Yaşlılıkta atriyal fibrilasyon — Kalp ritmi, inme, antikoagülasyon

Atriyal fibrilasyonda kalbin kulakçıkları artık düzenli bir şekilde değil, kaotik bir şekilde ve yüksek frekansta (dakikada 300 ila 600) atar. Ventriküller buna düzensiz tepki verir, nabız ritimsizdir. Bu durum iki ana soruna yol açar:

• İnme riski: Artık düzgün pompalama yapamayan kulakçıklarda kan pıhtıları oluşur; bu pıhtılar beyne ulaşarak inmeye neden olabilir.
• Kalp yetmezliği: Kronik olarak düzensiz ve genellikle çok hızlı olan ritim, kalbi zorlar ve yaşlılıkta kalp yetmezliğini kötüleştirebilir veya tetikleyebilir.

Zaman içindeki seyrine göre türleri:

• Paroksismal atriyal fibrilasyon: 7 gün içinde kendiliğinden sona eren ataklar
• Persistan atriyal fibrilasyon: 7 günden uzun süren, ancak tıbbi müdahaleyle düzeltilebilen
• Permanen atriyal fibrilasyon: Kalıcı olarak devam eder, ritim düzeltilmesi amaçlanmaz

• Almanya: Teşhis edilmiş atriyal fibrilasyonu olan yaklaşık 2 milyon kişi
• Kayıt dışı vaka sayısı muhtemelen yüzde 50 daha fazla — birçok hastada teşhis edilmemiş, semptomsuz atriyal fibrilasyon mevcuttur
• 60 ila 69 yaş: yaklaşık yüzde 4
• 70-79 yaş: yaklaşık yüzde 9
• 80 yaş üstü: yüzde 10'un üzerinde

Prevalans, her on yıllık yaşam döneminde yaklaşık iki katına çıkıyor. Bu da atriyal fibrilasyonu klasik geriatrik hastalıklardan biri haline getiriyor — Frailty sendromuyla yakından ilişkili ve yaşlılıkta sıklıkla kalp yetmezliği ve diyabetle birlikte ortaya çıkıyor.

Daha genç hastalarda atriyal fibrilasyon genellikle belirgin belirtilerle kendini gösterir: kalp çarpıntısı, kalp atışlarında düzensizlik, performans düşüşü, nefes darlığı, baş dönmesi. Yaşlı hastalarda ise bu belirtiler sıklıkla görülmez — atriyal fibrilasyon sessiz kalır. Olası atipik belirtiler:

• Belirsiz yorgunluk veya bitkinlik
• Yürürken güç kaybı
• Ara sıra baş dönmesi
• "Yaşlanmaya atfedilen" hafif nefes darlığı
• Mevcut kalp yetmezliğinde kötüleşme
• İlk belirti olarak akut inme

Bu nedenle, yaşlılarda yapılan her rutin muayenede nabız ölçülür — bazen eczanede veya artık atriyal fibrilasyonu güvenilir bir şekilde tespit edebilen modern akıllı saatlerle de ölçülür.

Tanı şu yöntemlerle konur:

• Nabız ölçümü ve oskültasyon
• Dinlenme EKG’si — Aktif ritim varlığında tanı için altın standart
• Paroksismal ritim şüphesi durumunda uzun süreli EKG (24 saat ila 7 gün)
• Belirsiz durumlarda olay kaydedici veya implante edilebilir döngü kaydedici
• Ekokardiyografi — yapısal kalp değişiklikleri, atriyum boyutu, pompalama fonksiyonu
• Laboratuvar: Tiroid fonksiyonu (tiroidin aşırı çalışması atriyal fibrilasyonu tetikleyebilir), elektrolitler, böbrek fonksiyonu, tam kan sayımı

Atriyal fibrilasyonu olan her hastada iki bağımsız karar alınır:

Karar 1: Ritim kontrolü mü, frekans kontrolü mü?

• Ritim kontrolü: Amaç, ilaçlar (Flecainid, Amiodaron, Dronedaron gibi antiaritmikler), elektriksel kardiyoversiyon veya kateter ablasyonu yoluyla normal sinüs ritminin yeniden sağlanmasıdır.
• Frekans kontrolü: Amaç, normal ritmi geri kazanmak değil, kalp atış hızını kontrol etmektir — beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri veya digitalis ile.

Uzun süredir asemptomatik atriyal fibrilasyonu olan yaşlı hastalarda, sıklık kontrolü genellikle daha basit ve daha güvenli bir yoldur. Daha genç veya semptomatik hastalarda ise ritim kontrolü — kateter ablasyonuna kadar — iyi sonuçlar veren bir seçenektir.

Karar 2: Antikoagülasyon mu?

Ritim tedavisi kararından bağımsız olarak: Her iki durumda da inme riski aynıdır. Bu nedenle antikoagülasyon genellikle daha önemli bir karardır. Bu karar, CHA2DS2-VASc skoruna göre verilir:

• C — Kronik kalp yetmezliği (1 puan)
• H — Hipertansiyon (1 puan)
• A2 — 75 yaş ve üzeri (2 puan)
• D — Diabetes mellitus (1 puan)
• S2 — Öyküde inme, TIA veya tromboemboli (2 puan)
• V — Vasküler hastalık (1 puan)
• A — 65 ila 74 yaş (1 puan)
• Sc — Cinsiyet kategorisi (kadın, 1 puan, en az bir başka risk faktörü varsa)

Erkeklerde 2 puan ve kadınlarda 3 puan ve üzeri durumlarda oral antikoagülasyon önerilir. Pratikte bu şu anlama gelir: Atriyal fibrilasyonu olan 75 yaşın üzerindeki hemen hemen her hasta, antikoagülasyondan fayda görür.

Doğrudan oral antikoagülanların (DOAK'lar) piyasaya sürülmesinden bu yana standart tedavi değişmiştir:

• Apiksaban: Günde iki kez alınır; kanama riski daha düşük olduğu için yaşlı hastalarda sıklıkla tercih edilir.
• Rivaroksaban: Günde bir kez alınır; kullanımı rahattır, ancak bazı çalışmalarda kanama riski biraz daha yüksektir.
• Edoxaban: Günde bir kez alınır, böbrek yetmezliği olan hastalarda sıklıkla kullanılır.
• Dabigatran: Günde iki kez alınır, spesifik bir antidotu mevcuttur (Idarucizumab).

DOAK'lar, klasik K vitamini antagonisti fenprokumon (Marcumar) ile karşılaştırıldığında bazı avantajlara sahiptir: düzenli kan tahlili gerektirmez, gıda ve ilaç etkileşimleri daha azdır, beyin kanaması riski daha düşüktür. Marcumar, belirli durumlarda (mekanik kalp kapakçıkları, şiddetli böbrek yetmezliği, belirli etkileşimler) hâlâ kullanılmaktadır. Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı söz konusu olduğunda, doğru ilacın seçimi özellikle özenle yapılmalıdır.

Yaşlı hastalara antikoagülan tedavi uygulanmamasının en yaygın nedeni, kanama korkusudur. Bu korku anlaşılabilir bir durumdur — ancak çoğu durumda orantısızdır. Veriler şöyledir:

• Atriyal fibrilasyonu olan yaşlı hastalarda antikoagülan tedavi uygulanmadığında mutlak inme riski: Yılda yüzde 5 ila 10
• DOAK tedavisi altında ciddi kanama riski: Yılda yüzde 2 ila 4
• İnme vakaları genellikle kanamalardan daha ağır seyreder — sakatlık ve ölüm yükü çok daha fazladır
• Yaşlılarda düşmeler — yaygın kanının aksine — çoğu durumda antikoagülasyon tedavisini kesmek için bir neden değildir. Hesaplamalar şunu göstermektedir: Yalnızca düşme riski son derece yüksek olan ve inme riski çok düşük olan hastalarda tedaviden vazgeçilmesi düşünülebilir
• HAS-BLED skoru: özel kanama riski taşıyan hastaları belirlemeye yardımcı olur — antikoagülasyonu engellemek için değil, değiştirilebilir faktörleri hedefli bir şekilde ele almak için.

???? Temel yanlış kanı: “Düşüyor, bu yüzden antikoagülan tedavi uygulayamayız.” Veriler şunu göstermektedir: Düşmelerden kaynaklanan kanama riskinin inme riskini aşması için bir hastanın yılda 300 defadan fazla düşmesi gerekir. Bu, pratikte imkansızdır. Düşmeler tek başına antikoagülasyon tedavisinden vazgeçilmesi için bir neden değildir.

→ Yapılandırılmış düşme değerlendirmesi hakkında: Yaşlılarda düşmeler ve düşme önleme.

İlaçlara yeterli yanıt vermeyen semptomatik atriyal fibrilasyonda kateter ablasyonu, yerleşik bir seçenektir. Bu işlemde, atriyumdaki (genellikle pulmoner venlerin çevresindeki) tetikleyici bölgeler ısı veya soğuk enerji ile ablasyona tabi tutulur. Günümüzde, genel sağlık durumu iyi olan yaşlı hastalarda bile ablasyon etkili ve güvenlidir — yaş tek başına bir kontrendikasyon değildir. Genel sağlık durumunun değerlendirilmesi, bir geriatrik değerlendirmeyi de içermelidir.

Atriyal fibrilasyonu olan yaşlı hastalarda karar verme süreci, genç hastalara kıyasla daha karmaşıktır. İşin püf noktası, her hastaya özel yaklaşımdır:

• Hangi eşlik eden hastalıklar mevcuttur? Böbrek fonksiyonu nasıldır?
• Halihazırda hangi ilaçlar alınmaktadır? Hangi ilaç etkileşimleri söz konusu olabilir?
• Bilişsel durum nasıldır? Hasta ilaçlarını güvenli bir şekilde alabilir mi?
• Düşme ve kırık riski nedir?
• Yaşam kalitesi ve tedavi hedefleri nasıldır?
• İlaçlara uyum konusunda kim destek sağlıyor?

Geriatri, bu sorulara tek tek organ uzmanlık alanlarının genellikle sağlayamadığı bütünsel bir bakış açısı getirir. Bu konuda kardiyoloji ve aile hekimiyle işbirliği çok önemlidir.

→ Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı durumunda ilaç uyumunun sağlanması ve yapılandırılmış ilaç kesimi hakkında.

→ Genel çerçeve hakkında: Geriatrik Değerlendirme.

• Nabzı düzenli olarak kendiniz kontrol edin: Bilekten, 30 saniye boyunca. Birkaç dakika boyunca düzensiz nabız: Aile hekimine başvurma nedeni.
• Antikoagülan tedaviyi düşüncesizce kesmeyin: Diş tedavisi gibi küçük müdahalelerden önce bile. Her zaman doktorla görüşün.
• Kanama belirtilerini bilin: İdrar veya dışkıda kan, burun kanaması, sebepsiz morluklar, düşme sonrası baş ağrısı.
• Başın darbe aldığı bir düşme durumunda: Acil servis çağırın — görünür bir yaralanma olmasa bile. Antikoagülan tedavi sırasında beyin kanamaları gecikmeli olarak ortaya çıkabilir.
• Diş hekimine veya uzman hekime bildirin: Antikoagülan ilaç kullanımı, her türlü tıbbi müdahale için önemlidir.

• Yeni ortaya çıkan düzensiz nabız durumunda
• Kalp çarpıntısı, nefes darlığı, performans düşüşü, baş dönmesi — sadece ara sıra olsa bile
• Bilinen atriyal fibrilasyon ve mevcut tedaviye ilişkin belirsizlik durumunda
• Yaşlılarda yeni ortaya çıkan düşme vakaları ve antikoagülan tedavinin kesilip kesilmemesi gerektiği konusunda soru olması durumunda (cevap neredeyse her zaman: hayır)
• Şiddetli kanamalarda
• Planlanmış büyük ameliyatlardan önce
• Ablasyon veya ritim tedavisi konusunda tereddüt durumunda