Αντιπηκτική αγωγή: Πληροφορίες & ειδικοί στην αντιπηκτική αγωγή

Στην καθομιλουμένη, με τον όρο «αντιπηκτική αγωγή» εννοείται η «αραίωση του αίματος». Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι το αίμα αραιώνεται με επιπλέον υγρό (όπως συμβαίνει στο μαγείρεμα). Σημαίνει vielmehr ότι, μέσω της χορήγησης συγκεκριμένων φαρμάκων (αντιπηκτικών) 

• σε μορφή δισκίων,
• με ενέσεις ή 
• μέσω έγχυσης 

αναστέλλονται οι παράγοντες πήξης στο αίμα. Κυριολεκτικά, ο τεχνικός όρος «αντιπηκτική αγωγή» σημαίνει «κατευθυνόμενη κατά (Anti) της πήξης (Koagulation)». Συνεπώς, δεν πρόκειται τόσο για αραίωση του αίματος όσο για αναστολή της πήξης.

Τα αντιπηκτικά είναι φάρμακα των οποίων οι δραστικές ουσίες συνδέονται με ένζυμα στο πλάσμα του αίματος, τους λεγόμενους παράγοντες πήξης. Μέσω αυτής της ειδικής σύνδεσης, που ταιριάζει ακριβώς όπως το κλειδί στην κλειδαριά, αναστέλλονται οι παράγοντες πήξης και, κατά συνέπεια, ο σχηματισμός θρόμβων.

Διαφορετικά, οι ενεργοποιημένοι παράγοντες πήξης συνδέονται τελικά, μέσω διαφόρων σταδίων (καταρρακτών), με τα αιμοσφαίρια (κόκκινα και λευκά) και τα αιμοπετάλια (θρομβοκύτταρα), με αποτέλεσμα αυτά να συγκολληθούν μεταξύ τους. Αυτό οδηγεί στη δημιουργία ενός θρόμβου αίματος, ο οποίος ονομάζεται επίσης θρόμβος. Η ενεργοποίηση της πήξης λαμβάνει χώρα, για παράδειγμα, σε περίπτωση τραυματισμού του αγγειακού τοιχώματος, οπότε ο θρόμβος σφραγίζει τη βλάβη του αγγειακού τοιχώματος, την «καλύπτει» κυριολεκτικά και έτσι αποτρέπει την περαιτέρω απώλεια αίματος. 

Η θεραπεία με αντιπηκτικά (= αναστολείς της πήξης) είναι πάντα απαραίτητη όταν παρατηρείται αυξημένος σχηματισμός θρόμβων στο αίμα. Αυτό μπορεί να προκληθεί από τρεις καταστάσεις και παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι συνοψίζονται στην «τριάδα του Virchow». Ο Rudolf Virchow (1821 – 1902) ήταν Γερμανός γιατρός και παθολόγος, ο οποίος ασχολήθηκε εντατικά με την έρευνα της πήξης του αίματος. Κατά τη διάρκεια της έρευνάς του, εντόπισε τρεις παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένη πήξη. Πρόκειται για αλλοιώσεις

1. του αγγειακού τοιχώματος (τραυματισμός, αποθέσεις ασβεστίου)
2. της ροής του αίματος (αναταράξεις σε στενά σημεία) και
3. της σύστασης του αίματος (αυξημένη δραστηριότητα των παραγόντων πήξης)

Όταν ένας (ή και οι τρεις) από αυτούς τους παράγοντες παρουσιάζει αλλοίωση, προκύπτει αυξημένη (παθολογική) πήξη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβους αίματος (θρομβώσεις) και/ή στη μεταφορά αυτών των θρόμβων (εμβολή).

Σε ποιες παθήσεις ενδείκνυται η αντιπηκτική θεραπεία;

Σε όλες τις καταστάσεις που συνοδεύονται από διαταραχή της πήξης, μπορεί να ενδείκνυται η αντιπηκτική θεραπεία. Διακρίνουμε μεταξύ προληπτικής και θεραπευτικής ένδειξης.

Προληπτικά, η αντιπηκτική αγωγή χρησιμοποιείται κυρίως στο πλαίσιο χειρουργικών επεμβάσεων ή σε κλινήρεις ασθενείς. Με τη ρευστοποίηση του αίματος επιδιώκεται η πρόληψη τόσο των θρομβώσεων όσο και των πνευμονικών εμβολών. 

Στην αντιπηκτική αγωγή για θεραπευτικούς σκοπούς, η πιο συχνή ένδειξη είναι η καρδιακή αρρυθμία. Οι ακανόνιστες καρδιακές συστολές μπορούν να προκαλέσουν τη δημιουργία θρόμβων στην καρδιά, οι οποίοι στη συνέχεια μεταφέρονται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε όλο το σώμα. Αυτό ονομάζεται εμβολή· επομένως, μια διαταραχή της πήξης οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο εμβολής.

Μια εμβολή μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, όπως για παράδειγμα εγκεφαλικό επεισόδιο, αν το θρόμβο μεταφερθεί προς τα πάνω στον εγκέφαλο, ή «κρύο πόδι», αν μεταφερθεί προς τα κάτω. Η αραίωση του αίματος επιτρέπει τη σημαντική μείωση του κινδύνου εμβολής. 

Μια άλλη συχνή αιτία για θεραπεία με αντιπηκτικά είναι οι θρομβώσεις των φλεβών των ποδιών. Αυτές εμφανίζονται σε περιπτώσεις συγγενών διαταραχών της πήξης, μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, παρατεταμένη καθιστική στάση (π.χ. αεροπορικό ταξίδι) ή ακόμη και σε περιπτώσεις κακοήθων νεοπλασμάτων. Επιπλέον, οι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που καπνίζουν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης. 

Οι ασθενείς μπορούν να κάνουν οι ίδιοι τις ενέσεις ηπαρίνης © cristianstorto | AdobeStock

Σε περιπτώσεις θρόμβωσης, συχνά αρκεί μια προσωρινή αντιπηκτική αγωγή διάρκειας 3-6 μηνών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όμως, μπορεί να είναι σκόπιμη και η δια βίου αντιπηκτική αγωγή. Αυτό ισχύει, για παράδειγμα, σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων θρόμβων ή συγγενών διαταραχών της πήξης του αίματος. Επίσης, οι ασθενείς στους οποίους έχει τοποθετηθεί τεχνητή καρδιακή βαλβίδα χρειάζονται συνήθως δια βίου αντιπηκτική αγωγή. Το ίδιο ισχύει και για τις καρδιακές αρρυθμίες

Παρότι, όπως αναφέρθηκε ήδη στην αρχή, τα διάφορα αντιπηκτικά αναφέρονται συχνά στην καθομιλουμένη και στις ενημερωτικές συζητήσεις ως «αραιωτικά του αίματος», αυτό δεν είναι ακριβώς σωστό. Τα αντιπηκτικά δεν μειώνουν ούτε το ιξώδες (= τις ιδιότητες ροής) του αίματος ούτε τη συγκέντρωση των αιμοσφαιρίων ή των πρωτεϊνών του αίματος. 

Κατά τη διαδικασία της αραίωσης του αίματος, αυξάνεται το υγρό μέρος του αίματος, το λεγόμενο πλάσμα. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ειδικών υγρών, των λεγόμενων διαστολέων πλάσματος («αραιωτικά αίματος»). Με αυτόν τον τρόπο, η ποσότητα του πλάσματος αυξάνεται σημαντικά και, κατά συνέπεια, το αίμα αραιώνεται. Ωστόσο, ο τομέας εφαρμογής αυτών των διαλυτών πλάσματος δεν είναι η αυξημένη δημιουργία θρόμβων στο αίμα, αλλά η έλλειψη όγκου στην κυκλοφορία. Η συχνότερη αιτία έλλειψης όγκου αίματος είναι η απώλεια αίματος σε περίπτωση ατυχήματος ή τραυματισμού. Οι διαλύτες πλάσματος χορηγούνται κατά κανόνα μέσω έγχυσης.

Υπάρχουν διάφορα φάρμακα που αναστέλλουν την πήξη του αίματος. Το πιο εμφανές χαρακτηριστικό διάκρισης είναι σίγουρα ο τρόπος χορήγησης, δηλαδή ως

• δισκίο
• ένεση ή
• έγχυση

Εκτός νοσοκομείου, κάτι που ονομάζεται επίσης «εξωνοσοκομειακή θεραπεία», προτιμώνται γενικά τα δισκία. Ωστόσο, προσωρινά είναι δυνατή και η χορήγηση ενέσεων. 

Στο νοσοκομείο, κυρίως σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης ή μετά από χειρουργική επέμβαση, οι ενδοφλέβιες εγχύσεις είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος. 

Πολλοί ασθενείς με κυκλοφοριακές διαταραχές λαμβάνουν δισκία με τη δραστική ουσία ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASS®, Godamed®, Aspirin®). Ωστόσο, δεν πρόκειται για αντιπηκτικό κατά την αυστηρή έννοια του όρου, αλλά για έναν λεγόμενο αναστολέα της συσσώρευσης αιμοπεταλίων. Πρόκειται για φάρμακο που αναστέλλει τη δράση των αιμοπεταλίων και έτσι εμποδίζει τη συσσωμάτωσή τους.

Όσον αφορά τον τρόπο δράσης, διακρίνουμε τα λεγόμενα

• άμεσα και 
• έμμεσα αντιπηκτικά.

Τα άμεσα αντιπηκτικά αναστέλλουν άμεσα τους παράγοντες πήξης, ενώ τα έμμεσα το κάνουν μέσω ενδιάμεσων μηχανισμών. 

Τι είναι το ιδιαίτερο στα έμμεσα αντιπηκτικά;

Τα έμμεσα αντιπηκτικά χορηγούνται με επιτυχία από τα μέσα του περασμένου αιώνα και έχουν φέρει επανάσταση στην αγγειολογία. Κλασικά παραδείγματα έμμεσων αντιπηκτικών είναι η φαινπροκουμόνη (Marcumar®) και η ηπαρίνη (π.χ. Clexane®). Το Marcumar® χορηγείται σε μορφή δισκίων και η δοσολογία του πρέπει να καθορίζεται με βάση τα αποτελέσματα των τακτικών αιματολογικών εξετάσεων. Αναστέλλει την παραγωγή ορισμένων παραγόντων πήξης που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ, γι' αυτό και η πλήρης δράση του εμφανίζεται συνήθως μόνο μετά από 5-10 (μερικές φορές και αργότερα) ημέρες. Το Marcumar® ονομάζεται επίσης ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ.

Οι ηπαρίνες, αντίθετα, δρουν αμέσως και χορηγούνται με ενέσεις ή ενδοφλέβια έγχυση. Συνδέονται με παράγοντες πήξης που υπάρχουν στο πλάσμα του αίματος (τους λεγόμενους συμπαράγοντες) και έτσι προκαλούν αντιπηκτική δράση, η οποία εμφανίζεται σε ελάχιστο χρόνο. Γι’ αυτό και οι ηπαρίνες χορηγούνται κυρίως σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή ως προσωρινή λύση μέχρι την πραγματοποίηση μιας επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Οι αγγειακές επεμβάσεις, όπως για παράδειγμα οι τοποθετήσεις παράκαμψης, είναι δυνατές μόνο εάν χορηγηθεί ηπαρίνη κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οπότε και εγχύεται απευθείας στην αρτηρία που έχει ανοιχτεί. Οι ηπαρίνες έχουν εδώ το πλεονέκτημα της άμεσης έναρξης δράσης, καθώς και της δυνατότητας να ανασταλεί η δράση τους με ένα άλλο φάρμακο που ονομάζεται πρωταμίνη.

Επίσης, μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (για παράδειγμα, την τοποθέτηση τεχνητής άρθρωσης) χορηγείται ηπαρίνη ως λεγόμενες «ενέσεις κατά της θρόμβωσης», προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης. Η πιθανότητα εμφάνισής της είναι αυξημένη λόγω της φυσιολογικά μειωμένης σωματικής κίνησης κατά την πρώτη φάση μετά από μια χειρουργική επέμβαση.

Ποια είναι τα χαρακτηριστικά των άμεσων αντιπηκτικών;

Τα άμεσα αντιπηκτικά είναι σχετικά πρόσφατα ή και νέα, εξ ου και η ονομασία «νέα από του στόματος αντιπηκτικά» (NOAK). Επίσης, η συντομογραφία DOAK (άμεσα από του στόματος αντιπηκτικά) είναι ευρέως διαδεδομένη.

Τα πιο γνωστά φάρμακα στον τομέα των άμεσων αντιπηκτικών είναι 

• το Apixaban (Eliquis®)
• Ριβαροξαμπάνη (Xarelto®) και
• Το δαβιγατράνη (Pradaxa®)

Χορηγούνται σε μορφή δισκίων και η δράση τους εμφανίζεται μετά από περίπου 6-10 ώρες. 

Πλεονέκτημα των άμεσων αντιπηκτικών είναι ότι η δοσολογία τους είναι απλούστερη, δηλαδή 1-2 δισκία την ημέρα, ανάλογα με τη δραστική ουσία. Στην περίπτωση του Marcumar®, απαιτούνται τακτικές εξετάσεις αίματος, βάσει των οποίων καθορίζεται η δοσολογία (σύμφωνα με την εμπειρία, 0,25 – 1,5 δισκία την ημέρα).

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος κατά τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής προέρχεται από τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ιδιαίτερα επικίνδυνη είναι, για παράδειγμα, η εγκεφαλική αιμορραγία, κατά την οποία εμφανίζονται αιμορραγίες στο εσωτερικό του κρανίου.

Για να εκτιμηθεί εκ των προτέρων ο κίνδυνος, υπάρχουν διάφοροι δείκτες κινδύνου. Αυτοί δείχνουν πόσο υψηλός είναι ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση. Ειδικά σε ηλικιωμένα και ευπαθή άτομα με τάση για πτώσεις, η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων πρέπει να αξιολογείται κριτικά.