80 yaş ve üzeri hastalarda kalça protezi — geriatrik eş tedavinin riski nasıl azalttığı

Kalça total endoprotezi, hasar görmüş eklemin her iki parçasını da değiştirir: uyluk kemiğindeki kalça başı ve leğendeki kalça çukuru. Yapay eklem şunlardan oluşur:

• Sap (titanyum veya kobalt-krom alaşımı) — uyluk kemiğine sabitlenir
• Baş (seramik veya metal) — kalça başını değiştirir
• Çukur (plastik, seramik veya metal iç parçalı metal) — leğen kemiğinde bulunur

Sabitleme işlemi çimentolu (özellikle yaşlı hastaların daha yumuşak kemiklerinde) veya çimentosuz (kemik yapısı iyi olanlarda) olarak gerçekleştirilir. Seçim cerrah tarafından hastaya göre yapılır — yaşlılıkta osteoporozu olan hastalarda çimentolu sabitleme daha sık tercih edilir.

→ Yaşlılarda eklem protezi konusunda genel bakış: Yaşlılarda eklem protezi.

Yaşlılarda kalça protezi uygulamasına yol açan iki tamamen farklı klinik durum vardır:

Koksartrozda elektif kalça endoprotezi

Tipik durum: uzun süredir artan kalça ağrıları, yürüme mesafesinde kısıtlılık, gece ağrıları, konservatif tedavinin tüm olanaklarının tüketilmesi. Ameliyat planlanır, zamanlaması seçilebilir. Bu durum, yapılandırılmış prehabilitasyon için imkân yaratır — ve dolayısıyla çok daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağlar. Bunun temeli, geriatrik bir değerlendirmedir.

Proksimal femur kırığı sonrası kalça protezi

Diğer durum: Düşme, kırık, 24 ila 48 saat içinde acil müdahale gerekliliği. Prehabilitasyon için zaman yoktur; genellikle sağlık durumu kırılgandır ve sıklıkla eşlik eden hastalıklar mevcuttur. Bu durumda mortalite oranı belirgin şekilde daha yüksektir — bunun nedeni implant değil, başlangıçtaki durum ve sistemik yüküdür.

SOG çalışması (Surgery in the Oldest-Old), 90 yaşın üzerindeki hastalarda kalça yakınında meydana gelen kırık sonrası bir yıllık mortalite oranının yüzde 26,5 olduğunu bildirmektedir. 80 yaşın üzerindeki hastalarda elektif kalça protezi ameliyatlarında ise bu oran, tedavi kalitesine bağlı olarak yüzde 2 ile 5 arasındadır. Bu fark, başlangıç durumunun ve tedavi yapısının önemini açıkça ortaya koymaktadır.

Kendi kliniğim olan Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern’de, 2019 ile 2025 yılları arasında kalça yakınındaki kırıkların sayısı neredeyse iki katına çıktı — yıllık 109 vakadan 217 vakaya. Bu hastaların önemli bir kısmı endoprotez tedavisi görmektedir. Ortogeriatrik yapımızı buna uygun olarak genişlettik: Hastanın kabulünden itibaren geriatrik eşlik, standartlaştırılmış deliryum taraması, sistematik ilaç gözden geçirme, ameliyat sonrası ilk günde erken mobilizasyon.

→ Yaşlılarda kalça protezi için en sık endikasyon olan uyluk boynu kırığına ilişkin bilgi.

Cerrahi teknik son yıllarda önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Üç farklı erişim yolu kullanılmaktadır:

• Ön erişim (Direct Anterior Approach, DAA): Kasları korur, ilk günlerde daha hızlı mobilizasyon sağlar ve deneyimli ellerde iyi sonuçlar verir.
• Yan yaklaşım (anterolateral): Klasik alternatif, biraz daha fazla kas ayrılması gerektirir, ancak çok iyi bir şekilde kanıtlanmıştır.
• Arka yaklaşım (posterior): Dünya çapında en sık kullanılan yaklaşımdır; cerrah için iyi görüş sağlar, ancak ilk aylarda arka çıkık riski biraz daha yüksektir.

Hangi yaklaşımın seçileceği, cerrahın deneyimine, anatomiye ve ameliyat planına bağlıdır. Hasta için bu seçim, genellikle cerrahi ekibin söz konusu yaklaşımla ilgili deneyiminden daha az önemlidir.

75 yaşın üzerindeki — ve özellikle 80 yaşın üzerindeki — hastalar için yapılandırılmış geriatrik ön muayene standart bir uygulamadır:

• Frailty değerlendirmesi: Klinik Frailty Ölçeği (CFS). CFS 5 ve üzeri değerlerde dikkatli olunmalı, CFS 7 ve üzeri değerlerde ise endikasyon temel olarak yeniden değerlendirilmelidir. Frailty sendromu hakkında daha fazla bilgi. Ek olarak, yapılandırılmış bir frailty taraması önerilir.
• Bilişsel test: MMSE veya MoCA. Yaşlılıkta önceden var olan demans, ameliyat sonrası deliryumun en güçlü tek başına belirleyicisidir.
• Beslenme durumu: MNA. Yaşlılıkta yetersiz beslenme, yara iyileşmesi ve enfeksiyon için bağımsız bir risk faktörüdür.
• İlaç gözden geçirme: Antikoagülanlar, benzodiazepinler, antikolinerjik maddeler — her ilacın gerekliliği ve alternatifleri değerlendirilmelidir. Yaşlılarda ilaç kesme (deprescribing) ve çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi) konuları dikkate alınmalıdır.
• Sosyal çevre: Evde kim destek oluyor? Ev engelsiz mi? Merdiven var mı? Duş yerine küvet mi var?

→ Yaşlılarda ameliyat riskinin kapsamlı değerlendirmesi için: Yaşlılarda ameliyat riski.

Kalça protezi ameliyatından sonraki ilk üç gün, sonraki seyrin anahtarıdır. Modern Fast-Track protokollerinde şunlar geçerlidir:

• Ameliyat günü veya en geç 1. günde mobilizasyon — önce yatak kenarında, ardından yürüme yardımıyla
• Minimum opioid kullanımıyla multimodal ağrı tedavisi — bu, deliryum riskini azaltır
• Bakım ekibi tarafından günde en az bir kez delir taraması
• Gözlük, işitme cihazı ve takma dişlerin hazır bulundurulması — duyusal kısıtlamalar deliryumun ortaya çıkmasına neden olur
• Hidrasyon ve beslenmenin aktif olarak sağlanması — sıvı kaybı, deliryumun sık görülen bir tetikleyicisidir
• Tromboz önleme, solunum tedavisi, sekresyon mobilizasyonu

→ Postoperatif deliryumun tanısı ve tedavisi hakkında ayrıntılı bilgi: Yaşlılarda deliryum.

???? Yaşlı bir yakınınızın planlı kalça protezi ameliyatı için hastaneye yatışında: Güncel ilaç listesini, gözlüğü, işitme cihazını ve tanıdık bir ortamda çekilmiş bir fotoğrafını yanınızda getirin. Bu görünüşte önemsiz şeyler, delir riskini ölçülebilir şekilde azaltır.

Hastanede geçirilen akut aşamanın ardından genellikle şunlar gelir:

• Geriatrik erken rehabilitasyon: karmaşık veya çoklu hastalıkları olan hastalarda doğrudan akut bakım hastanesinde. Daha fazla bilgi için: Geriatrik erken rehabilitasyon.
• Devam rehabilitasyonu (AHB): Uzman bir kurumda üç haftalık yatılı rehabilitasyon.
• Ayakta fizyoterapi: Hareket kabiliyetini daha da artırmak için haftalarca süren tedavi — özellikle yaşlılarda düşmeleri önlemek ve düşme önleme kapsamında çok önemlidir.

Ameliyat edilen bacağa ne kadar yük bineceği cerrah tarafından belirlenir — çimentolu protezlerde genellikle ilk günden itibaren tam yük, çimentosuz protezlerde ise genellikle birkaç hafta boyunca yük sınırlandırılır.

Dikkatli seçim ve takip ile modern kalça TEP'lerinin prognozu çok iyidir:

• Protezlerin uzun vadeli dayanıklılığı: 15 yıl sonra yüzde 90 ila 95
• Hasta memnuniyeti: Bir yıl sonra hastaların yüzde 90’undan fazlası ağrı ve fonksiyonda belirgin bir iyileşme bildirmektedir
• Revizyon oranı: Yılda yaklaşık yüzde 1, çoğunlukla aseptik gevşeme nedeniyle

Göz önünde bulundurulması gereken en önemli komplikasyonlar:

• Lüksasyon (protez çıkması): Risk yüzde 2 ila 5, özellikle ilk aylarda. Konumlandırma kurallarına titizlikle uyulması önemlidir.
• Periprotez kırık: Protez çevresindeki kemiğin kırılması; nadir görülür, ancak ciddi sonuçları vardır. Yaşlılıkta altta yatan osteoporozun tedavisi ile önlenebilir.
• Periprotez enfeksiyonu: %1 ila %2 risk, genellikle tedavisi zordur. Ameliyat öncesi ve sonrası ağız hijyeni ve diş hekimi kontrolü önemlidir.
• Ameliyat Sonrası Deliryum ve POCD: Bu yaş grubunda yüzde 20 ila 40 oranında görülür — hedefli deliryum önleme yoluyla durumu iyileştirmek için elimizdeki en güçlü araç budur.
• Tromboz ve pulmoner emboli: Yeterli profilaksi ile nadir görülür.

Modern ortopedi merkezlerinde, 75 yaş üstü hastalar için geriatrik eşlik standart bir uygulamadır. Bunun otomatik olarak gerçekleşmediği durumlarda, en geç aşağıdaki durumlardan biriyle karşılaşıldığında bunu aktif olarak talep etmelisiniz:

• Önceden var olan bilişsel bozukluk veya yaşlılıkta demans şüphesi
• Beş veya daha fazla sürekli kullanılan ilaç — yaşlılıkta çoklu ilaç kullanımı
• Son on iki ay içinde yaşlılıkta düşme vakaları
• Yaşlılıkta yetersiz beslenme veya istenmeyen kilo kaybı
• Yaşlılıkta kalp yetmezliği, KOAH veya böbrek yetmezliği ile birlikte görülen çoklu hastalıklar
• İşlem öncesinde yapılandırılmış bir risk-fayda değerlendirmesi talebi — Temel: geriatrik değerlendirme

Leading Medicine Guide, endoprotez cerrahisi alanında uzmanlaşmış bir dizi deneyimli ortopedi ve travma cerrahını bünyesinde barındırmaktadır. Ortopedik mükemmellik ile geriatrik ortak yönetimin birleşimi, modern sağlık hizmetleri yapılarında — özellikle ileri yaşlarda — iyi sonuçlar elde etmek için kanıtlanmış ve bilimsel olarak desteklenen bir temeldir. Yaşlılık travmatolojisi, bunun için gerekli yapısal çerçeveyi sunar.