Οξεία απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας (απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας): αιτίες, μεσεντερικό έμφραγμα, στένωση της μεσεντερικής αρτηρίας και αγγειοχειρουργική επέμβαση σε περίπτωση οξείας απόφραξης της αρτηρίας

Η απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας συγκαταλέγεται στις σπάνιες εγκεφαλοαγγειακές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης στην κοιλιακή χώρα, ωστόσο εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα προχωρημένης ηλικίας. Από επιδημιολογική άποψη, είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, καρδιακές αρρυθμίες ή σοβαρή αρτηριοσκλήρωση διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο. Το οξύ μεσεντερικό έμφραγμα προκαλείται συνήθως από εμβολή που προέρχεται από την καρδιά και φράζει μια μεσεντερική αρτηρία. Επίσης, οι αρτηριακές θρομβώσεις παίζουν ρόλο, κυρίως σε αγγεία που έχουν ήδη υποστεί βλάβη και παρουσιάζουν στένωση. Οι επαναλαμβανόμενοι κοιλιακοί πόνοι μετά το φαγητό – η λεγόμενη κοιλιακή στηθάγχη – μπορεί να αποτελούν ένδειξη προγενέστερης στένωσης της μεσεντερικής αρτηρίας.

Η αιτιολογία δείχνει ότι η απόφραξη ενός αγγείου δεν συμβαίνει ποτέ τυχαία, αλλά σχεδόν πάντα οφείλεται σε σαφώς προσδιορίσιμους παράγοντες κινδύνου. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι αρτηριακές διαταραχές της αιμάτωσης, οι χρόνιες αγγειακές παθήσεις και οι διαταραχές της πήξης, όπως η ανισορροπία στην αντιπηκτική λειτουργία. Μια οξεία απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας μπορεί επίσης να προκύψει ως συνέπεια θρόμβωσης, όταν η πήξη του αίματος ενεργοποιείται έντονα σε τοπικό επίπεδο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η απόφραξη ευνοείται από τραύμα, χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα ή φλεγμονώδεις διεργασίες. Η αιτιολογία είναι επομένως πολυδιάστατη και απαιτεί διεξοδική διερεύνηση.

Στην κλινική πράξη, η απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας συχνά διαγιγνώσκεται καθυστερημένα, καθώς οι ασθενείς παρουσιάζουν αρχικά μόνο μη ειδικά συμπτώματα. Αυτά τα μη ειδικά συμπτώματα δυσχεραίνουν την έγκαιρη διάγνωση και συμβάλλουν στη δραματική εξέλιξη της νόσου. Επίσης, η επιδημιολογία δείχνει ότι πολλές περιπτώσεις διαγιγνώσκονται μόνο σε προχωρημένο στάδιο. Ο συνδυασμός εμβολής, θρόμβωσης και αρτηριοσκληρωτικών διεργασιών αποτελεί τη βάση των περισσότερων περιπτώσεων. Χωρίς άμεση παρέμβαση, υπάρχει κίνδυνος σοβαρής ισχαιμίας των εντερικών τμημάτων.

Ένα θρόμβο αίματος αποφράσσει τη μεσεντερική αρτηρία και διακόπτει τη ζωτικής σημασίας αιμάτωση του εντέρου.

Τα συμπτώματα συχνά ξεκινούν ξαφνικά με έντονο κοιλιακό άλγος, το οποίο αρχικά φαίνεται δυσανάλογα έντονο σε σύγκριση με τα ορατά ευρήματα. Αυτή η ασυμφωνία είναι χαρακτηριστική της απόφραξης της μεσεντερικής αρτηρίας, καθώς η αιμάτωση του εντέρου διακόπτεται απότομα. Συνοδευτικά εμφανίζονται ναυτία, έμετος και αυξανόμενη αμυντική ένταση, που υποδηλώνουν την ανάπτυξη οξείας κοιλιακής κατάστασης. Ορισμένοι ασθενείς περιγράφουν τον πόνο ως κυματοειδή, γεγονός που ευνοεί την εσφαλμένη ερμηνεία στην αρχή. Η έγκαιρη αναγνώριση αυτών των συμπτωμάτων μπορεί να σώσει ζωές.

Καθώς η κατάσταση εξελίσσεται, η κλινική εικόνα επιδεινώνεται δραματικά. Λόγω της παρατεταμένης ισχαιμίας, η περισταλτική λειτουργία του προσβεβλημένου εντέρου χάνεται, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση του εντέρου και σε τμήματα του εντέρου γεμάτα αέρια. Μια προχωρημένη νέκρωση του εντερικού τοιχώματος αποτελεί μια τρομακτική επιπλοκή. Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης, οι τοξίνες μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος και να προκαλέσουν σήψη ή αιμοτοξίκωση. Η ταχεία επιδείνωση των ζωτικών παραμέτρων απαιτεί άμεσα μέτρα έκτακτης ανάγκης.

Οι περιπτώσεις που διαγιγνώσκονται πολύ αργά παρουσιάζουν συχνά κλινική εικόνα οξέος μεσεντερικού εμφράγματος με σοβαρό πρήξιμο της κοιλιάς και κυκλοφοριακή αστάθεια. Η κοιλιά γίνεται όλο και πιο σκληρή, ευαίσθητη και σχεδόν δεν αντιδρά πλέον στην πίεση. Ο συνδυασμός πόνου, εμετού και κυκλοφοριακής διαταραχής είναι χαρακτηριστικός της προχωρημένης κλινικής εικόνας. Δεδομένου ότι τα συμπτώματα μπορεί να ξεκινήσουν ασαφώς, απαιτείται υψηλό επίπεδο προσοχής. Η έγκαιρη νοσηλεία μπορεί να αποτρέψει επακόλουθες βλάβες.

Η διάγνωση ξεκινά με μια γρήγορη κλινική αξιολόγηση, καθώς η απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας αποτελεί απόλυτη επείγουσα κατάσταση. Ο γιατρός αξιολογεί τον κοιλιακό πόνο, την αμυντική ένταση και την κλινική εικόνα μιας πιθανής οξείας κοιλιακής κατάστασης. Οι αιματολογικές εξετάσεις συχνά δείχνουν αυξημένα επίπεδα γαλακτικού οξέος λόγω της ισχαιμίας. Ωστόσο, η φυσική εξέταση δεν αρκεί, καθώς τα μη ειδικά συμπτώματα μπορεί αρχικά να είναι παραπλανητικά. Για τον λόγο αυτό, πραγματοποιείται έγκαιρα απεικονιστική διάγνωση.

Η αγγειογραφία με αξονική τομογραφία (CT) είναι η σημαντικότερη μέθοδος για την ανίχνευση απόφραξης μιας μεσεντερικής αρτηρίας. Δείχνει εάν ένα θρόμβο αίματος ή μια εμβολή φράζει τη μεσεντερική αρτηρία και ποια τμήματα του εντέρου έχουν προσβληθεί. Επίσης, γίνονται ορατές οι στενώσεις ή μια σχεδόν πλήρης απόφραξη. Η αγγειογραφία επιτρέπει επίσης την εκτίμηση του σταδίου της ισχαιμίας. Σε διαγνωστικά δύσκολες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν και κλασικές αγγειογραφίες.

Άλλες εξετάσεις συμβάλλουν στη διάγνωση. Η υπερηχογραφική διπλή σάρωση (duplex) μπορεί, όταν πραγματοποιείται από έμπειρους εξεταστές, να παρέχει ενδείξεις για διαταραχές της αιμάτωσης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ενδείκνυται η διαγνωστική λαπαροσκόπηση, όταν τα ευρήματα είναι ασαφή και δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα οξέος μεσεντερικού εμφράγματος. Η διάγνωση πρέπει να τεθεί γρήγορα, καθώς κάθε χαμένη στιγμή μειώνει τις πιθανότητες επιβίωσης. Όσο νωρίτερα διαπιστωθεί η απόφραξη, τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση.

Η θεραπεία αποτελείται, ανάλογα με το στάδιο, από ένα συνδυασμό φαρμακευτικών και χειρουργικών μέτρων. Αρχικά χορηγείται συχνά ηπαρίνη για αντιπηκτική αγωγή, προκειμένου να σταματήσει η εξέλιξη της θρόμβωσης. Σε περίπτωση εμβολικής απόφραξης, η αφαίρεση του θρόμβου είναι καθοριστικής σημασίας. Στο αρχικό στάδιο, η ενδοαγγειακή θεραπεία, όπως η επεμβατική αφαίρεση ή διάλυση του θρόμβου, αποτελεί αποτελεσματική επιλογή. Οι διαδικασίες αυτές εφαρμόζονται κυρίως σε εξειδικευμένα κέντρα.

Εάν το έντερο έχει ήδη υποστεί βλάβη, ακολουθεί άμεση χειρουργική θεραπεία. Κατά τη χειρουργική επέμβαση, πραγματοποιείται επέμβαση στο προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου, προκειμένου να αφαιρεθούν τα νεκρωτικά τμήματα και να προληφθούν οι απειλητικές για τη ζωή συνέπειες της ισχαιμίας. Ανάλογα με τα ευρήματα, πραγματοποιείται επίσης ανακατασκευή της προσβεβλημένης αρτηρίας, για παράδειγμα μέσω της τοποθέτησης παράκαμψης. Σε ακραίες περιπτώσεις, απαιτείται εκτομή εκτεταμένου εντερικού ιστού για την πρόληψη της σήψης. Η αγγειοχειρουργική αντιμετώπιση είναι συχνά πολύπλοκη και απαιτεί εξειδικευμένη ομάδα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί και ενδοαγγειακά, ειδικά όταν η διάγνωση έχει τεθεί νωρίς. Σε αυτή την περίπτωση, η μεσεντερική αρτηρία εξετάζεται μέσω αγγειογραφίας και η απόφραξη αντιμετωπίζεται, για παράδειγμα, με την τοποθέτηση στεντ. Η επιλογή μεταξύ χειρουργικής και επεμβατικής προσέγγισης εξαρτάται από την κλινική εικόνα, το χρόνο διάγνωσης και την έκταση της νέκρωσης. Η συνεπής μετεγχειρητική παρακολούθηση είναι καθοριστική για την αποφυγή επαναλαμβανόμενων αποφράξεων. Σε αυτό περιλαμβάνεται και η μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση πιθανών παραγόντων κινδύνου.

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πόσο γρήγορα αναγνωρίζεται και αντιμετωπίζεται η απόφραξη της μεσεντερικής αρτηρίας. Σε περίπτωση πολύ έγκαιρης διάγνωσης, η θεραπεία και η επέμβαση μπορούν να αποκαταστήσουν την αιμάτωση πριν το έντερο υποστεί μη αναστρέψιμη βλάβη. Ωστόσο, οι καθυστερήσεις οδηγούν σε νέκρωση, σήψη και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Η κλινική εικόνα επιδεινώνεται εξαιρετικά γρήγορα, γι’ αυτό και κάθε ώρα μετράει. Μια έγκαιρη επέμβαση μπορεί να βελτιώσει δραστικά τις πιθανότητες επιβίωσης.

Η πορεία ενός οξέος μεσεντερικού εμφράγματος είναι συχνά σοβαρή, όταν η απόφραξη διαπιστωθεί αργά. Πολλοί ασθενείς μεταφέρονται στο νοσοκομείο μόνο μετά από αρκετές ώρες, γεγονός που δυσχεραίνει τη θεραπεία. Σε περίπτωση προχωρημένης ισχαιμίας, το έντερο συχνά δεν μπορεί πλέον να σωθεί και απαιτείται εκτομή μεγάλων τμημάτων του. Παρά τη χειρουργική επέμβαση, ο κίνδυνος επιπλοκών παραμένει υψηλός. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται στενή παρακολούθηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Μακροπρόθεσμα, η πρόγνωση εξαρτάται από την αιτία. Οι εμβολικές αποφράξεις έχουν καλύτερες πιθανότητες ίασης από τις αρτηριοσκληρωτικές, καθώς η αρτηρία συχνά αποκαθίσταται μετά την αφαίρεση του θρόμβου. Η συνεπής αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου, όπως η αρτηριακή υπέρταση, η κολπική μαρμαρυγή ή οι αγγειακές παθήσεις, είναι απαραίτητη. Οι επαναλαμβανόμενοι κοιλιακοί πόνοι πρέπει πάντα να διερευνώνται, καθώς μπορεί να αποτελούν ένδειξη στένωσης της μεσεντερικής αρτηρίας. Η έγκαιρη προληπτική θεραπεία μπορεί να αποτρέψει νέες αποφράξεις.