Yaşlılıkta çoklu ilaç kullanımı — ilaçların yarardan çok zarar verdiği durumlar

Klasik tanımı şöyledir: Polifarmasi, reçeteyle verilen beş veya daha fazla ilacın aynı anda ve sürekli olarak alınmasıdır. Alman İç Hastalıkları Derneği, on ilacı aşan durumlarda ağır polifarmasi olarak nitelendirir.

Ancak bu sayı sadece kaba bir ölçüttür. Klinik açıdan önemli olan, tedavinin uygun olup olmadığı sorusudur. Kalp yetmezliği, diyabet ve hipertansiyonu olan 78 yaşındaki bir hasta, kılavuzlara uygun ve yaşam süresini uzatan sekiz ilaca ihtiyaç duyabilir. Demans, kırılganlık ve yetersiz beslenme sorunu olan 85 yaşındaki bir hasta için ise aynı sekiz ilaç, yan etkilerin artık faydasını aşması nedeniyle muhtemelen aşırı tedaviye neden olabilir.

İşte kilit nokta budur: Önemli olan sayı değil, hastaya özel uygunluktur. Ve bu uygunluk düzenli aralıklarla yeniden gözden geçirilmelidir — çünkü yaşlandıkça vücut, hastalıklar ve tedavi hedefleri değişir.

• Almanya’da 65 yaş üstü nüfusun yüzde 40’ından fazlası sürekli olarak beş veya daha fazla ilaç kullanıyor.
• Almanya’da 80 yaş üstü: Bu oran yüzde 60’a kadar çıkıyor.
• Bakım evi sakinleri: Kişi başına ortalama 8,5 adet sürekli kullanılan ilaç.
• Şiddetli çoklu ilaç kullanımı (>10 ilaç): Yatarak tedavi gören 75 yaş üstü her beş hastadan yaklaşık biri.

Avrupa genelinde de aynı tablo görülmektedir: SHARE çalışması (Avrupa’da Sağlık, Yaşlanma ve Emeklilik Anketi), tüm yaş gruplarında reçete sayısında sürekli bir artış olduğunu belgelemektedir. Dolayısıyla çoklu ilaç kullanımı münferit bir sorun değil, modern geriatri tıbbının yapısal bir özelliğidir.

Geriatride buna “prescribing cascade” — reçete kaskadı — diyoruz. Bu mekanizma ürkütücü derecede öngörülebilir:

• 1. Adım: Hasta, X hastalığına karşı A ilacını alır.
• Adım 2: İlaç A, Y yan etkisine neden olur (örn. kalsiyum kanal blokerlerinin yol açtığı ödem).
• Adım 3: Yan etki Y, yeni bir hastalık olarak teşhis edilir.
• Adım 4: Y'ye karşı İlaç B reçete edilir (örn. diüretik).
• Adım 5: İlaç B, yan etki Z’ye neden olur (örn. hiponatremi).
• Adım 6: Z'ye karşı C ilacı reçete edilir. Ve böyle devam eder.

Her bir adım, “bir şeyler yapmalıyız” mantığını izler. Sonuçta, on iki farklı ilaç alan bir hasta ortaya çıkar ve bu hastanın asıl hastalığı, ilaçların yarattığı sisin arkasında çoktan kaybolmuştur.

Geriatride temel tanı sorusu şudur: Yeni semptom yeni bir hastalık mı, yoksa mevcut bir ilacın yan etkisi mi? Bu soru çok nadiren sorulmaktadır.

Klinik sonuçlar, geniş çaplı çalışmalarda yeterince kanıtlanmıştır. Her ek ilaç, aşağıdakiler için riski artırır:

• Düşmeler: Her ilave ilaçla birlikte yaklaşık yüzde 7 oranında artar. On ilaç kullanıldığında, tek bir ilaca kıyasla düşme riski neredeyse iki katına çıkar.
• Deliryum: özellikle benzodiazepinler, antikolinerjikler ve opioidler nedeniyle. Çoklu ilaç kullanımı, önceden var olan demansın yanı sıra deliryumun en güçlü öngörücüsüdür.
• Bilişsel bozulma: antikolinerjik ilaçların birikmesi nedeniyle (örn. amitriptilin, oksibutinin, eski tip antihistaminikler). Ayrıca bkz.: Hafif bilişsel bozukluk (MCI).
• Hastaneye yatışlar: Yaşlıların tüm plan dışı hastaneye yatışlarının yüzde 30’a kadarı ilaçlarla ilişkilidir ve bunların yaklaşık yarısı önlenebilir.
• Mortalite: Kohort çalışmalarında, ağır polifarmasi, altta yatan hastalıklardan bağımsız olarak 1 yıllık mortalitenin iki katına çıkmasıyla ilişkilendirilmiştir.
• Tedaviye uyumun azalması: Günde on beş tablet alması gereken bir kişi, bunu unutabilir. Unutan kişi ise genellikle en önemli ilacı almaz.

→ İlaçların düşmeleri somut olarak nasıl tetiklediği ve hangi ilaçların özellikle riskli olduğu konusunda “Yaşlılıkta Düşmeler” başlıklı makalemizi okuyabilirsiniz.

→ Akut konfüzyon durumunda polifarmasinin rolü hakkında: Yaşlılarda deliryumun önlenmesi.

Geriatri alanında, yaşlılarda ilaçların sistematik bir şekilde değerlendirilebilmesini sağlayan, Almanya’ya özgü olarak geliştirilmiş iki araç bulunmaktadır:

PRISCUS listesi

PRISCUS listesi (2023 yılında Deutsches Ärzteblatt dergisinde PRISCUS 2.0 olarak güncellenmiştir), bir negatif listedir: Yaşlılarda potansiyel olarak uygunsuz (PIM, Potentially Inappropriate Medication) kabul edilen etken maddeleri sıralar. Somut olarak etkilenenler arasında şunlar yer almaktadır:

• Yarı ömrü uzun olan benzodiazepinler (diazepam, flurazepam)
• Sürekli tedavi olarak kullanılan Z-bileşikleri (Zolpidem, Zopiklon)
• Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, Doksépin)
• Güçlü antikolinerjik maddeler (Oksibutinin, eski antihistaminikler)
• Demans tedavisinde kullanılan belirli nöroleptikler (yüksek dozda haloperidol)
• Böbrek fonksiyon bozukluğunda NSAID'ler

İlaç listesinde yer alan bir preparatın kullanılması, otomatik olarak “kesilmesi” anlamına gelmez. Bu, “gözden geçirilmesi” anlamına gelir. Alternatiflerin daha kötü olduğu veya doz ayarının stabil olduğu durumlarda, bir PRISCUS ilacının doğru seçim olduğu durumlar vardır.

FORTA sınıflandırması

FORTA, Fit fOR The Aged (Yaşlılar İçin Uygun) anlamına gelir. İlaçları dört kategoriye ayırır:

• A: Yaşlı hastalarda bile kesin fayda sağlar.
• B: Yararı kanıtlanmıştır, ancak kısıtlamalar vardır.
• C: Uygunluğu şüpheli, kritik inceleme gerektirir.
• D: Yaşlılar için genellikle kaçınılmalıdır.

FORTA’nın salt negatif listelere kıyasla avantajı şudur: Sadece nelerin kesilmesi gerektiğini değil, nelerin reçete edilmesi gerektiğini de değerlendirir. Bu önemlidir, çünkü yetersiz tedavi (aslında yararlı olan ilaçların eksikliği) aşırı tedavi kadar büyük bir sorundur.

→ Deprescribing sürecinin pratik uygulaması için bkz.: İlaçların azaltılması — Yaşlılıkta deprescribing.

Yapılandırılmış geriatrik ilaç gözden geçirmesinin neler başarabileceğini somutlaştırmak için, Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern’deki çalışmalarımdan gerçek bir vaka anlatacağım.

81 yaşındaki bir hasta, evinden hastaneye yatırılmak üzere geldi. Yatış nedeni: tekrarlayan düşmeler, artan zihin bulanıklığı, birkaç hafta içinde hareket kabiliyetinde kötüleşme. Hastanın yatış sırasındaki ilaç tedavisi 19 ilacı içeriyordu:

• Üç antihipertansif (ACE inhibitörü, beta bloker, kalsiyum kanal bloker)
• İki diüretik (torasemid, spironolakton)
• Bir oral antidiyabetik ilaç artı insülin
• Bir statin
• Bir proton pompa inhibitörü (12 yıldır)
• Uyku ilacı olarak bir benzodiazepin (8 yıldır)
• Depresif ruh hali nedeniyle bir SSRI (3 yıldır)
• Sırt ağrısı nedeniyle bir opioid yama
• Gerektiğinde bir NSAID
• NSAID'e karşı mide koruyucu
• Dört adet besin takviyesi (D vitamini, magnezyum, B kompleksi, bitkisel)
• İki adet bitkisel preparat daha

Her bir ilacın kullanımının tarihsel olarak gerekçesi vardı. Ancak bu ilaçların toplam etkisi, hipotansiyon, elektrolit dengesizliği, antikolinerjik birikim, uyku-uyanıklık ritmi bozukluğu ve farmakojenik deliryumdan oluşan bir kombinasyona yol açtı. Düşmeler hastalık değil, bir semptomdu.

Süreç

Üç hafta boyunca sistematik olarak şunları gerçekleştirdik: Barthel, Tinetti, MMSE, GDS, MNA dahil kapsamlı geriatrik değerlendirme; PRISCUS 2.0 ve FORTA'ya göre ilaç gözden geçirme; güncel kılavuzlarla karşılaştırma; ve her bir madde için şu soru: Endikasyon güncel mi? Doz yaşa uygun mu? Alternatif daha mantıklı mı? İlacın kesilmesi mümkün mü?

Sonunda altı ilaç kaldı — ACE inhibitörü, düşük dozda beta bloker, yeniden ayarlanan diyabet ilacı, kanıtlanmış eksiklik durumunda vitamin D, daha uygun bir şemaya geçirilmiş ağrı tedavisi ve sınırlı süreyle devam ettirilen mide koruyucu. Hasta dik, zihni açık ve baston kullanmadan evine döndü.

Bu bir istisna değildir. Geriatri bölümümüzde, ilaç sayısını ortalama olarak yüzde 30 ila 50 oranında azaltıyoruz — neredeyse her zaman sağlık durumunu olumsuz etkilemeden, çoğu zaman hareket kabiliyeti, bilişsel işlevler ve yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme sağlayarak. Buna ek olarak, birçok hasta daha sonra erken dönem geriatrik rehabilitasyondan fayda görüyor.

İlaç azaltma (deprescribing), bir ilacı azaltmak veya kesmek için uygulanan, yapılandırılmış ve tıbbi gözetim altında gerçekleştirilen bir süreçtir. Bu süreç, net kurallara uyar:

• Asla hepsini birden kesmeyin: Her zaman sadece bir ilacı birbiri ardına kesiniz ve adımlar arasında gözlem süresi bırakın.
• Yavaş yavaş azaltın, aniden kesmeyin: Bu, benzodiazepinler, SSRI’lar, opioidler, beta blokerler, kortikosteroidler ve diğer bazı ilaç grupları için geçerlidir. Aniden kesmek, ilacı kullanmaya devam etmekten daha tehlikeli olabilir.
• Hedef semptomları tanımlayın: İlacın kesilmesiyle neyin değişmesi hedefleniyor? Ve ilacın yeniden başlanmasını gerektirecek durumlar nelerdir?
• Yakınlarını sürece dahil edin: Birçok yaşlı hasta, destek olmadan bu planla başa çıkmakta zorlanır.
• Belgelemek ve hastaya vermek: Her ilaç değişikliği, hasta, yakınları ve aile hekimine yazılı olarak bildirilmelidir.

Yakınlara yönelik en önemli ricamız: İlaçları asla kendi başınıza kesmeyin. İlaçlardan birinin yarardan çok zarar verdiğine ikna olsanız bile, bu konuyu her zaman doktorla görüşmelisiniz. Birçok tehlikeli yoksunluk belirtisi, yanlış ilaçtan değil, yanlış kesilmesinden kaynaklanır.

→ Yapılandırılmış ilaç gözden geçirme ve ilaç kesme algoritması hakkında ayrıntılı kılavuz: İlaçları azaltma.

Çok sayıda ilaç kullanan her hasta, geriatrik ekibin desteğine ihtiyaç duymaz. Ancak aşağıdaki durumlar, bir geriatri uzmanına başvurmanız için açık nedenlerdir:

• Beş veya daha fazla uzun süreli ilaç kullanımı ve yeni ortaya çıkan düşme, baş dönmesi veya zihin bulanıklığı
• Yıllık ilaç gözden geçirme yapılmayan şiddetli polifarmasi (on veya daha fazla ilaç)
• Kalıcı tedavide PRISCUS listesinde yer alan bir ilaç
• Aile hekiminin açıkça devralmadığı yeni ilaçlarla birlikte hastanede yatış
• Nedeni belirsiz artan yorgunluk, ilgisizlik veya hafıza bozukluğu — gerekirse demans veya depresyon açısından değerlendirilmelidir
• 75 yaş üstü ve çoklu ilaç tedavisi gören hastalarda planlanan ameliyatlar öncesinde — yaşlılıkta ameliyat riski açısından önemlidir

En sık görülen hata, tüm tarafların “her şey zaten kontrol edildi” yönündeki zımni mutabakatıdır. Çoğu zaman, en son yapılandırılmış gözden geçirme yıllar önce yapılmıştır. Bir geriatri uzmanı, aile hekimine karşı değil, onunla birlikte çalışarak genel bir bakış açısı getirir.

→ Yapılandırılmış bir geriatrik değerlendirmenin nasıl yapıldığını buradan öğrenebilirsiniz: Geriatrik Değerlendirme.