Chirurgie du cancer de la peau : déroulement, méthodes et risques de l'intervention

Les opérations du cancer de la peau sont principalement réalisées par des médecins spécialistes en dermatologie et en vénéréologie (dermatologie) possédant une expertise chirurgicale. De nombreuses interventions peuvent être réalisées en ambulatoire sous anesthésie locale ; les cas plus complexes sont pris en charge en hospitalisation en chirurgie sous anesthésie générale. En fonction de la localisation et de la taille de la tumeur, les services de dermatologie, de chirurgie plastique, d’ORL ou de chirurgie maxillo-faciale ainsi que de pathologie travaillent en étroite collaboration. Le tissu prélevé lors de l’intervention est examiné au microscope (histologie) ; cela permet de s’assurer que la tumeur a été entièrement retirée. En cas de lésions au niveau du visage ou des mains, on recourt souvent à la chirurgie contrôlée au microscope (MKC) afin d'éliminer complètement le cancer tout en préservant les tissus sains. Un suivi structuré permet de contrôler l'évolution de la cicatrisation et les éventuels effets secondaires.

La chirurgie est généralement le traitement le plus efficace contre le cancer de la peau, car elle permet d'enlever la tumeur en conservant une marge de sécurité par rapport aux tissus sains. La procédure dépend du stade de la maladie.

Types courants de cancer de la peau (aperçu) :

• Cancer de la peau blanc : basaliome/carcinome basocellulaire et carcinome épidermoïde (spinaliome).
• Cancer de la peau noir : mélanome/mélanome malin.

Carcinome basocellulaire : se développe généralement lentement et forme rarement des métastases, mais peut détruire des structures localement, notamment au niveau du visage. C'est pourquoi la tumeur est généralement excisée et examinée au microscope ; en cas de marges incertaines, une biopsie par échantillonnage aléatoire (MKC) est indiquée.

Carcinome épidermoïde/spinaliome : il est malin et peut, dans certains cas, se propager. Dans ce cas, l'ablation chirurgicale avec marge de sécurité est la norme ; selon le stade, les ganglions lymphatiques sont également examinés. Les formes très précoces (carcinome in situ) peuvent parfois être traitées sans intervention chirurgicale, par exemple par cryothérapie (congélation à l'azote liquide) ou par thérapie photodynamique.

Mélanome (cancer de la peau noir) : en raison de son risque de métastases, le mélanome est excisé chirurgicalement le plus tôt possible ; à partir d’une certaine épaisseur de la tumeur, le ganglion sentinelle est examiné. À un stade avancé, l’immunothérapie, la radiothérapie ou la chimiothérapie peuvent être utilisées en complément.

Soyez attentif aux modifications cutanées suspectes ou aux grains de beauté (par exemple, des lésions nouvelles, en croissance ou irrégulières). Un diagnostic précoce accompagné d’un examen histologique augmente les chances d’éliminer complètement le cancer et d’obtenir une bonne cicatrisation.

La classification de la tumeur est déterminante pour la planification de l'opération du cancer de la peau. Elle comprend le type de cellules (par exemple, basaliome/carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde/spinaliome, mélanome/mélanome malin), le degré de malignité, la taille et la vitesse de croissance, ainsi que la présence ou non de métastases dans les ganglions lymphatiques ou d'autres organes (stade). Le tissu prélevé fait l'objet d'un examen histologique afin de détecter avec certitude les cellules cancéreuses/tumorales et d'évaluer si les marges de la coupe sont exemptes de tumeur.

En cas de cancer de la peau, l'ablation chirurgicale est généralement le traitement de choix : le chirurgien excise la tumeur en laissant une marge de sécurité par rapport aux tissus sains afin de la retirer complètement. Le prélèvement est ensuite examiné au microscope ; si des traces de tumeur sont détectées, une nouvelle résection peut s'avérer nécessaire jusqu'à ce que la tumeur soit complètement éliminée. En fonction de la localisation, du stade et de la taille, l'intervention peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale ; les interventions plus importantes se font sous anesthésie générale.

La fermeture de la plaie après l'excision s'effectue, selon la zone cutanée et la taille de la lésion, par des techniques de chirurgie plastique et reconstructive, par greffe de peau ou par cicatrisation secondaire. L'objectif est d'éliminer la tumeur aussi complètement que possible tout en obtenant un bon résultat esthétique et une cicatrisation fiable.

En complément – en fonction du stade et du type de tumeur – une radiothérapie, une chimiothérapie, une immunothérapie ou une cryothérapie (par exemple, la cryothérapie à l’azote liquide) peuvent être utilisées. Dans le cas du mélanome, à partir d’une certaine épaisseur de la tumeur, le ganglion sentinelle est également évalué. Un suivi structuré permet de vérifier si la tumeur a été complètement retirée et de surveiller les éventuels effets secondaires (par exemple, saignement secondaire, infection) ainsi que la cicatrisation de la plaie.

Le cancer de la peau de type basocellulaire comprend principalement le basaliome/carcinome basocellulaire et le carcinome épidermoïde (spinaliome). L'objectif de l'intervention chirurgicale est d'enlever complètement la tumeur en respectant une marge de sécurité par rapport aux tissus sains, tout en assurant une bonne cicatrisation et un résultat esthétique aussi satisfaisant que possible. Selon le stade et la taille, l'intervention peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.

Carcinome basocellulaire (basaliome) :
les basaliomes sans complication sont généralement excisés avec une marge de sécurité d'environ 5 mm. Pour les tumeurs aux limites floues, une marge de 5 à 10 mm est recommandée. Pendant l'opération, les chirurgiens vérifient si le bord de l'incision est exempt de tumeur ; si ce n'est pas le cas, ils prélèvent davantage de tissu jusqu'à ce que la tumeur soit complètement retirée. En cas de lésions au niveau du visage ou des mains, la chirurgie sous contrôle microscopique (MKC) est recommandée, car elle réduit le risque de récidive et préserve les tissus sains.

La chirurgie du cancer de la peau permet souvent de guérir les carcinomes basocellulaires lorsqu'ils sont détectés à un stade précoce © Sarawut | AdobeStock

Déroulement de la MKC (simplifié) :
après l'excision, la plaie reste souvent ouverte dans un premier temps et est pansée. Le tissu prélevé fait l'objet d'un examen histologique. Si des cellules cancéreuses/tumorales sont encore présentes sur les bords, une résection ciblée est effectuée – le marquage de la zone cutanée permet une précision chirurgicale. La fermeture de la plaie n'a lieu que lorsque tous les bords sont sains ; selon la lésion, on procède à une fermeture primaire, à une plastie par lambeau reconstructive, à une greffe de peau ou à une cicatrisation secondaire.

Carcinome épidermoïde (spinalome) :
le carcinome épidermoïde est malin et peut former des métastases. La norme est l'ablation chirurgicale avec une marge de sécurité appropriée ; pour les tumeurs difficiles à délimiter, la biopsie par cône (MKC) est également indiquée. En cas de lésions plus étendues ou de stade avancé, les ganglions lymphatiques sont évalués cliniquement et par imagerie ; en cas d'atteinte confirmée, ils peuvent être retirés chirurgicalement. Une ablation prophylactique généralisée des ganglions lymphatiques n'est pas recommandée.

Traitements complémentaires (au cas par cas) :
en fonction des résultats, on peut recourir à la radiothérapie, à la thérapie photodynamique, à la cryothérapie (congélation à l'azote liquide) ou, plus rarement, à la chimiothérapie – par exemple en cas de carcinome in situ ou de kératose actinique. Le choix du traitement approprié dépend de différents facteurs (type de tumeur, localisation, stade, comorbidités).

L'ablation chirurgicale reste la méthode de traitement la plus efficace pour le cancer de la peau de type basocellulaire. Si la tumeur est détectée à un stade précoce et que l'on tente de l'enlever complètement, les chances de guérison sont très bonnes – en particulier au niveau du visage, la chirurgie micro-chirurgicale (MKC) permet d'enlever complètement le cancer de la peau tout en évitant de retirer des tissus sains et en obtenant un bon résultat.

Le cancer de la peau de type noir (mélanome, mélanome malin) est généralement excisé en premier lieu par voie chirurgicale. L'objectif de l'intervention est d'exciser complètement la tumeur, c'est-à-dire de la retirer chirurgicalement en respectant une marge de sécurité appropriée par rapport aux tissus sains. La largeur de cette marge de sécurité dépend de l'épaisseur de la tumeur (stade) et se situe généralement entre 1 et 2 cm. Les interventions sur des lésions de petite taille peuvent parfois être réalisées en ambulatoire sous anesthésie locale ; les interventions plus importantes ont lieu en salle d'opération sous anesthésie générale. Le tissu est ensuite examiné au microscope afin de confirmer que les bords de la coupe sont exempts de tumeur et que celle-ci a été entièrement retirée.

Ganglions lymphatiques (ganglions sentinelles) :
à partir d’une certaine épaisseur de la tumeur – souvent supérieure à 1 mm – le ganglion lymphatique correspondant fait l’objet d’un examen ciblé. Si des cellules cancéreuses sont détectées, une ablation du ganglion ou un suivi étroit peut s’avérer utile, en fonction des résultats. La procédure dépend du stade de la maladie et d’autres facteurs.

Traitements complémentaires en cas de stade avancé :
en présence de métastases ou d’un risque élevé de récidive, on recourt en outre à l’immunothérapie, à la radiothérapie ou (plus rarement) à la chimiothérapie. Ces décisions thérapeutiques sont prises au cas par cas ; les effets secondaires éventuels sont surveillés lors du suivi.

Fermeture de la plaie et évolution :
après l'ablation de la tumeur, la fermeture de la plaie s'effectue, selon la taille de la lésion, par fermeture primaire ou par des techniques de chirurgie plastique et reconstructive. Une bonne cicatrisation ainsi que des contrôles réguliers sont importants, notamment pour détecter précocement de nouvelles lésions cutanées ou des métastases et pour s'assurer que le cancer de la peau a été complètement traité.

Après l'ablation de la tumeur, la taille de la lésion détermine le type de fermeture de la plaie : fermeture primaire (suture directe), plastie par lambeau ou greffe de peau. Les petites lésions peuvent également cicatriser par voie secondaire. L'objectif est d'éliminer complètement le cancer de la peau tout en obtenant le meilleur résultat esthétique possible avec une cicatrisation fiable. Pour les zones sensibles (par exemple le visage), les médecins planifient la reconstruction avant même l'opération. La cicatrisation dépend notamment de la circulation sanguine, de la prévention des infections et de la régénération des structures cellulaires dans le derme ; des soins minutieux de la plaie favorisent le résultat.

Comme pour toute intervention chirurgicale, des effets secondaires sont possibles : saignements secondaires, infection, gonflement, douleurs ou cicatrisation retardée. Des sensations d'engourdissement ou des irritations passagères peuvent survenir ; les cicatrices sont normales, mais toute modification cutanée visible doit faire l'objet d'un suivi médical. La posologie des médicaments (par exemple, les anticoagulants) est souvent ajustée. Aux stades précoces de certaines lésions précancéreuses (par exemple, la kératose actinique) ou de lésions superficielles, d'autres méthodes peuvent être envisagées – telles que la cryothérapie/congélation, la thérapie photodynamique ou la radiothérapie –, c'est-à-dire le traitement du cancer de la peau sans intervention chirurgicale. Le choix de l'option appropriée dépend du stade, de la localisation et des comorbidités. Les grains de beauté peuvent présenter un aspect similaire ; les lésions d'origine incertaine doivent faire l'objet d'un examen approfondi.

Après l'ablation du cancer de la peau, l'examen histologique confirme si les marges de la coupe sont saines et si des cellules tumorales/cancéreuses ont été détectées. Le suivi comprend des contrôles de la peau et des ganglions lymphatiques, ainsi que des examens d'imagerie selon les résultats, afin d'exclure toute métastase. La fréquence des contrôles dépend du stade et du type de tumeur : dans le cas d'un cancer de la peau de type basocellulaire, on procède généralement à un traitement local et à des contrôles réguliers ; pour les mélanomes, des contrôles plus fréquents sont habituels. L'auto-examen de la peau est important : toute nouvelle altération cutanée ou tout grain de beauté (taille, couleur, forme) doit être examiné rapidement. Le pronostic du cancer de la peau est d'autant meilleur que la lésion a été détectée et complètement retirée tôt.

L'ablation chirurgicale standard (excision) avec une marge de sécurité par rapport aux tissus sains est la méthode recommandée par les directives pour retirer complètement la tumeur. Les lésions précurseurs telles que la kératose actinique peuvent, selon leur étendue, être traitées par des médicaments (par exemple des crèmes), par cryothérapie/congélation ou par thérapie photodynamique. Pour les tumeurs cutanées bénignes et malignes, la norme de référence est une confirmation histologique par examen histologique. Il est important que les patients sachent comment le cancer de la peau de type basale est traité, quelles sont les procédures disponibles pour le mélanome et dans quelles situations l'ablation d'un cancer de la peau peut être réalisée en ambulatoire. Les informations sur l'ablation de la tumeur, la reconstruction et le suivi aident à prendre des décisions en collaboration avec l'équipe soignante.