Osteomalacja i krzywica: diagnostyka i leczenie niedoboru witaminy D oraz zmiękczenia kości

Kiedy bolą kości, a mięśnie słabną, wiele osób myśli o osteoporozie. Jednak za tymi dolegliwościami może kryć się również osteomalacja. To bolesne zmiękczenie kości wynika zazwyczaj z niedoboru witaminy D, wapnia lub fosforanu, co zaburza proces mineralizacji tkanki kostnej. Podczas gdy u dzieci ten sam obraz kliniczny znany jest jako krzywica i prowadzi do deformacji, dorośli cierpiący na osteomalację często odczuwają rozlany ból kości i są narażeni na zwiększone ryzyko złamań. Oprócz zbyt małej ekspozycji na światło słoneczne, przyczyną mogą być również choroby nerek lub wątroby, zaburzenia wchłaniania w jelitach lub, rzadziej, osteomalacja onkogenna spowodowana nowotworem. Wczesna diagnoza na podstawie wyników badań laboratoryjnych i zdjęć rentgenowskich ma kluczowe znaczenie dla przywrócenia wytrzymałości kości.

Czym jest osteomalacja?

Ludzki szkielet składa się z około 206 kości o różnej grubości i kształcie. Warunkiem stabilnej budowy ciała są mocne kości. Wymaga to odpowiedniego zaopatrzenia w składniki odżywcze i zdrowego metabolizmu.

Osteomalacja to zaburzenie mineralizacji kości. Najczęściej jest spowodowana niedoborem witaminy D lub wapnia. W rezultacie do kości nie trafia wystarczająca ilość wapnia i fosforu. Skutkiem tego jest demineralizacja i zmiękczenie kości, co wiąże się z różnymi zmianami w szkielecie. Należą do nich wady ustawienia kolan, takie jak koślawość lub szpotawość, czy skolioza. 

Na pierwszy rzut oka osteomalacja przypomina osteoporozę. Różnica między osteoporozą a osteomalacją polega na tym, że w przypadku osteomalacji zmniejsza się zawartość minerałów w kościach, a nie ich objętość. Substancja podstawowa kości pozostaje zatem zachowana. W przypadku osteoporozy dochodzi do zmniejszenia gęstości kości.

Osteomalacja dotyka wyłącznie osoby dorosłe. U dzieci lekarze określają ten sam obraz kliniczny jako krzywicę.

Kości stanowią podstawowy szkielet ciała © Alexandr Mitiuc / Fotolia

Przyczyny i czynniki ryzyka osteomalacji

Główną przyczyną zmiękczenia kości lub osteomalacji jest niedobór witaminy D. Witamina D ma ogromne znaczenie dla organizmu człowieka: wspomaga wchłanianie wapnia z jelit (resorpcję). Wapnia tego brakuje wówczas w organizmie i nie jest on w wystarczającej ilości magazynowany w macierzy kostnej.

Niedobór witaminy D wynika z dwóch przyczyn:

• niewystarczające spożycie witaminy D w diecie
• niewystarczająca ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne

Pod wpływem promieniowania słonecznego na skórę zachodzi następujący proces: Organizm wytwarza aktywną witaminę D w kilku etapach z prekursorów witaminy D (7-dehydrocholesterolu). W języku fachowym witamina D nazywana jest również kalcytriolem lub witaminą D3. Dzięki temu promieniowanie słoneczne może pokryć 80% zapotrzebowania na witaminę D.

Przebywanie na świeżym powietrzu aktywnie przyczynia się więc do utrzymania odpowiedniego poziomu witaminy D, a tym samym do zdrowia kości.

W przypadku braku ekspozycji na słońce, na przykład

• w zimie,
• u osób starszych lub leżących w łóżku lub
• w wyniku ciągłego stosowania kremów z filtrem przeciwsłonecznym

dochodzi do niedoboru aktywnej witaminy D. Prowadzi to czasami do osteomalacji poprzez zmniejszone wchłanianie wapnia w jelitach.

Promienie słoneczne w umiarkowanych ilościach pomagają organizmowi w wytwarzaniu witaminy D © John Smith / Fotolia

Ponadto do zmiękczenia kości prowadzą również następujące czynniki:

• choroby jelit, takie jak celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zespół krótkiego jelita,
• zaburzenia czynności nerek,
• wrodzone defekty enzymatyczne, a także
• leki, takie jak leki przeciwpadaczkowe, fluorki, aluminium i lit.

Jakie dolegliwości występują w przypadku zmiękczenia kości?

Niektóre objawy występujące w przypadku osteomalacji wynikają z niedoboru minerałów. Inne objawy towarzyszące są konsekwencją demineralizacji struktury kości.

Głównym objawem zmiękczenia kości są tępy, uporczywy ból, szczególnie

• dolne kończyny (ud i podudzia),
• biodra,
• klatka piersiowa (tułów) oraz
• kręgosłup

. Te części ciała przenoszą większość ciężaru ciała. Dlatego osteomalacja najczęściej objawia się właśnie w tych miejscach.

Inne objawy to:

• deformacje spowodowane zmniejszoną gęstością kości (między innymi skrzywienie kręgosłupa, koślawość i szpotawość nóg)
• osłabienie mięśni
• szybkie męczenie się
• zwiększona podatność na złamania, zwłaszcza złamania szyjki kości udowej.

Bóle kości są często mylone z objawami chorób reumatycznych. Dlatego tak ważna jest prawidłowa i kompleksowa diagnoza.

W przypadku osteomalacji ból odczuwalny jest m.in. w kręgosłupie © wavenbreak3 / Fotolia

Jak postawić prawidłową diagnozę

Pierwsze oznaki zmiękczenia kości można wykryć podczas ogólnego badania lekarskiego. Lekarz ocenia stan ciała oraz objawy opisane przez pacjenta. Pyta również, czy w rodzinie występowały już przypadki osteomalacji.

W ramach badania krwi sprawdzane są ważne parametry laboratoryjne. W przypadku zmiękczenia kości poziom enzymu fosfatazy alkalicznej i parathormonu w surowicy krwi jest zawsze podwyższony. Ponadto pacjenci często mają niski poziom witaminy D i wapnia. Jeśli osteomalacja została wywołana chorobą nerek, obserwuje się również obniżone stężenie fosforanów.

Badanie rentgenowskie dostarcza dodatkowych wskazówek co do obecności zmiękczenia kości. Widoczne są tu już zdeformowane kości o rozmytej strukturze.

W badaniu scyntygrafii szkieletowej można zmierzyć zwiększony metabolizm kostny. Pomiar gęstości kości potwierdza diagnozę poprzez niską zawartość minerałów w macierzy kostnej.

Jeśli diagnoza nadal pozostaje niejasna, lekarz może wykonać biopsję kości. Dzięki temu może on wyraźniej odróżnić zmiękczenie kości od innych chorób kości, takich jak osteoporoza.

Leczenie i rokowanie w przypadku osteomalacji: witamina D i wapń

Dokładne rokowanie w przypadku osteomalacji zależy od tego, w jakim stadium choroby postawiono diagnozę. Ogólnie rzecz biorąc, osteomalacja jest łatwa do wyleczenia. Im wcześniej rozpoznane i usunięte zostaną niedobory lub początkowa osteomalacja, tym mniejsze będą skutki demineralizacji. Osteomalacja często ustępuje w ciągu czterech do sześciu miesięcy.

Rzadziej lekarze wykonują zabiegi ortopedyczne lub chirurgiczne w przypadku osteomalacji. Są one brane pod uwagę, gdy kości są bardzo zdeformowane i pacjent cierpi z tego powodu.

Jeśli kości są już mocno uszkodzone, ortezy mogą przynieść ulgę. Są to medyczne urządzenia, które podtrzymują, odciążają i korygują kończyny. Pomocne są również fizjoterapia i gimnastyka lecznicza. Mogą one przyczynić się do wyrobienia przez pacjenta stabilnej i zdrowej postawy ciała.

Odpowiednia ilość witaminy D w diecie wzmacnia kości. © bit24 / Fotolia

Optymalna terapia osteomalacji wspomaga remineralizację struktury kostnej. W tym celu dostępne są następujące możliwości:

• Podawanie preparatów witaminy D lub zastrzyków. Zalecane jest dzienne spożycie 5 µg witaminy D, a w przypadku jej niedoboru, ewentualnie po konsultacji z lekarzem, większa dawka.
• Regularne przebywanie na słońcu: co najmniej 15 minut dziennie, najlepiej bez stosowania filtrów przeciwsłonecznych na twarz, ręce i nogi.
• Spożycie fosforanów i substancji alkalizujących w przypadku zaburzeń czynności nerek.
• Przyjmowanie preparatów wapnia i dieta bogata w wapń.
• Pokarmy bogate w witaminę D.

Dużo witaminy D zawierają

• Ryby (na przykład łosoś, śledź, pstrąg lub sardynki),
• produkty mleczne (ser, masło, mleko),
• jajka,
• różne grzyby (pieczarki, borowiki, kurki),
• awokado,
• rośliny strączkowe oraz
• pełnoziarniste zboża. 

Produkty pochodzenia zwierzęcego dostarczają witaminę D w postaci D3, natomiast produkty roślinne zawierają witaminę D w postaci D2. Forma chemiczna witaminy D3 odpowiada odmianie witaminy D, która powstaje w skórze pod wpływem promieniowania słonecznego. Dzięki temu organizm może ją dobrze wykorzystać. 

Ogólnie rzecz biorąc, dieta może dostarczać witaminę D w stałych ilościach, jednak wiele produktów spożywczych zawiera jej raczej niewiele.

W zależności od indywidualnej konstytucji i dolegliwości warto poddać się kontroli poziomu witaminy D u lekarza. Szczególnie wiosną, po zimowych miesiącach ubogich w słońce, u wielu osób występuje niedobór witaminy D.

FAQ: 8 najważniejszych pytań dotyczących osteomalacji

Jaka jest różnica między osteomalacją a osteoporozą?

Osteomalacja to zaburzenie mineralizacji, co oznacza, że kości stają się miękkie, ponieważ wapń i fosfor nie są prawidłowo wbudowywane. Często objętość kości pozostaje niezmieniona, ale pogarsza się ich jakość. Natomiast w przypadku osteoporozy mineralizacja jest nienaruszona, ale cała masa i struktura kości ulega degradacji, co powoduje, że kości stają się porowate. Obie choroby zwiększają ryzyko złamań, ale mają różne przyczyny związane z metabolizmem kostnym.

Jakie objawy wywołuje osteomalacja?

Typowymi objawami osteomalacji są uporczywe, tępy ból kości, który często występuje w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, miednicy i nóg. Często towarzyszy im wyraźne osłabienie mięśni, zwłaszcza w udach, co utrudnia chodzenie i wchodzenie po schodach. W zaawansowanym stadium choroby kości mogą ulegać deformacji i łatwo dochodzi do złamań, nawet przy niewielkim obciążeniu.

Jak diagnozuje się osteomalację?

Lekarz zazwyczaj potwierdza podejrzenie na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Typowe są obniżone stężenie wapnia i fosforanów we krwi, podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej oraz niski poziom witaminy D. Często dochodzi do wtórnego wzrostu stężenia parathormonu. Na zdjęciu rentgenowskim widoczne są rozmyte struktury kostne lub typowe strefy przebudowy (strefy przebudowy Loosera). W celu potwierdzenia diagnozy w niejasnych przypadkach może być konieczna biopsja kości, podczas której pobiera się i bada tkankę kostną.

Czym jest osteomalacja onkogenna?

Osteomalacja onkogenna to rzadka postać osteomalacji wywołana przez nowotwór. Nowotwór ten wytwarza substancje podobne do hormonów, najczęściej czynnik wzrostu fibroblastów 23 (FGF23). Czynnik ten powoduje, że nerki wydalają zwiększoną ilość fosforanu, co prowadzi do hipofosfatemii (niedoboru fosforanu we krwi). Ponieważ fosforan jest niezbędny dla twardości kości, stają się one miękkie. Po usunięciu guza ta postać choroby zazwyczaj ustępuje.

Jaką rolę odgrywa witamina D?

Witamina D, a dokładniej hormon kalcytriol, ma kluczowe znaczenie dla wchłaniania wapnia z jelit. Bez wystarczającej ilości witaminy D organizm nie jest w stanie zapewnić wystarczającej ilości wapnia i fosforanu do budowy kości. Niedobór witaminy D, spowodowany zbyt małą ekspozycją na słońce, niewłaściwą dietą lub zaburzeniami metabolizmu witaminy D w wątrobie lub nerkach, jest główną przyczyną osteomalacji i krzywicy.

Jak leczy się osteomalację? Terapia zależy od przyczyny. W przypadku klasycznego niedoboru witaminy D podaje się jej duże dawki (np. 1000 do 2000 jednostek witaminy D dziennie) wraz z wapniem. W przypadku zaburzeń wchłaniania składniki odżywcze te często muszą być podawane w zastrzykach. W przypadku osteomalacji hipofosfatemicznej konieczne jest uzupełnienie fosforanów. Ważna jest również wystarczająca ekspozycja na promieniowanie UV, aby stymulować syntezę witaminy D w skórze.

Czym jest krzywica hipofosfatemiczna?

Jest to najczęściej dziedziczna postać krzywicy i osteomalacji, w której nerki z powodu defektu genetycznego (często na chromosomie X) wydalają zbyt dużo fosforanu (cukrzyca fosforanowa). W tym przypadku sama witamina D nie pomaga, ponieważ poziom fosforanów pozostaje niski niezależnie od witaminy D. Leczenie wymaga podawania fosforanów i aktywnej witaminy D (kalcytriolu).

Kto jest szczególnie narażony?

Podwyższone ryzyko występuje u osób starszych, które rzadko wychodzą na zewnątrz (mieszkańcy domów spokojnej starości), a także u osób, które z powodów kulturowych całkowicie zakrywają skórę. Zagrożeni są również pacjenci z przewlekłymi chorobami żołądkowo-jelitowymi (celiakia), niewydolnością wątroby lub nerek. Weganie, którzy nie przyjmują witaminy D z ryb lub tranu, również powinni zwracać uwagę na jej dostarczanie, zgodnie z zaleceniami Niemieckiego Towarzystwa Żywieniowego.