Yaşlılıkta eklem protezi — bu ameliyat ne zaman gerçekten faydalıdır?

Eklem protezi (endoprotez), aşınma, yaralanma veya kırık nedeniyle tahrip olmuş bir eklemi, metal, seramik ve plastikten yapılmış yapay bir eklemle kısmen veya tamamen değiştirir. Yaşlılarda en sık protez uygulanan eklemler şunlardır:

• Kalça eklemi: En sık uygulanan endoprotez türüdür. Almanya’da yılda yaklaşık 240.000 kalça endoprotezi ameliyatı gerçekleştirilmektedir.
• Diz eklemi: Yılda yaklaşık 175.000 diz endoprotezi ameliyatı yapılmaktadır. Teknik açıdan daha zordur ve rehabilitasyon süresi daha uzundur.
• Omuz eklemi: Yılda yaklaşık 30.000 omuz protezi ameliyatı gerçekleştirilmektedir; sıklığı giderek artmaktadır.
• Ayak bileği, el bileği, parmak eklemleri: Daha nadir görülür, belirli endikasyonlarda yapılır.

Yaşlılıkta eklem protezi uygulamasının başlıca nedeni, yaşa bağlı artroz, yani eklem kıkırdağının ilerleyen aşınmasıdır. Prevalans verileri:

• Radyolojik diz artrozu: 65 yaşın üzerindeki kişilerin yüzde 40'ından fazlasında
• Semptomatik diz artrozu: yüzde 15 ila 20
• Kalça artrozu: ileri yaşlarda yaklaşık yüzde 10

Buna ek olarak ikincil endikasyonlar da vardır: önceki kırıkların sonuçları, romatizmal hastalıklar, kalça başı nekrozu ve uyluk boynu kırıkları sonrası. Kalça yakınında kırık geçiren yaşlı hastalarda endoprotez uygulaması genellikle standart yaklaşımdır — bu, ya hemiarthroplasti ya da total endoprotez şeklinde olabilir.

→ Düşme sonucu kalça kırığı tedavisi: Yaşlılarda uyluk boynu kırığı.

Eklem protezi endikasyonu öncelikle radyolojik değildir — işlevsel ve hastanın yaşam öyküsüne bağlıdır. Karar verme kriterleri şunlardır:

• Ağrı önemli mi?: Geceleri, dinlenme sırasında, son altı ayda artmış mı?
• Fonksiyon kısıtlı mı?: Hangi aktiviteler kaybedildi? Hasta hangilerini geri kazanmak istiyor?
• Konservatif tedavi seçenekleri tükenmiş mi?: Fizyoterapi, kilo verme, ağrı kesici tedavi, hiyalüronik asit enjeksiyonu?
• Hasta yeterince dayanıklı mı?: Bu, yaşlı insanlar için kilit öneme sahip bir sorudur — ve klasik ortopedik değerlendirmede genellikle göz ardı edilen bir konudur. Daha fazla bilgi için bkz. Yaşlılıkta Ameliyat Riski.
• Beklentiler gerçekçi mi?: Bir protez ağrıyı giderir ve fonksiyonu iyileştirir. Ancak, kırılgan bir 85 yaşındaki kişiyi tekrar 60 yaşında biri haline getirmez.

Modern geriatri tıbbında, 70 yaşın üzerindeki hastalarda her elektif büyük cerrahi müdahale öncesinde beş boyut yapılandırılmış bir şekilde değerlendirilir. Bu değerlendirme bir bürokrasi değildir — dürüst bir risk-fayda dengelemesinin temelidir. Bunun için kullanılan araç geriatrik değerlendirmedir:

• Kırılganlık durumu: Klinik Kırılganlık Ölçeği (CFS) veya Fried fenotipi. CFS 5’ten itibaren komplikasyon riski belirgin şekilde artar. Daha fazla bilgi için: Kırılganlık sendromu.
• Bilişsel işlevler: Ameliyat öncesi MMSE veya MoCA — ameliyat sonrası deliryum ve POCD için öngörü.
• Beslenme durumu: Mini Beslenme Değerlendirmesi. Yaşlılıkta yetersiz beslenme, yara iyileşme bozuklukları ve enfeksiyonlar için bağımsız bir risk faktörüdür.
• İlaç gözden geçirme: PRISCUS ve FORTA'ya göre — hedefli ilaç kesimi (deprescribing) amacıyla. Özellikle eklem protezi ameliyatlarında önemli olan ilaçlar: antikoagülanlar, benzodiazepinler, antikolinerjik maddeler.
• Sosyal durum: Taburculuktan sonra kim destek olacak? Ev, tedavi sonrası bakım için uygun mu?

→ Yaşlılarda ameliyat edilebilirliğin ayrıntılı değerlendirmesi için: Yaşlılarda ameliyat riski.

→ Frailty değerlendirmesi için: Frailty sendromu — Yaşlılıkta kırılganlığı anlamak.

Endikasyon konulmasından ameliyata kadar geçen haftalar bir bekleme süresi değildir. Prehabilitasyon — yani yapılandırılmış hazırlık — ameliyat sonrası iyileşmeyi önemli ölçüde iyileştirebilir. Üç unsur özellikle etkilidir:

• Kas gücü geliştirme: Ameliyattan iki ila dört hafta önce kademeli direnç antrenmanı. Ameliyat öncesi kas geliştirme, ameliyat sonrası her aşamada fayda sağlar — özellikle sarkopeni önlemede.
• Beslenmenin optimize edilmesi: Vücut ağırlığının kilogramı başına 1,2 ila 1,5 g protein alımı. Yetersiz beslenme durumunda sıvı besin ve beslenme terapisi danışmanlığı.
• İlaç ayarlaması: Ameliyattan önce potansiyel risk taşıyan maddelerin dozunun azaltılması veya kesilmesi — geriatrik ilaç gözden geçirme, ameliyat öncesi bir bileşendir, ameliyat sonrası bakım değildir.

Randomize çalışmalar şunu göstermektedir: Kalça veya diz protezi ameliyatı öncesinde yapılandırılmış prehabilitasyon programına katılan hastalar, hastanede daha kısa süre kalır, daha az komplikasyon yaşar ve ameliyat öncesi fonksiyonel seviyelerine daha hızlı geri döner. Dört ila altı haftalık bu yatırım, karşılığını verir.

Kalça protezi ameliyatı genellikle 60 ila 90 dakika sürer; diz protezi ameliyatı ise biraz daha uzun sürer. Modern anestezi yöntemleri — bölgesel anestezi veya hafif genel anestezi ile kombinasyon halinde — riskleri önemli ölçüde azaltmıştır.

İyileşme süreci için ilk 72 saat belirleyicidir:

• Ameliyatın ertesi günü mobilizasyon (Fast-Track yaklaşımı)
• Opioidlerin aşırı kullanımına kaçınarak tutarlı ağrı tedavisi
• Hemşireler ve doktorlar tarafından deliryum taraması
• Tromboz önleme ve solunum tedavisi
• Beslenme izleme ve sıvı yönetimi

→ Ameliyat sonrası delir nedir ve nasıl önlenir: Yaşlılarda delir.

Akut aşamadan sonra tipik olarak şunlar gelir:

• Geriatrik erken rehabilitasyon: Akut hastanede, özellikle karmaşık ihtiyaçları olan çoklu hastalıkları olan hastalarda. Daha fazla bilgi: Geriatrik erken rehabilitasyon.
• Devam rehabilitasyonu (AHB): uzman bir rehabilitasyon kliniğinde, genellikle üç hafta sürer.
• Ayakta fizyoterapi: Kasları daha da güçlendirmek ve yürüme eğitimi vermek amacıyla haftalarca hatta aylarca sürer — özellikle yaşlılarda düşmeleri önlemek açısından çok önemlidir.

Çoğu durumda prognoz iyidir: Kalça endoprotezlerinin 15 yıl sonraki hayatta kalma oranı yüzde 90 ila 95 arasındadır; diz endoprotezleri için de durum benzerdir. Revizyon oranı — yani yeniden ameliyat gerekliliği — yılda yüzde 1'in altındadır.

→ Geriatrik erken rehabilitasyon hakkında: Geriatrik erken rehabilitasyon.

→ Özellikle kalça protezi hakkında: 80 yaş ve üzeri için kalça protezi.

→ Diz proteziyle ilgili özel bilgiler: Diz protezi — yaşlı hastaların bilmesi gerekenler.

Eklem protezi, ortopedik bir işlemdir. İmplant seçimi, ameliyat tekniği, ameliyat sonrası ortopedik takip — bunların tümü, ortopedinin asli yetki alanına girer. Geriatri ise bu uzmanlığı, hastanın genel durumuna ilişkin bir bakış açısı ile tamamlar:

• Frailty ve yaşam beklentisi dikkate alınarak endikasyon değerlendirmesi
• Başlangıç durumunun optimize edilmesi (beslenme, ilaçlar, altta yatan hastalıklar)
• Delir önleme ve ameliyat sonrası eşlik
• Yapılandırılmış rehabilitasyon planlaması
• İkincil önleme (osteoporoz, düşme riskinin değerlendirilmesi)

Özellikle uzmanlaşmış merkezlerde, genellikle ortogeriatri veya yaşlı travmatolojisi olarak adlandırılan bu işbirliği standart hale gelmektedir. Leading Medicine Guide, karmaşık vakalarda geriatrik değerlendirmeye iyi bir tamamlayıcı niteliğinde olan çok sayıda deneyimli ortopedi ve travma cerrahını bünyesinde barındırmaktadır.

→ Yaşlılık travmatolojisine genel bakış: Yaşlılık travmatolojisi — yaşlılarda travma cerrahisi bakımı.

Yaşlılıkta yapılan her eklem protezi ameliyatı, geriatrik eşlik gerektirmez. Ancak aşağıdaki durumlar, bu tür bir müdahalenin açıkça gerekli olduğu durumlardır:

• 75 yaşın üzerinde olup beş veya daha fazla sürekli ilaç kullanan kişiler — anahtar kelime: yaşlılıkta çoklu ilaç kullanımı
• Yaşlılıkta önceden var olan bilişsel kısıtlılık veya demans şüphesi
• Frailty belirtileri (yorgunluk, kas güçsüzlüğü, kilo kaybı)
• Son on iki ay içinde yaşlılık döneminde tekrarlayan düşme olayları
• İç hastalıkları açısından ameliyat edilebilirliğin belirsiz olması
• Sadece ortopedik bakış açısının ötesinde, yapılandırılmış bir risk-fayda değerlendirmesi isteği

→ Kapsamlı bir geriatrik değerlendirmenin nasıl yapıldığı: Geriatrik Değerlendirme.