Kas nakli: Uzmanlar ve bilgiler

Kas nakli, rekonstrüktif cerrahinin bir tedavi seçeneğidir. Kas transferi olarak da adlandırılır. Bu işlemde, eklem stabilizasyonu sağlamak amacıyla kaslar yeniden yönlendirilir veya donör kaslar nakledilir. Bu işlem, motor fonksiyonları geri kazandırmaya yönelik ameliyatlar arasında yer alır ve genellikle ağır kas yaralanmaları sonrası omuz cerrahisinde uygulanır. 

Kas nakli, ağrıyı azaltmayı ve eklem işlevselliğini iyileştirmeyi amaçlar. Nispeten karmaşık bir işlemdir ve yalnızca diğer yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda endikedir.

Bir kas transferinin başarılı olabilmesi için, yönü değiştirilen kasın yeterince uzun ve kan akışının iyi olması gerekir.

Kas naklinin kökeni, omuz ekleminin rotator manşetindeki ciddi hasarlar nedeniyle geniş sırt kası (Musculus latissimus dorsi) üzerinde yapılan cerrahi müdahalelere dayanır. Bu durumda kas nakli önemli avantajlar sağlar. Bu nedenle, 1988 yılından itibaren bu alanda başarılı ve giderek yaygın bir şekilde uygulanmaktadır.

Geniş yüzey alanı sayesinde bu kas, transfer için yeterli hareket kabiliyeti sağlar. Ayrıca, transfer edilen tendonun iyileşmesi de nispeten sorunsuzdur.

Omuz ekleminin stabilitesi ve işlevselliğinden öncelikle sekiz kas sorumludur. Omuzun tam işlevselliğini sağlayabilmesi için bu kasların birbirleriyle hassas bir uyum içinde çalışması gerekir.

Musculus latissimus dorsi hariç, omuz ekleminin tüm kasları omuz kemerinden başlar. Her omuz kası, kendine özgü bir hareketten sorumludur. Ekleme en yakın dört kas, rotator manşeti oluşturur.

Bu kaslardan biri düzgün çalışmazsa, eklemin tamamı hareket kabiliyetini kaybeder ve dengesiz hale gelir. Her zaman kas nakli yapılması gerekmez, ancak ağır vakalarda bu tek seçenek olabilir.

Omuz kaslarındaki yırtıkların çoğu aşınma kaynaklıdır. Yaşlanmaya bağlı olarak omuz çatısı altındaki boşluğun kronik olarak daralması ve tendon ile kas dokusunun genetik olarak düşük kalitesi, bu tür kas yırtıklarını tetikler.

Zamanla tendonlar ve kaslar yavaş yavaş lifleşir ve hasarlar giderek büyür. Kol ve omuza yapılan düşmeler veya atış sporcularında görülen tek taraflı yükleme de kas yırtılmalarını tetikler. Bu durumlar hem donör kas hem de donör sinir gerektirir.

Bu tür ağır vakalarda, omuzun rotator manşetindeki hasarlar artık dikişle onarılamaz. Bu durumda kas nakli genellikle omuz fonksiyonunu iyi bir şekilde geri kazandırabilir. 

Kas nakli, yırtılan tendon ve etkilenen kasın o kadar geri çekilmiş olması ve üst kol başı üzerine sabitlenmesinin artık mümkün olmaması durumunda gerçekleştirilir.

İdeal olarak,

• omuz eklemi ve dirsek cerrahisi,
• el cerrahisi ve
• spor travmatolojisi

alanlarında uzmanlaşmış olmalıdır.

Genellikle

• kaza cerrahları,
• ortopedi cerrahları ve
• cerrahi eğitimi almış spor hekimleri

bu tür ameliyatları gerçekleştirebilir. Bu müdahaleler çoğunlukla ortopedi uzmanlık kliniklerinde ve cerrahi merkezleri bulunan üniversite hastanelerinde gerçekleştirilir.

Plastik cerrahlar da periferik sinirlerdeki lezyonların mikrocerrahi rekonstrüksiyonuyla ilgilenirler. Bu sayede onlar da kas ve tendon transferleri gerçekleştirebilirler.

Eklem merkezleme için iki standart ameliyat yöntemi vardır:

• L’Episcopo yöntemi ve
• Herzberg transferi.

Her ikisiyle de iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilir.

Ameliyat sırasında hasta genellikle yan yatış pozisyonundadır, ancak ameliyat şezlong pozisyonunda da yapılabilir. İlk aşamada, doktor omuzun üst kısmında rotator manşeti ortaya çıkarır ve kusurların kapatılıp kapatılamayacağını kontrol eder. Bu mümkünse, kas nakli gereksiz hale gelir.

Mümkün değilse, cerrah omuzun arka tarafında ikinci bir kesi yapar ve latissimus dorsi kasını yeniden yerleştirir.

Bu ameliyat, giderek daha sık endoskopik destekle gerçekleştirilmektedir. Dokuya daha az zarar verilmesi sayesinde hasta üzerindeki yük önemli ölçüde azalır.

Sırt kası transferi (Latissimus dorsi transferi)

Sadece rotator manşetteki belirgin defektler, bu kadar büyük çaplı bir ameliyatı haklı kılar.

Cerrah, sırt kası olan latissimus dorsi'yi üst kolun arka kısmından ayırır ve tendonuyla birlikte üst kol başının arkasına nakleder. Böylece cerrah, rotator manşetindeki bozuklukları kapatır.

Kas, önceki iç döndürücü işlevinin yerine artık dış döndürücü işlevi üstlenir.

Göğüs kası transferi (Pektoralis majör transferi)

Bu işlemde büyük göğüs kası nakledilir. Bu omuz ameliyatını gerekli kılan nedenler ortopedik olup, plastik cerrahi ile ilgili değildir.

Bu ameliyatın ön koşulu,

• omuz ekleminin hareket kabiliyetinin önemli ölçüde kısıtlanmış olması ve
• normal bir dikişle rotator manşetteki hasarın giderilememesi.

Serratus anterior kası felç olmuşsa, bu da Pektoralis majör transferi için bir endikasyondur. Bu kas, göğüs kafesinin yan duvarında bulunur ve genellikle kazalar veya tümörler nedeniyle hasar görür. Hastalar kollarını artık düzgün bir şekilde uzatamazlar veya sadece şiddetli ağrı çekerek uzatabilirler ya da boks hareketleri yapamazlar.

Ameliyat sırasında pektoralis majör kasının bir kısmı ayrılır ve göğüs kafesi boyunca koltuk altından arkaya doğru çekilir. Cerrah daha sonra kası omuz kemiğinin dış kenarına sabitler.

Serbest fonksiyonel kas transferi (FFMT)

Aşağıdaki durumlarda serbest fonksiyonel kas transferi (FFMT) gerekli olabilir:

• transfer için donör kas bulunmuyorsa veya
• sinir beslemesinin yeniden sağlanması artık mümkün değilse.

Bu tür bir kas transferi için uygun olanlar şunlardır:

• medial tarafta bulunan uyluk kası Musculus gracilis,
• büyük sırt kası olan Musculus latissimus dorsi ve
• ön tarafta bulunan düz uyluk kası (Musculus rectus femoris) uygundur.

Ameliyatın başarısı ve ameliyat sonrası iyileşme süreci için donör sinirin en uygun şekilde seçilmesi de önemlidir.

Her ameliyatta olduğu gibi, burada da anestezi ve yara iyileşmesi ile ilgili ameliyat riskleri bulunmaktadır. Bunlar arasında

• trombozlar,
• kanamalar,
• enfeksiyonlar,
• sinir ve damar hasarları veya
• emboli.

Nakledilen tendon da yırtılabilir veya düzgün bir şekilde kaynamayabilir. Bu risk, özellikle omuza erken ve yanlış yük bindirilmesi durumunda ortaya çıkar.

Tedaviyi yürüten hekim, hastayı ameliyat hazırlıklarından kapsamlı postoperatif tedaviye kadar takip eder. 

Genellikle altı hafta boyunca atel veya alçı ile immobilizasyon uygulanır ve ardından fizyoterapiye başlanır.

Ameliyattan sadece bir ila iki hafta sonra pasif fizyoterapi egzersizlerine başlanması tavsiye edilir. Ardından, kasın yeni görevlerini öğrenmesi gerektiğinden aktif egzersiz aşaması başlar.

Yaklaşık on iki haftadan itibaren günlük yaşamdaki yüklemelere başlanabilir. Göğüs kasını zorlayan sporlar ise ancak dört ila altı ay sonra yapılabilir.

İyileşme süreci birkaç ay sürer ve her zaman kişinin durumuna bağlıdır.