En ağır diz yaralanmaları: Karmaşık vakalar için cerrahi uzmanlık – Prof. Frosch ile uzman röportajı

Hamburg’un önde gelen ortopedi ve travma cerrahlarından biri olan Prof. Dr. med. Karl-Heinz Frosch, zorlu diz cerrahisi alanında uzmanlaşmış ve saygın bir diz uzmanı olarak ün kazanmıştır. Hamburg-Eppendorf Üniversite Hastanesi’ndeki (UKE) Travma Cerrahisi ve Ortopedi Kliniği ve Polikliniği’nin müdürü ve Hamburg BG Travma Hastanesi’nin tıbbi direktörü olarak, diz cerrahisi, spor travmatolojisi ve spor ortopedisi alanlarında olağanüstü bir uzmanlık sunmaktadır. Yalnızca diz eklemi çevresindeki yaklaşık 600 kırık tedavisi burada gerçekleştirilmekte olup, bu sayı Avrupa çapında kesinlikle lider konumdadır.

Odak noktası, çapraz bağ yırtıkları, menisküs yaralanmaları, diz eklemi artrozu ve patella çıkıkları dahil olmak üzere karmaşık diz yaralanmalarının yanı sıra alt ekstremitedeki ağır yaralanmaların tedavisidir. Revizyon ameliyatlarına, özellikle arka çapraz bağ alanına odaklanarak, zorlu vakaların üstesinden gelme konusunda kapsamlı bir deneyime sahiptir. Arka oblik bağ yaralanmalarının tedavisinde kullandığı, minimal kesi gerektiren ve hastaya daha az yük bindiren artroskopik tekniği özellikle dikkat çekicidir.

Uzmanlığı, sporcuların bakımı ve diz eklemi spor yaralanmalarının tedavisini de kapsamaktadır; bu alanda her zaman hastanın kendi diz eklemini korumayı ve diz protezi ameliyatı ihtiyacını en aza indirmeyi hedeflemektedir. Spor travmatolojisi alanındaki deneyimi sayesinde Prof. Dr. Frosch, performans sporcuları ve elit sporculara birinci sınıf bir bakım sunmaktadır. Ağır yaralanmalarda ve dejeneratif hastalıklarda bile doğal diz eklemini korumaya yönelik kararlılığı, Prof. Dr. Frosch’u hastalarının yaşam kalitesine odaklanan ve yenilikçi, minimal invaziv tedavi yöntemlerini savunan, aranan bir uzman haline getirmektedir.

Leading Medicine Guide editörleri, Prof. Dr. Frosch ile en ağır diz yaralanmaları ve bunların tedavi seçenekleri hakkında konuştu.

Diz, hem stabiliteyi hem de hareket kabiliyetini sağlayan, olağanüstü derecede karmaşık bir eklemdir. Kemikler, bağlar, kıkırdaklar, tendonlar ve kaslar gibi çeşitli bileşenlerden oluşur ve bu bileşenler, sorunsuz bir işleyiş sağlamak için birlikte çalışır. Dizin yapısı, yürümekten zıplamaya kadar çok çeşitli hareketlere olanak tanır ve aynı zamanda vücut ağırlığını da taşır. Dizdeki bu farklı unsurların birbiriyle etkileşimi, onu insan vücudunun hem büyüleyici hem de yaralanmalara ve dejeneratif hastalıklara karşı hassas bir parçası haline getirir. En ağır diz yaralanmaları genellikle kapsamlıdır ve spor kazaları, iş kazaları veya diğer travmatik olaylar gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. Bu tür yaralanmalar, bağlar, menisküsler, kıkırdak ve kemikler gibi diz ekleminin stabil yapılarını etkiler ve hareket kabiliyetinde ve yaşam kalitesinde önemli bir kısıtlamaya yol açabilir. Ciddi diz yaralanmalarının tedavisinde cerrahi uzmanlık, kesin bir tanı koymak ve uygun tedavi planları geliştirmek için vazgeçilmezdir. Bu tür yaralanmalarda amaç, sadece diz ekleminin işlevlerini geri kazandırmak değil, aynı zamanda uzun vadeli hasarları en aza indirgemek ve hastaların hareket kabiliyetini ve yaşam kalitesini yeniden kazanmalarını sağlamaktır. Bu alandaki cerrahi uzmanlık, artroskopik onarımlardan bağların, menisküslerin veya kemik yapılarının karmaşık rekonstrüksiyonlarına kadar geniş bir yelpazede yapılan müdahaleleri kapsamaktadır.

Ciddi diz yaralanmaları çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. 

“Ciddi diz yaralanmaları genellikle kıkırdak hasarlarını ve çapraz bağ yaralanmalarını da içerir. Sık görülen nedenler arasında iş kazaları ve spor kazaları, özellikle futbol, Amerikan futbolu veya basketbol gibi temas sporları, ayrıca düşmeler veya dizdeki ani bükülmeler yer alır. Ağır bir trafik kazası geçiren çoklu travma hastalarında da genellikle diz etkilenir,” diyor Prof. Dr. Frosch, görüşmemizin başında.

Ön çapraz bağ, dizde en sık yaralanan bağlardan biridir. Menisküs yaralanmaları da yaygındır ve ani dönme hareketleri veya burkulmalar sonucu ortaya çıkabilir. Bunun yanı sıra, özellikle ağır travmalar veya kazalarda arka çapraz bağ, yan bağlar veya hatta çeşitli bağ ve yapıların karmaşık kombinasyonlarında yaralanmalar meydana gelebilir. Daha nadiren ise patella lüksasyonu (diz kapağının yerinden çıkması), osteokondral lezyonlar (kemik-kıkırdak dokusundaki yaralanmalar) veya diz eklemi kırıkları gibi daha karmaşık ve ciddi yaralanmalar görülür. Bunlar, ağır travmalar, kazalar veya tekrarlanan yüklemeler sonucu ortaya çıkabilir. Nadir görülen bağ yaralanmaları veya aynı anda etkilenen birden fazla yapının birleşimi genellikle teşhis edilmesi daha zordur; bu durum, kapsamlı ve kesin bir teşhis ve tedavi planlaması gerektirir.

Ciddi diz yaralanmalarında, yaralanmanın türüne, ciddiyetine ve hastanın bireysel durumuna bağlı olarak çeşitli cerrahi teknikler ve seçenekler kullanılabilir. 

“Diz, anatomik karmaşıklığı nedeniyle zaten başlı başına bir zorluktur. Her cerrah, zorlu durumlarda bile güvenli ameliyatlar gerçekleştirebilmek için yıllarca süren bir eğitime ihtiyaç duyar. Tedaviyi büyük bir güvenle ve başarılı bir şekilde gerçekleştirebilmek için uzman hekim olarak en az beş yıllık deneyime kesinlikle ihtiyaç vardır. Optimum tedavi yöntemini seçmek için sadece spesifik yaralanmayı anlamakla kalmayıp, her hastanın bireysel anatomisini de dikkate almak gerekir. Örnek olarak ön ve arka çapraz bağ yaralanmalarını verebilirim. Her ikisi de ameliyat sırasında genellikle vücuda ait bir tendonla değiştirilir. Ancak belirli durumlarda, ‘internal brace’ olarak adlandırılan yüksek yırtılma direncine sahip bir iplikle dikilmesi de mümkündür. Bir de tipik olarak kaval kemiğinin (tibia) dış ve arka kısmında görülen baskı kırıkları vardır; bunlar genellikle ön çapraz bağ yırtılmasında eşlik eden bir yaralanmadır. Bu durumlarda, kırık da tedavi edilmezse, ön çapraz bağın tekrar yırtılması, yani yeniden yırtılma riski daha yüksektir. Ön çapraz bağ yırtılmasında bir başka sorun da, tibia platosunun (diz ekleminde, eklem çukurunu oluşturan kaval kemiğinin kısmı) 12°'den fazla geriye doğru eğimli olmasıdır. Diz eklemindeki bu bozukluğun düzeltilmediği genç hastalarda, çapraz bağ ameliyatı sonrası 20 yıl içinde yeniden yırtılma oranı neredeyse %80'e ulaşır. Çoğu zaman diz ekleminin iç bağlarının da tedavisi gerekir. Yani, her zaman çevredeki yapılar da dikkate alınmalıdır. “Ön çapraz bağın en basit yanı, ön çapraz bağın kendisidir” – ancak dizde ek yaralanmaların da tedavi edilmesi gerektiğinde, gerçekten iyi sonuçlar elde etmek ve yeniden yırtılma riskini azaltmak için muazzam bir uzmanlık gerekir. Bu durumda, tedaviyi yürüten hekim olarak hastaya en uygun tedavinin hangisi olduğunu çok iyi bilmek ve bunu doğru bir şekilde uygulayabilmek gerekir. Benim yönettiğim kliniklerde yılda yaklaşık 600 çapraz bağ ameliyatı gerçekleştiriyoruz – bu gerçekten çok büyük bir rakam. Elbette hastanın genel sağlık durumu da her zaman önemli bir rol oynar, bunu unutmamak gerekir,” diye vurguluyor Prof. Dr. Frosch ve arka çapraz bağ yaralanmalarındaki ek bir özelliği daha açıklıyor:

“Arka çapraz bağ ameliyatı özel bir zorluk teşkil eder, çünkü bu bağ ön çapraz bağa kıyasla daha nadiren yırtılır. Zira ona zarar vermek için gerçekten aşırı bir kuvvet gerekir. Arka çapraz bağ ameliyatındaki zorluklardan biri, bağın tam konumunu ve yaralanma derecesini belirlemektir. Anatomisi ve diz içindeki konumu nedeniyle, ameliyat tekniklerinin ve implantların doğru yerleştirilmesi zor olabilir. Görüş alanı dardır ve ayrıca arterlere ve sinirlere çok yakın çalışmak gerekir. Almanya’da ön çapraz bağ ameliyatlarını yüzlerce cerrah gerçekleştirirken, arka çapraz bağ ameliyatlarını belki de her on ya da yirmi cerrahın sadece biri yapmaktadır. Revizyon ameliyatları söz konusu olduğunda ise, Almanya’da bu alanda uzmanlaşmış çok az sayıda cerrah bulunmaktadır.”

---

Almanya’da her yıl yaklaşık 40.000 ön çapraz bağ ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Arka çapraz bağ ile olan oran 20:1’dir.

---

Yaralanmaların karmaşıklığı, ameliyat sırasında ve sonrasında enfeksiyonlar veya hareket kısıtlılıkları gibi komplikasyon riskini de beraberinde getirir. Bu zorlukların üstesinden gelmek için cerrahlar, minimal invaziv yöntemler ve modern görüntüleme teknikleri dahil olmak üzere gelişmiş teknikler kullanır. En iyi bakımı sağlamak için, disiplinlerarası bir uzman ekibiyle işbirliği yapmak ve kişiye özel tedavi planları geliştirmek hayati önem taşır. Ameliyat sonrası takip ve rehabilitasyon da büyük önem taşır. Yapılandırılmış bir bakım ve destek süreci, komplikasyonları en aza indirmeye ve hastanın iyileşmesini hızlandırmaya yardımcı olur. Nihai hedef, sadece yaralanmayı tedavi etmekle kalmayıp, aynı zamanda dizin normal işlevini geri kazandırmak ve hastaya en iyi yaşam kalitesini sağlamaktır.

---

Arka çapraz bağ, ön çapraz bağdan daha güçlü ve kalındır ve özellikle diz ekleminin uzama ve dönme hareketlerinde stabilitesinde önemli bir rol oynar.

---

Minimal invaziv teknikler sayesinde ameliyat süresi önemli ölçüde kısalmıştır. “Arka çapraz bağ ameliyatı, özellikle arka oblik bağlarda (popliteus kompleksi) ek yaralanmalar söz konusu olduğunda daha zahmetlidir. Tüm hastaların %95’inde diz dış tarafında eşlik eden yaralanmalar mevcuttur ve bunların da aynı anda tedavi edilmesi gerekir. Bu tür bir kombine yaralanma durumunda müdahale yaklaşık 90-120 dakika sürerken, ön çapraz bağ ameliyatı yaklaşık 30-60 dakika sürer. Arka çapraz bağ etkilenmişse hasta yaklaşık üç gün hastanede kalır; oysa ön çapraz bağ yaralanması teorik olarak ayakta tedavi edilebilir. Prof. Dr. Frosch, “Ardından, arka çapraz bağ ameliyatında hasta ortalama altı hafta boyunca ortez ve altı hafta boyunca koltuk değneği kullanmalıdır; oysa ön çapraz bağ ameliyatında ortez gerekmez ve koltuk değneği kullanımı sadece yaklaşık üç hafta sürer” diye açıklıyor.

---

Dizdeki cerrahi tedaviler

Rekonstrüktif cerrahi: Ön çapraz bağ yırtılması (ACL) veya arka çapraz bağ yaralanmaları gibi bağ yırtılmalarında, yırtılan bağın rekonstrüksiyonu yapılabilir. Bu işlemde, yırtılan bağı değiştirmek için genellikle vücuttan alınan doku veya yapay malzeme kullanılır.

Artroskopi: Artroskopik cerrahi, diz içine bir kamera ve özel aletler sokmak için çok küçük bir kesi yapılan minimal invaziv müdahaleleri mümkün kılar. Bu yöntem, menisküs yaralanmaları, kıkırdak hasarları ve küçük yırtıkların teşhis ve tedavisinde kullanılır.

Düzeltici osteotomi: Dizde yanlış hizalanma veya instabilite durumunda, yükün diz eklemine daha eşit bir şekilde dağılması için kemik yeniden konumlandırılır.

Kıkırdak nakli: Ciddi kıkırdak hasarlarında, hasarlı kıkırdağın donör dokusu veya vücudun kendi hücreleri ile değiştirildiği bir kıkırdak nakli gerekebilir.

Diz eklemi protezi: İleri evre artroz veya diğer seçeneklerin yetersiz kaldığı ciddi diz yaralanmalarında, yapay diz eklemi takılması gerekebilir.

---

Ameliyat sonrası rehabilitasyon ve fizyoterapi, ciddi diz yaralanmaları geçiren hastaların iyileşmesi için hayati öneme sahiptir. 

Bu programlar, hareket kabiliyetini geri kazandırmayı, kas gücünü artırmayı ve diz fonksiyonunu optimize etmeyi amaçlamaktadır. İyileşmeyi hızlandırmaya yönelik stratejiler, hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre uyarlanmış hedefli egzersizleri içerir. Tıbbi olarak uygun olduğu ölçüde erken hareket, sertliği azaltmak ve iyileşmeyi desteklemek amacıyla genellikle rehabilitasyon planının bir parçasıdır. “Özellikle Bundesliga’dan olmak üzere birçok üst düzey sporcuya bakıyorum; bu sporcular doğal olarak risk altında. Arka çapraz bağ ameliyatından sonra tamamen iyileşmeleri (yani sahaya dönüp gol atabilmeleri) için neredeyse on iki aya, ön çapraz bağ ameliyatından sonra ise yaklaşık dokuz aya ihtiyaçları var. Burada psikolojik faktör göz ardı edilmemelidir. Çünkü zihinsel olarak da eski spor seviyesine geri dönmeleri gerekir. Bunun için yüksek motivasyon ve zihinsel olarak diz sorunundan uzaklaşabilme yeteneği gerekir. Bu nedenle neredeyse hepsi ayrıca spor psikologları tarafından da takip ediliyor,” diyor Prof. Dr. Frosch, kendisi tarafından takip edilen profesyonel sporcularla ilgili bir açıklama yaparken. 

Ancak elbette her hasta, diz ameliyatından sonra bir rehabilitasyon sürecine ihtiyaç duyar. “Genellikle hasta ilk altı hafta boyunca haftada 2-3 kez fizyoterapi ve lenf drenajına ihtiyaç duyar. Ardından 3-4 haftalık bir dönem gelir; bu dönemde en iyi durumda haftada 3-5 kez 2,5 saatlik fizyoterapi uygulanmalıdır. Bu süreç elbette zaman alıcıdır. Örneğin mesleki nedenlerle bu mümkün değilse, hastaya yaklaşık 8 hafta süreyle aletli fizyoterapi verilir; bu sürenin ilk yarısında haftada 3-5 gün, günde 2-2,5 saat antrenman yapması gerekir. 4 ay sonra, talimatlara uygun olarak bağımsız antrenman yapılabilir. Spor tutkunu bir hasta, belki de en sevdiği “stop and go” içeren temas sporlarına geri dönebilmek için önce bir tür teste tabi tutulmalıdır. Yaklaşık 4-5 ay sonra genellikle “aktiviteye dönüş” aşaması, yaklaşık 6 ay sonra “oyuna dönüş” aşaması ve 7-9 ay sonra “yarışmaya dönüş” aşaması gerçekleşir. Ardından, koordinasyon ve kuvvetle ilgili her şeyin düzgün işleyip işlemediğinin gözlemlenmesi gerekir. “Yeniden yırtılma riskini önemli ölçüde azaltmak için en az %90’a ulaşılması gerekir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Frosch.

Hedefe yönelik egzersizler sayesinde diz çevresindeki kaslar güçlendirilir ve bu da eklemin stabilitesine katkıda bulunur. Egzersizlere ek olarak, şişlikleri azaltmak, ağrıyı hafifletmek ve iyileşmeyi desteklemek amacıyla soğuk terapi, manuel terapi ve elektroterapi gibi çeşitli teknikler de kullanılabilir. Fizyoterapi, normal günlük aktivitelere dönüşü kolaylaştırmak amacıyla yürüme eğitimi, denge egzersizleri ve fonksiyonel aktiviteler gibi özel yöntemleri de içerebilir. Rehabilitasyon planına uyulması, tedavinin genel başarısı için çok önemlidir. Hasta ile terapist arasındaki yakın işbirliği, en iyi sonuçların elde edilebilmesi için rehabilitasyon planının hastanın bireysel ihtiyaçlarına ve ilerlemesine göre uyarlanmasını sağlar.

Diz revizyon ameliyatları, daha önce bir veya daha fazla diz ameliyatı geçirmiş hastalarda gerçekleştirildiği için özellikle zordur. 

Bu tür müdahaleler, başarısız geçmiş bir ameliyat, enfeksiyonlar, implantların gevşemesi veya arızalanması, tekrarlayan yaralanmalar ya da önceki müdahalelerden kaynaklanan komplikasyonlar gibi çeşitli durumlar nedeniyle gerekli olabilir. “Revizyon ameliyatlarındaki zorluklar çok çeşitlidir. Bunlardan biri, önceki müdahaleler sonucu oluşan skar dokusudur. Bu skarlar normal anatomiyi değiştirebilir ve cerrahi görüşü engelleyebilir; bu da ameliyatı teknik açıdan daha zor hale getirir. Ayrıca, cerrahi erişim noktalarının doğru yerleştirilmemiş olduğu, ancak yine de kullanılmak zorunda kalınan hastalar da vardır. Ya da doğru yerleştirilmemiş implantlar söz konusu olabilir; bunların çıkarılması ve yenilenmesi gerekir. Bir başka faktör ise, önceki ameliyatlar nedeniyle çevre dokuların veya kemiklerin aşınması veya bozulması olasılığıdır. Revizyon cerrahisi için gerekli uzmanlık, primer cerrahiden tamamen farklı bir şekilde değerlendirilmelidir. %85 oranında iyi sonuçlar elde etmek istiyorsak, yüksek düzeyde deneyime ihtiyaç vardır. Prof. Dr. Frosch eleştirel bir şekilde şöyle diyor: “Muhtemelen bu nedenle, bu %85’lik orana neredeyse hiç ulaşılamadığı için bu konuyla ilgili çok az yayın bulunmaktadır.”

Prof. Dr. Frosch, bu fırsatı değerlendirerek hangi alanların daha da geliştirilmesi gerektiğini açıklıyor: “İnce instabiliteleri tespit edip dijital olarak nesnelleştirmek için kesinlikle daha hassas bir teşhis yöntemine ihtiyacımız var. Ayrıca, kırık tedavisi için daha fazla ‘Artırılmış Gerçeklik’ (Augmented Reality) teknolojisine ihtiyacımız var; bu, dijital bilgileri ve sanal nesneleri gerçek dünyaya entegre etmeyi ve bunları fiziksel çevreyle birleştirmeyi mümkün kılar. Ayrıca, robotik teknolojisinin önemli ölçüde basitleştirilmesine de ihtiyacımız var – bu konuda da gelişmelerin devam edeceğinden eminim,” diyerek konuşmasını bir önleme tavsiyesiyle sonlandırıyor: “Öncelikle bilgi edinmek isteyen herkese, Alman Diz Derneği’nin web sitesine göz atmalarını tavsiye ederim; orada ‘Stop X’ gibi çok iyi önleme programları ve egzersizler listeleniyor. Ayrıca, örneğin antrenmansız bir şekilde kayak tatiline çıkmamanızı da tavsiye ederim. Bu konuda mutlaka antrenmanlı ve hazırlıklı olmalısınız. Elbette herkes genel olarak sağlığına dikkat etmeli, fazla kilolardan kaçınmalı ve düzenli olarak egzersiz yapmalıdır (Dünya Sağlık Örgütü haftada 2,5 saat egzersiz yapılmasını önermektedir).”

Sayın Profesör Dr. Frosch, bu kadar samimi ve bilgilendirici sohbetiniz için çok teşekkür ederiz!