Skolyoz, omurga ve ergenlik çağında omurga eğriliği – Belirtiler, tedavi ve seyir

Skolyoz, nüfusun yaklaşık %3-5'inde görülür. İdiyopatik ve konjenital skolyoz arasında ayrım yapılmalıdır; idiyopatik tip, skolyozun en yaygın şeklidir.

Konjenital skolyoz, tek tek omur gövdelerinin şekil bozukluğu ve/veya gelişim bozukluğundan kaynaklanır. 

İdiyopatik Adolesan Skolyoz (IAS), omurganın normal şeklinin, omurganın her üç düzleminde (koronal, sagital ve transversal düzlem) meydana gelen bir değişikliktir.

Skolyoz, en çok yana doğru eğrilik (koronal düzlem) ile fark edilir. Koronal düzlemdeki bu eğrilik, her zaman omurların dönmesiyle ilişkilidir. Kaburgalar her bir omur gövdesine bağlı olduğundan, bu rotasyon sonucunda rotasyonun derecesine bağlı olarak az ya da çok belirgin bir kaburga çıkıntısı veya bir bel çıkıntısı oluşur.

Sol: Skolyozun şematik gösterimi. Sağ: Sağlıklı omurga © Koterka Studio| AdobeStock

Ancak skolyozu tanımlarken sagital profil (omurganın yandan görünümü) göz ardı edilmemelidir; zira IAS, özellikle düz sırt oluşumu anlamında, sagital profilde de sıklıkla belirgin bir değişiklikle birlikte görülür.

Kadınlar, erkeklere kıyasla 80:20 oranında skolyozdan çok daha sık etkilenir. Skolyoz genellikle 10-12 yaşlarında, sıklıkla belirgin bir büyüme atılımının ardından fark edilir. 

IAS’ın teşhisinde rol oynayan en belirgin özellikler, omurların yana doğru eğriliği ve rotasyonu ile birlikte göğüs ve/veya bel omurgası bölgesinde yukarıda bahsedilen deformitelerin oluşmasıdır. 

Günümüzde IAS’nin genetik bir hastalığa dayandığı varsayılmaktadır; ancak “skolyoz geni” bugüne kadar keşfedilmemiştir. Bu hipotezi destekleyen bir diğer gerçek de, bir kez skolyoz vakası görülen ailelerde, genellikle bir nesil atlanarak sonraki nesillerde de IAS’ın sıklıkla ortaya çıkmasıdır. 

Ayrıca, güncel çalışmalar, genetik faktörlerin yanı sıra hormonal etkilerin ve omurganın büyümesinin de rol oynayabileceğini göstermektedir. Özellikle omurganın hızla geliştiği çocukluk ve ergenlik döneminde, idiyopatik skolyoz daha da şiddetlenebilir.

Bu durumda omurga yana doğru deforme olur ve döner; bu da uzun vadede omurganın eğrilmesine yol açabilir. Skolyozun kesin oluşum süreci hâlâ araştırma konusudur; zira burada birçok mekanizma bir arada etki eder ve skolyozun şiddeti kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir.

Omurgada bir eğrilik oluştuğundan şüpheleniliyorsa, aşağıdaki tetkikler gereklidir.

Klinik muayene kapsamında doktor, çocuğu arkadan inceler ve omurganın omur çıkıntılarını elle muayene eder. Bu muayenede, omurganın göğüs omurgası (BWS) veya bel omurgası (LWS) bölgesinde bir eğrilik nispeten erken bir aşamada görülebilir. 

Bu aşamada omur gövdelerinde rotasyonel bir bozukluk oluşmuşsa, az ya da çok belirgin bir kaburga veya bel çıkıntısı mevcuttur.

Skolyozun erken teşhisinde bu kaburga çıkıntısının oluşumu oldukça önemlidir; zira aktif olarak yapılan eğilme hareketi (gövdenin öne doğru eğilmesi) sırasında skolyoz düzleşirken kaburga çıkıntısı daha belirgin hale gelir. Bunun nedeni, öne eğilme hareketi sırasında yanal eğriliğin kısmen dengelenmesine rağmen, kaburga çıkıntısını belirgin hale getiren eksenel rotasyonun dengelenmemesidir. 

Klinik muayenede, bel üçgeninin düzleşmiş mi yoksa içe çekilmiş mi olduğuna dikkat etmek önemlidir. Lomber omurga bölümündeki skolyozlarda, omurganın çoğunlukla sola doğru eğilmesi nedeniyle sol tarafta bel üçgeninde bir çıkıntı, karşı tarafta ise bir çöküntü oluşur. 

Bu klinik değişiklikler fark edildiğinde, mümkün olduğunca çabuk bir radyolojik tanı konulmalıdır. Bu süreçte, ilk röntgen muayenesinde her zaman omurganın tam bir görüntüsünün alınması ve bunun hem koroner hem de sagital düzlemde (yandan bakış) gerçekleştirilmesine özen gösterilmelidir. 

İlk radyolojik tanı işleminin her iki düzlemde de yapılması önemlidir; zira yan profildeki değişiklikler, IAS’nin ilerleyişi hakkında çok iyi ipuçları verebilir. 

Seyr: Skolyoz nasıl gelişir?

IAS klinik ve radyolojik olarak kesin olarak tespit edildiğinde, ilerlemeyi tespit etmek için düzenli kontrol muayeneleri gereklidir.

Her hafif skolyoz, büyüme süreci boyunca kötüleşmez. Bu aşamada – radyolojik olarak ölçülen skolyoz eğriliği 15 ile 20° arasında olduğunda – 3 olasılık vardır: 

1. Skolyoz bu durumda sabit kalır. 
2. Skolyoz, 3 düzlemde de eğriliğin artmasıyla kötüleşir. 
3. Daha küçük bir yüzde oranında, yukarıda belirtilen büyüklükteki skolyozlarda eğriliğin gerilemesi bile görülür. 

Tedavi: Skolyozda ileri tanı ve tedavi

15-20° arasında bir skolyoz tespit edildiğinde, mümkün olan en kısa sürede fizyoterapi tedavisi başlatılır ve birçok hastaya korse tedavisi önerilir.

Ancak, 30° veya daha fazla açılı bir skolyozda, fizyoterapi ile sağlanan kas güçlenmesi artık bir iyileşme sağlayamaz. Yine de, hedefli egzersizlerin devam ettirilmesi yararlıdır; bu durumda fizyoterapi, uygun bir solunum terapisiyle birleştirilmelidir. 

Fizyoterapi, Lehnert-Schroth yöntemi dahil olmak üzere, skolyozun ilerlemesini kesinlikle durduramaz. Ayrıca, hasta ve tedavi eden hekim, korse tedavisinin hiçbir zaman skolyozun ilerlemesini durduramayacağını bilmelidir. 

Ancak, sıklıkla düşünülmeden başlatılan korse tedavisine karşı uyarıda bulunulmalıdır; bunun çeşitli nedenleri vardır:

1. Bugüne kadar, korse tedavisiyle skolyozun ilerlemesinin kalıcı olarak durdurulabileceğine dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Skolyozun daha fazla eğilmemesi bile çok olumlu bir sonuç olarak kabul edilmektedir; ancak skolyozun olası gelişimi konusunda yukarıda zaten değinmiştim.
2. Korset tedavisine karşı önemli bir neden, korset tedavisinin omurganın sagital (yan) profiline olumsuz etkisidir; zira omurga, çoğu durumda zaten lordoz (çoğunlukla torasik skolyozda) şeklinde, yani omurganın entkifozasyonu anlamında değişime uğramıştır (apikal, torasik lordoz). 
3. Üçüncü önemli nokta ise, korse tedavisinin omurgaya doğrudan bir düzeltici müdahale yapılmaması, bunun yerine omurganın kaburgalar üzerinden desteklenmesine dayandığıdır. Bu nedenle, omurganın erken teşhisinde sıklıkla 4-5 yıl sürebilen uzun süreli bir korse tedavisi sırasında, kaburgaların bağlandığı bölgede, yani kostotransversal ve kostovertebral eklemlerde (kaburgalar, ilgili omur gövdesine 2 eklem aracılığıyla bağlanır).

Kaburga-omurga eklemleri bölgesinde basınçtan kaynaklanan bu değişiklik, sertliğin belirgin şekilde artmasına yol açar. Uzun yıllar süren korse tedavisinin ardından cerrahi müdahalelere başlanması gerektiğinde veya zorunlu hale geldiğinde, bu değişiklikler cerrahi düzeltme sırasında ciddi bir sorun teşkil eder. Artan ankilozasyon (omurga eklemlerinin sertleşmesi), skolyozun cerrahi tedavisinde oldukça ciddi bir sorun teşkil eder. 

Skolyozda Cerrahi Tedavi

Ne zaman ameliyat gerekir?

Skolyozun ilerlemesine (kötüleşmesine) bağlı olarak cerrahi tedavi gerekebilir; büyüme hızına bağlı olarak, ameliyat için en uygun yaş aralığı 12-16 yaş arasındadır. Omurganın ilerleyen boy uzamasına ameliyatın olumsuz etkisini mümkün olduğunca en aza indirmek için ameliyat zamanını mümkün olduğunca ertelemek gerekir. 

Ameliyat için genel bir kriter, koronal düzlemde 40°'den fazla bir açı oluşmasıdır. 

Ancak skolyozun ilerlemesi sadece koroner düzlemde değil, sagital ve rotasyon düzlemlerinde de görülür; bu nedenle ameliyat endikasyonu belirlenirken bu iki düzlem de her zaman dikkate alınmalıdır. Örneğin, 30°'lik bir açı ve çok şiddetli rotasyon içeren bir skolyoz, ameliyat endikasyonu oluşturabilir; çünkü bu durumda, ilerleyen süreçte skolyozun belirgin bir şekilde kötüleşeceği yüksek bir kesinlikle öngörülebilir. 

Ameliyat endikasyonu belirlenirken, omurga büyümesinin tamamlanmasıyla (16/17 yaş) skolyozun ilerlemesinin sona ermediği de göz önünde bulundurulmalıdır. Bunun açıklaması oldukça basittir; zira özellikle lomber omurgada skolyotik duruş bozukluğu nedeniyle omurlararası disklerde aşırı yükleme meydana gelir (skolyozun içbükey kısmındaki omurlararası diskte basınç artışı), bu da omurlararası disklerin erken ve fizyolojik olmayan bir şekilde dejenerasyonuna yol açar; bu durum ise eğriliğin kötüleşmesiyle birlikte görülür.

Bu durum, özellikle torakolomber veya lomber skolyozlarda belirgindir; bu tip skolyozlarda, yukarıda belirtilen mekanizma nedeniyle skolyozun ilerlemesi ile ağrının artması öngörülebilir. 

3 düzlemde de bozukluğu düzeltmeye yönelik bir ameliyatın amacı, sadece kozmetik görünümü iyileştirmek değildir — ki bu, belirgin formlarda psikolojik strese de yol açabilir — aynı zamanda ikincil hasarların önlenmesidir (skolyozun erken dejenerasyonu ve bunun sonucunda yetişkinlikte ortaya çıkan ciddi ağrılar) önlenmesidir; bu durumlar genellikle yetişkinlikte daha büyük ve daha ağır bir ameliyatı gerektirir. 

Ameliyat Teknikleri

Skolyozun cerrahi olarak düzeltilmesi için çeşitli erişim yolları mümkündür: 

• Omurgaya en sık kullanılan arka erişim yoludur; ancak bu yöntem çeşitli dezavantajlarla ilişkilidir (daha uzun süren enstrümantasyon, rotasyonel ve sagital deformasyonların yetersiz düzeltilmesi). 
• Omurgaya ön erişim; bu durumda ön-yan bir erişim söz konusudur. Uygun endikasyonlarda bu erişim, omurganın her 3 düzleminde çok iyi bir düzeltme sağlar ve genellikle lomber omurgaya daha kısa bir fiksasyon ile birleşir. Lomber omurgada mümkün olduğunca kısa bir fiksasyon ve sertleştirme, fonksiyonel açıdan büyük önem taşır; zira omurgadan kaynaklanan toplam hareketin yaklaşık %70-80’i buradan kaynaklanmaktadır. 
• Çok rijit skolyozlarda veya çift eğrilikli vakalarda, optimal kozmetik ve aynı zamanda fonksiyonel bir sonuç elde etmek için çift erişim (arkadan ve önden yan) gerekli olabilir. 

Ventral (önden) yaklaşım kapsamında, yaklaşık 5 yıldır uygulanan “tethering” tekniğinden de bahsetmek gerekir. Bu teknikte, önden ve yandan bir yaklaşım yoluyla, füzyon (sertleştirme) olmadan skolyozun düzeltilmesi amaçlanır. Bu teknikte, skolyozun konveks tarafındaki büyümenin ve skolyozun konkav tarafındaki ilerleyen büyümenin dizginlenmesi yoluyla bir düzeltme sağlanması amaçlanır. 

İlk orta vadeli sonuçlar, kısmen iyi düzeltmeler olduğunu göstermektedir. Ancak bu tekniğin yan profilde ve eksenel rotasyon bozukluğunda önemli bir etkisi olmadığı önemlidir; düzeltme ağırlıklı olarak frontal düzlemde sağlanmaktadır. 

Şu an için bu “Tethering tekniği” hakkında kesin bir değerlendirme yapmak henüz mümkün değildir. Bununla birlikte, sınırlı ölçüde de olsa kritik bir iyimserliğe izin veren ilginç bir yaklaşım sunmaktadır.