Vasovasostomie et restauration de la fertilité chez l'homme - Intervention visant à inverser la vasectomie

Les spermatozoïdes mûrissent dans le tissu testiculaire. Ce processus dure environ 74 jours. Les spermatozoïdes pénètrent dans l'épididyme par 12 à 20 canaux efférents (ductuli efferentes). 

Au niveau de la tête de l'épididyme, les ductuli efferentes se rejoignent pour former un seul canal épididymaire (ductus epididymis = tubulus). Le canal épididymaire mesure 6 m de long et traverse l'épididyme en formant de multiples boucles et méandres.

Au niveau de la queue de l'épididyme, le canal épididymaire débouche dans le canal déférent (Ductus deferens). Les spermatozoïdes peuvent survivre jusqu'à deux semaines dans l'épididyme, où ils continuent à mûrir.

Le canal déférent mesure 40 à 60 cm de long. Il s'étend d'abord en boucles à la jonction avec l'épididyme. Il part du scrotum vers l'anneau inguinal externe, puis traverse le canal inguinal pour rejoindre l'anneau inguinal interne.

Le canal déférent s'étend jusqu'à la prostate, où il rejoint la vésicule séminale au niveau du monticule séminal. C'est là que se forment les spermatozoïdes qui sont éjectés dans l'urètre lors de l'éjaculation.

Système reproducteur masculin @ bilderzwerg /AdobeStock

• Maladies associées à l'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat (azoospermie)

En cas de désir d'enfant inassouvi, l'analyse du sperme revêt une importance capitale (spermiogramme). Si les médecins ne trouvent pas de spermatozoïdes dans l'éjaculat, on parle d'azoospermie (à ne pas confondre avec l'aspermie = absence d'éjaculation).

L'azoospermie peut être due à une maturation insuffisante des spermatozoïdes dans les testicules eux-mêmes (azoospermie non obstructive). 

Les causes possibles sont :

• des lésions du tissu testiculaire (par exemple après une inflammation des testicules)
• Des anomalies génétiques (par exemple, le syndrome de Klinefelter)

Si la production de spermatozoïdes est possible, l'azoospermie est due à une obstruction des voies déférentes (azoospermie obstructive). Les médecins peuvent le constater par une biopsie testiculaire. 

Normalement, un testicule présentant une maturation normale des spermatozoïdes et des voies spermatiques perméables suffit pour être fertile.

• Obstruction au niveau des canalicules efférents

Il s'agit ici d'un diagnostic d'exclusion. On parle d'occlusion lorsqu'une biopsie testiculaire montre une maturation normale des spermatozoïdes (spermatogenèse), mais qu'aucun spermatozoïde n'est présent dans l'épididyme.

• Agnésie des épididymes (aplasie des canaux)

Dans de rares cas, les épididymes ne se développent pas. Il existe souvent un lien génétique avec la mucoviscidose (fibrose kystique).

La mucoviscidose est une maladie héréditaire qui perturbe la sécrétion de toutes les glandes de l'organisme. En raison de la formation de mucus visqueux, les patients sont sujets à des infections respiratoires chroniques. L'espérance de vie des patients est nettement inférieure.

• Obstruction inférieure (distale) des voies spermatiques par un kyste utriculaire

Le kyste utriculaire est une dilatation kystique des organes génitaux féminins atrophiés (rudimentaires) (dérivés des canaux de Müller). Cette dilatation kystique comprime les voies spermatiques à leur jonction avec l'urètre. L'obstruction peut être résolue par une ouverture endoscopique du kyste.

• Obstruction cicatricielle des voies spermatiques d'origine inflammatoire

Les inflammations au niveau des testicules, de l'épididyme et du canal déférent peuvent entraîner des obstructions cicatricielles des voies spermatiques.

Autrefois, la tuberculose ou les maladies sexuellement transmissibles étaient à l'origine des obstructions inflammatoires des voies spermatiques. Aujourd'hui, les inflammations non spécifiques de l'épididyme en sont la cause la plus fréquente.

• Occlusions postopératoires des voies spermatiques

Toute intervention au niveau du cordon spermatique comporte un risque de lésion du canal déférent. Cela est particulièrement possible lors d'une opération de cryptorchidie ou d'une orchidectomie inguinale.

En cas d'azoospermie d'origine indéterminée, les médecins doivent donc rechercher d'éventuelles interventions chirurgicales antérieures. 

La cause la plus fréquente d'azoospermie postopératoire est aujourd'hui la vasectomie volontaire (stérilisation) pratiquée dans le cadre de la contraception.

Si les circonstances de vie changent par la suite et qu'un nouveau désir d'enfant se fait sentir, une refertilisation microchirurgicale est possible.

• Vasovasostomie microchirurgicale

Dans ce cas, les médecins exposent chirurgicalement le canal déférent au niveau de l'occlusion. Cela est possible après une orchidectomie inguinale, une opération de hernie inguinale au niveau du canal inguinal ou après une vasectomie au niveau de la base du scrotum.

Le médecin identifie d'abord la cicatrice, dissèque le canal déférent en dessous et au-dessus de la cicatrice, puis excise la cicatrice. Il vérifie ensuite la perméabilité du canal déférent.

Pour ce faire, il utilise une solution saline de 2 ml qu’il injecte dans le canal déférent. Il vérifie la perméabilité en exerçant une pression sur l’épididyme.

Si la perméabilité est assurée, du liquide s'écoule du canal déférent ouvert. Le médecin devrait pouvoir y détecter des spermatozoïdes ou des fragments de spermatozoïdes.

Si la perméabilité est assurée, on procède à la réanastomose microchirurgicale des extrémités des canaux déférents. Cela peut se faire selon deux techniques différentes :

• Vasovasostomie à un seul plan : 3 à 5 fils microchirurgicaux sont insérés à travers toute la paroi du canal déférent. Ces fils maintiennent le canal déférent ouvert. Le médecin referme ensuite les espaces intermédiaires à l'aide de 3 à 5 fils supplémentaires.

Vasovasostomie à un seul niveau

• Vasovasostomie à deux couches : 6 fils sont suturés en tant que rangée de suture interne au niveau de l'endothélium. Une deuxième rangée de suture externe, composée de 6 fils supplémentaires, renforce la suture et assure la résistance à la rupture de l'anastomose.

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Vasovasostomie à deux couches

Les chances de réussite d'une vasovasostomie sont aussi bonnes pour les deux techniques chirurgicales.

Après une vasectomie, les patients obtiennent un taux de perméabilité de 70 à 90 %. Le taux de grossesses réussies, qui se situe entre 45 et 70 %, est inférieur au taux de perméabilité.

Le délai entre la vasectomie et la refertilisation est déterminant. Si plus de 15 ans se sont écoulés entre la vasectomie et la refertilisation, le taux de grossesses réussies chute à environ 30 %.

• Tubulovasostomie

En cas d'obstruction au niveau de l'épididyme, une anastomose chirurgicale entre le canal déférent et le canal épididymaire (tubulus) peut être réalisée. Cette anastomose est techniquement difficile en raison de la petite taille du canal épididymaire (diamètre de 0,2 mm) et de la finesse de sa paroi (épaisseur de 0,03 mm). 

Le taux de perméabilité varie entre 30 et 80 %. Les données relatives aux grossesses menées à terme varient également entre 10 et 55 %.

Les données montrent que l'intussusception du tubule dans le canal ouvert donne de meilleurs résultats que l'anastomose côté à côté.

Cependant, des cicatrices peuvent refermer des voies initialement rendues perméables.

Si les techniques microchirurgicales échouent ou si les voies spermatiques sont absentes, les médecins peuvent prélever des spermatozoïdes par voie chirurgicale lorsque la production de sperme est préservée. La maturation des spermatozoïdes doit être confirmée par une biopsie testiculaire.

• MESA ( = aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires)

En cas d'obstruction au niveau de l'épididyme avec stase du canal épididymaire, les médecins exposent le canal épididymaire (tubule) sous microscope opératoire et l'ouvrent. Ils aspirent ensuite les spermatozoïdes qui s'écoulent à l'aide d'une micropipette. Ceux-ci sont ensuite utilisés pour la fécondation in vitro (ICSI).

• TESE ( = extraction testiculaire de spermatozoïdes)

En cas d'obstruction au niveau de la jonction entre le testicule et l'épididyme, les médecins peuvent prélever des spermatozoïdes directement dans le testicule. Cela nécessite le prélèvement chirurgical d'un fragment de tissu testiculaire.

Grâce à des techniques de traitement, ils peuvent extraire des spermatozoïdes du tissu testiculaire, qu'ils utilisent ensuite pour une insémination artificielle (ICSI - injection intracytoplasmique de spermatozoïdes). Sous microscope, les médecins procèdent alors à la fécondation artificielle des ovocytes et des spermatozoïdes prélevés chirurgicalement.  

Une fois la fécondation réussie, l'embryon commence à se développer dans l'éprouvette. Environ 2 à 3 jours après une fécondation réussie, les médecins réimplantent l'embryon dans l'utérus. La probabilité d'une grossesse réussie est d'environ 25 à 30 % par tentative.

Outre la vasovasostomie microchirurgicale, il existe d'autres interventions microchirurgicales en urologie.  

Parmi celles-ci, on peut citer :

• La varicocélectomie microchirurgicale : elle est pratiquée en cas de dilatation spasmodique des veines testiculaires (varicocèle), après des tentatives chirurgicales infructueuses ou en cas de varicocèle chez l'enfant.
• La neurolyse microchirurgicale : elle est indiquée en cas de formes de névralgie réfractaires au traitement, se manifestant par des douleurs dans la région du cordon spermatique et irradiant vers les testicules. Les médecins sectionnent alors toutes les structures du cordon spermatique ainsi que les fibres nerveuses du nerf ilio-inguinal et du nerf génito-fémoral.