactam, clindamycine)
La durée du traitement est généralement de 5 à 7 jours, voire plus en cas d'évolution plus grave. En cas de polypharmacie chez les personnes âgées, les interactions avec les antibiotiques doivent être évaluées avec une attention particulière.
Traitement de soutien
- Oxygène en cas de saturation inférieure à 90 %
- Hydratation suffisante
- Réduire la fièvre en cas de gêne importante
- Thérapie respiratoire pour la mobilisation des sécrétions
- Mobilisation précoce — même au lit — pour éviter l'immobilité chez les personnes âgées
- Assurer une alimentation adéquate, adapter la consistance en cas de troubles de la déglutition — pour lutter contre la malnutrition chez les personnes âgées
Pneumonie grave
En cas de pneumonie grave avec septicémie, insuffisance respiratoire ou instabilité circulatoire, soins intensifs. La décision d'admettre en soins intensifs chez les patients âgés et multimorbides doit être prise en tenant compte de la fragilité, de l'espérance de vie et de la volonté du patient — et non pas uniquement en fonction du tableau clinique.
→ Concernant le rôle de la fragilité dans les décisions de soins intensifs : syndrome de fragilité.
→ Concernant les limites du traitement en fin de vie : médecine palliative chez les personnes âgées.
Vaccinations
- Pneumocoques : recommandés pour toutes les personnes de plus de 60 ans. Les vaccins conjugués actuellement recommandés offrent une bonne protection et réduisent de manière avérée les infections invasives à pneumocoques.
- Grippe : chaque année, idéalement à l'automne. Chez les personnes âgées, on privilégie les vaccins à forte dose ou adjuvés.
- RSV : vaccins autorisés depuis 2024 pour les personnes âgées, de plus en plus recommandés dans les directives.
- COVID-19 : vaccination mise à jour conformément à la recommandation de la STIKO, en particulier chez les patients à risque tels que ceux souffrant d'insuffisance cardiaque ou de diabète chez les personnes âgées.
Hygiène bucco-dentaire
Un élément souvent sous-estimé. La charge bactérienne dans la bouche est l'un des principaux facteurs de la pneumonie par aspiration. Un nettoyage dentaire régulier, des contrôles chez le dentiste et des soins bucco-dentaires assistés chez les patients dépendants réduisent de manière significative le risque de pneumonie.
Thérapie de la déglutition
En cas de troubles de la déglutition connus suite à un AVC, à la maladie de Parkinson ou à la démence : diagnostic orthophonique, adaptation de la consistance des aliments, techniques de déglutition ciblées. Pour en savoir plus sur la rééducation : rééducation gériatrique précoce.
Autres mesures
- Arrêt du tabac — toujours recommandé, même à un âge avancé
- Traitement des maladies chroniques sous-jacentes (insuffisance cardiaque, BPCO, diabète)
- Éviter les sédatifs et les IPP inutiles (ils augmentent le risque d'aspiration et la susceptibilité à la pneumonie)
- Mobilisation précoce chez les patients alités
→ À propos de la réduction des médicaments en tant que mesure préventive : polypharmacie chez les personnes âgées et désprescription.
- Compter la fréquence respiratoire : en cas de changement aigu. Une fréquence supérieure à 20 par minute est suspecte.
- Prendre au sérieux la confusion : la confusion aiguë chez les personnes âgées est une urgence médicale, et non un phénomène lié à l'âge. Pour en savoir plus : délire.
- Maintenir à jour le carnet de vaccination : pneumocoques, grippe, VRS, COVID-19.
- Veiller à l'hygiène bucco-dentaire : en particulier chez les proches dépendants. Un geste qui sauve des vies et qui est souvent sous-estimé.
- En cas de difficultés à avaler, ne pas forcer : exiger une rééducation de la déglutition, adapter la consistance des aliments.
- Consultez rapidement un médecin : en cas de doute, mieux vaut une visite de trop que pas assez.
Niveaux d'urgence :
- Urgence : détresse respiratoire grave, lèvres bleues, troubles de la conscience, température corporelle très élevée ou très basse accompagnée de signes circulatoires — appeler immédiatement les urgences.
- Urgent : confusion d'apparition récente, chute sans cause évidente, fréquence respiratoire supérieure à 20, état général durablement affaibli — consulter le médecin traitant ou se rendre aux urgences le jour même. En savoir plus sur les conséquences des chutes : les chutes chez les personnes âgées.
- Rapidement : toux légère depuis plusieurs jours, température légèrement élevée, perte d'appétit — consulter le médecin traitant dans les deux à trois jours.
→ Pour une classification générale dans les soins gériatriques : Évaluation gériatrique.
