Rektum prolapsusu (rektum sarkması): Rektumun anal kanaldan dışarı çıkması – Anal prolapsusu hakkında bilgi

Rektum, diğer adıyla kalın bağırsak, anüsün bir parçasıdır. 

Rektum prolapsusu, anüs kanalından bağırsağın içe doğru kıvrılması veya dışarı çıkması anlamına gelir. Bu durumda şu iki tür arasında ayrım yapılır:

• bağırsağın iç kısmında kıvrılma görülen iç prolapsus,
• ve dış anal prolapsus; bu durumda anüs açıklığından dairesel bir çıkıntı veya anal kanalın tamamen dışarı çıkması görülür.

Çoğu durumda bu değişiklik başlangıçta fark edilmez ve yalnızca dışkılama sırasında ortaya çıkar; ancak şiddeti arttıkça prolapsus kalıcı hale gelebilir ve yaşam kalitesini önemli ölçüde bozabilir.

Bu süreç genellikle sfinkter ve anal sfinkter sisteminin işlevinde azalma ile ilişkilidir ve bu da kontinans bozukluklarına yol açar. Rektum duvarındaki değişiklikler, rektumun konumsal ilişkisi veya yaşa bağlı destek dokusundaki zayıflama gibi anatomik faktörler, fonksiyonel bir bozukluğun görünür bir bağırsak sarkmasına dönüşmesini kolaylaştırabilir.

Rektum prolapsusu özellikle yaşlı kadınlarda sık görülür, çünkü pelvik tabanın yapısı yaşam boyunca hormonal ve doğum kaynaklı etkiler altında stabilitesini kaybeder (= pelvik taban sarkması). 

Zor doğumlar da, pelvik taban kaslarında kalıcı işlev bozukluklarına neden olabileceğinden risk faktörü olarak kabul edilir.

Tekrarlanan şiddetli ıkınma, kronik kabızlık veya sfinkter kası üzerinde sürekli bir baskı da bu durumun ortaya çıkmasında rol oynar.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte, bağ dokusu ve kas yapılarının genel olarak zayıflaması nedeniyle bu durumun görülme sıklığı artar.

Rektum prolapsusunun teşhisi, prolapsusun türüne ilişkin ipuçlarının görsel muayeneyle elde edilebildiği dikkatli bir fizik muayene ile başlar. Gerekirse, anal bölgede ve anal kanalın içindeki değişiklikleri değerlendirmek için proktoskopi yapılır. Tüm rektumu değerlendirmek ve hemoroid gibi diğer nedenleri dışlamak amacıyla rektoskopi veya koloskopi yapılır.

Dinamik görüntüleme, özellikle de defekografi, dışkılama mekanizmasını görünür kılar ve iç prolapsus, intussepsiyon veya dış anal prolapsus olup olmadığını gösterir; bu nedenle önemli bir rol oynar. Belirsiz vakalarda, özellikle eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonlar söz konusu olduğunda, karın boşluğunun görüntülenmesi veya laparoskopi ek bilgi sağlayabilir.

Rektum prolapsusunun nedenleri çeşitlidir ve sıklıkla birbiriyle bağlantılıdır. Tipik olarak yapısal zayıflık, fonksiyonel yük ve mekanik etkilerin bir kombinasyonu söz konusudur. Bunlar arasında özellikle rektum duvarının giderek artan aşırı gerilmesi, pelvik taban kaslarının işlevinde azalma ve sfinkter ile anal sfinkter sistemi bölgesindeki bozukluklar yer alır.

Birçok hasta, uzun süredir devam eden obstipasyon (= kabızlık) veya düzenli olarak aşırı ıkınma yaşadığını bildirir; bu da destek yapılarının kademeli olarak gevşemesine ve sarkmasına yol açar. Zorlu doğumların ardından, zamanla bağırsak sarkmasının oluşumuna katkıda bulunan, fark edilmeyen pelvik taban yaralanmaları da söz konusu olabilir. Ayrıca anatomik özellikler veya rektumun elverişsiz konumu da prolapsusların oluşumunu kolaylaştırabilir.

Belirtiler genellikle yavaş yavaş gelişir. Başlangıçta hastalar, anal bölgede ara sıra baskı hissi, yabancı cisim hissi veya dışkılamada sorunlar yaşadıklarını bildirir. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte mukoza sızıntısı, ağrı ve dokuda gözle görülür bir çıkıntı ortaya çıkar. Birçok hasta, tam bir boşalma sağlayamadan belirgin bir dışkı çıkarma dürtüsü hisseder.

İleri evrelerde, idrar kaçırma veya dışkı kaçırma gibi fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkabilir. Hassas mukoza zarının sürtünmesi nedeniyle ara sıra kanama meydana gelir.

Erken evrelerde konservatif tedavi uygulanır. Buna kabızlığın düzeltilmesi, fizyoterapi veya biyolojik geri bildirim yoluyla pelvik taban kaslarının güçlendirilmesi, lif açısından zengin beslenme, yeterli sıvı alımı ve aşırı ıkınmaktan bilinçli olarak kaçınmak gibi önlemler dahildir; bunlar şikayetleri hafifletebilir. Bu önlemler hastalığın seyrini iyileştirir, ancak belirgin bir rektum sarkmasının ilerlemesini tamamen durduramaz.

Son on yıllarda, rektum sarkmasının tedavisi için 100'den fazla farklı cerrahi yöntem uygulanmıştır.

Farklı ameliyat teknikleri aşağıdaki genel kategorilere ayrılabilir:

1. Pelvik taban / anüsten başlayan ameliyatlar (perineal ameliyatlar) veya karın boşluğundan yapılan ameliyatlar (abdominal ameliyatlar)
2. Açık, geleneksel cerrahi veya anahtar deliği yöntemi (laparoskopik / minimal invaziv)
3. Rektumun sabitlenmesi ile yapılan veya yapılmayan ameliyatlar (peksi ile / peksi olmadan)
4. Fazla kalın bağırsağın çıkarılmasıyla veya çıkarılmadan yapılan ameliyatlar (rezeksiyonlu / rezeksiyonsuz ameliyatlar)

Mevcut çalışma bulguları ışığında, şu ana kadar yöntem seçimi konusunda genel bir kılavuz oluşturulamamıştır.

Bununla birlikte, pelvik taban / anüsten yapılan ameliyatların biraz daha az invaziv olduğu söylenebilir. Ayrıca, bu ameliyatlar biraz daha düşük komplikasyon oranlarıyla ilişkilidir. Ancak karın içinden yapılan ameliyatlarla karşılaştırıldığında, uzun vadede şikayetlerin tedavisi bu yöntemle o kadar etkili olmaz.

Bu nedenle, perineal ameliyatı şu hastalar için öneriyoruz

• çok ileri yaştaki hastalar ile
• daha kapsamlı bir ameliyat için büyük risk oluşturan ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalar.

Bununla birlikte, özellikle minimal invaziv cerrahide, ameliyatın daha az invaziv olması hususuna giderek daha fazla önem verilmektedir.

Minimal invaziv cerrahiye odaklanan merkezler, bu sayede hastaların büyük bir kısmına laparoskopik rezeksiyon-rektopeksi sunabilir. Bu işlemde, minimal invaziv teknikle karın boşluğundan

• fazla bağırsak çıkarılır ve
• bağırsağın sürekliliği bir zımba dikiş cihazı yardımıyla yeniden sağlanır,
• pelvik taban yukarı kaldırılır ve
• rektum bir dikiş yardımıyla orijinal konumuna sabitlenir.

Diğer ameliyat yöntemlerinde ise plastik ağlarla sabitleme öngörülür. Ancak bu, bazı ek riskler barındırır ve ayrıca fonksiyonel sonuçları da olumsuz etkiler.

Her ameliyat genel olarak yara iyileşmesi bozuklukları ve benzeri riskler taşır. Bunun yanı sıra, özellikle (çok nadir görülen) bağırsak dikişinde sızıntı (anastomoz yetmezliği) da belirtilmelidir. Bu durum, karın zarı iltihabı gibi bir komplikasyona yol açabilir.

Ameliyat genel anestezi altında gerçekleştirilir. Ameliyat 90 ila 150 dakika sürer.

Hastalar ameliyatın yapıldığı gün ayağa kalkabilir ve kalkmalıdır; beş ila altı gün sonra ise taburcu olabilirler.

Önceden var olan bağırsak boşaltma bozukluğunda belirgin bir iyileşme genellikle çok hızlı bir şekilde ve vakaların yaklaşık %70’inde görülür. Ancak önceden var olan idrar kaçırma sorunu çoğunlukla ancak sonraki aylar içinde düzelir. (Biyogeribildirim)

İnkontinans için de başarı oranı yaklaşık %70’dir.

Seyrin nasıl olacağı, hastalığın ciddiyetine ve anatomik koşullara bağlıdır. Erken evrelerde konservatif tedavilerle durum iyi bir şekilde stabilize edilebilirken, belirgin bir anal prolapsus uzun vadede kalıcı şikayetlere ve kontinansın belirgin bir şekilde bozulmasına yol açar. Çalışmalarda, cerrahi onarımın çok iyi sonuçlar verdiği görülmektedir. Özellikle abdominal cerrahi yöntemler, yüksek stabilite, anal kanal fonksiyonunda belirgin bir iyileşme ve ağrı ile kabızlıkta belirgin bir düzelme sağlar. Hastaların çoğu, ameliyattan birkaç hafta sonra yaşam kalitesinde bir iyileşme olduğunu bildirir. 

Tam bir bağırsak sarkması kendiliğinden düzelmez. Konservatif tedavi şikayetleri hafifletebilir, ancak sarkma belirginse ameliyatın yerini tutmaz.

Tipik belirtiler arasında çıkıntı, mukus akıntısı, anal bölgede ağrı, dışkılama dürtüsü ve dışkılama bozukluğu sayılabilir. Tanı, fizik muayene, rektoskopi, proktoskopi, koloskopi ve defekografi ile kesinleştirilir.

Bağırsağın fazla kısmı rezeke edilir, rektum anatomik olarak doğru şekilde sabitlenir ve stabilize edilir; böylece sarkmış kısım bir daha dışarı çıkamaz.