Προθετική άρθρωση γόνατος τύπου «έλκηθρο» (μονοκονδυλική προθετική άρθρωση γόνατος): Ενδείξεις, πλεονεκτήματα και μετεγχειρητική φροντίδα

Οι πρώτες προσπάθειες ενδοαρθρικής προσθετικής της άρθρωσης του γόνατος χρονολογούνται από το 1890 και αποδίδονται στον χειρουργό Gluck από το Βερολίνο. Το εμφύτευμα εκείνης της εποχής ήταν μια αρθρωτή άρθρωση κατασκευασμένη από ελεφαντόδοντο. Η στερέωση γινόταν με νικελωμένες βίδες και ένα μείγμα γύψου και κολοφωνίου. Στους συνολικά 14 ασθενείς παρατηρήθηκαν σηπτικές επιπλοκές (φλεγμονές και δηλητηριάσεις).

Η μονόπλευρη προθετική άρθρωση τύπου «έλκηθρο» δημιουργήθηκε για τη θεραπεία της μονοδιαμερισματικής μεσαίας ή πλευρικής αρθρίτιδας του γόνατος. Το 1952, οι McKeever και Alliot ανέπτυξαν μια μονοκονδυλική μεταλλική προθετική άρθρωση της κνημιαίας πλατφόρμας με κνημιαία αυλάκωση στερέωσης.

Το 1954, ο McIntosh από το Τορόντο δημιούργησε ένα εμφύτευμα από Vitallium, το οποίο διατίθετο σε διάφορα πάχη. Και σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιήθηκε απλώς η αντικατάσταση του κνημιαίου ελλείμματος. Προβληματική ήταν κυρίως η τάση εξάρθρωσης του εμφυτεύματος.

Το 1968, ο Gunston παρουσίασε μια προθετική συσκευή δύο συστατικών (μέταλλο–πλαστικό), το «Polycentric Knee». Σε αυτή την ολισθαίνουσα πρόθεση, η οποία λειτουργούσε σύμφωνα με την αρχή της χαμηλής τριβής, εμφυτευόταν ένας ημικυκλικός μεταλλικός δίσκος στην περιοχή του μηριαίου κονδύλου. Αυτός κινούνταν μέσα σε ένα αντίστοιχα κοίλο μπλοκ πολυαιθυλενίου στην κνήμη. Η στερέωση γινόταν με οστικό τσιμέντο. Ωστόσο, τα αποτελέσματα ήταν μη ικανοποιητικά.

Η αρχή της οδήγησης με ράγα εγκαταλείφθηκε με την περαιτέρω εξέλιξη που επέφερε ο Englbrecht το 1969. Αυτός ανέπτυξε ένα μεταλλικό έλκηθρο, το οποίο εμφυτεύτηκε στην περιοχή του κονδύλου του μηριαίου οστού. Το έλκηθρο παρουσίαζε σημειακή επαφή με έναν κνημιαίο μπλοκ πολυαιθυλενίου.

Πρόκειται για ένα μοντέλο με τρεις βαθμούς ελευθερίας χωρίς αναγκαστική καθοδήγηση και με ελάχιστη τροχιστική σύζευξη των επιφανειών επαφής. Δεδομένου ότι το κνημιαίο εξάρτημα διατίθετο μόνο σε ένα μέγεθος και πάχος, συχνά απαιτούνταν εκτεταμένη οστική εκτομή στην κνήμη. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση καταγμάτων από καταπόνηση.

Αυτή η αδυναμία του πρώτου μοντέλου της πρόθεσης St. Georg αντισταθμίστηκε εν μέρει από μια περαιτέρω εξέλιξη του Marmor το 1972. Ο ίδιος ανέπτυξε ένα αρθρωτό σύστημα με πραγματικά πολυκεντρικό σχεδιασμό και διαφορετικά κνημιαία εμφυτεύματα. Εδώ, λόγω των υλικών, προέκυψαν προβλήματα κυρίως στα λεπτότερα κνημιαία εμφυτεύματα.

Τα επόμενα χρόνια σημειώθηκε συνεχής εξέλιξη των προθέσεων St. Georg και Marmor.

Ο πόνος στο γόνατο, που προκαλείται για παράδειγμα από αρθρίτιδα, επηρεάζει πολλούς ανθρώπους προχωρημένης ηλικίας. Συχνά είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης γόνατος © Prostock-studio | AdobeStock

Σήμερα υπάρχει μια πληθώρα διαφορετικών μοντέλων μονοκονδυλικών προθέσεων στην αγορά των ενδοπροθέσεων. Η επιφάνεια ολίσθησης του μηριαίου οστού αντιστοιχεί, με μία εξαίρεση, το γόνατο Oxford, σε ένα ιδανικό σχήμα κονδύλου.

Διαφορές παρατηρούνται εν μέρει στα

• στα στοιχεία αγκύρωσης στο τμήμα του μηριαίου οστού και στο πλατό της κνήμης,
• το σχήμα της επιφάνειας ολίσθησης της κνήμης (επίπεδη, καμπύλη ή κινητή),
• την τεχνική εμφύτευσης του τμήματος της κνήμης (τεχνική inlay ή onlay, αντίστοιχα «metal-backed») καθώς και
• τις χειρουργικές προσεγγίσεις (συμβατική, ελάχιστα επεμβατική).

Η μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική γόνατος έχει το πλεονέκτημα, σε σύγκριση με τη δικονδυλική αρθροπλαστική, ότι

• η μηχανική λειτουργία σε σχέση με την αρχική άρθρωση του γόνατος μεταβάλλεται ελάχιστα,
• οι ασθενείς αναρρώνουν ταχύτερα,
• οι μετεγχειρητικές βαθμολογίες είναι καλύτερες και
• οι ασθενείς παρουσιάζουν μάλλον φυσιολογική δραστηριότητα.

Το μειονέκτημα έγκειται στην πιο απαιτητική χειρουργική τεχνική, η οποία ενδεχομένως συνδέεται με υψηλότερο ποσοστό επανεγχειρήσεων.

Η μονοκονδυλική προθετική άρθρωση θεωρείται αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή για τη μεσαία ή πλευρική αρθρίτιδα του γόνατος.

Λόγω των συνεχών βελτιώσεων στα υλικά και στη χειρουργική τεχνική, οι προθέσεις παραμένουν στον οργανισμό για όλο και μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ως εκ τούτου, η ένδειξη για την εμφύτευση μονοκονδυλικής πρόθεσης γόνατος συζητείται όλο και περισσότερο και σε νέους ασθενείς.

Εκτός από τις τεχνικές βελτιώσεις, η εμπειρία του χειρουργού επηρεάζει καθοριστικά το αποτέλεσμα. Εδώ παρατηρείται μια ήπια καμπύλη εκμάθησης. Αυτό οφείλεται, μεταξύ άλλων, στην περιορισμένη ορατότητα κατά την τοποθέτηση, η οποία συνήθως πραγματοποιείται με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Οι περισσότερες από τις προθέσεις τύπου «σλέιντ» που χρησιμοποιούνται σήμερα παρουσιάζουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• ιδανικό σχήμα κονδύλου του μηριαίου εξαρτήματος με εν μέρει σημαντικά διαφορετική αγκύρωση
• και κνημιαίο συστατικό με πλαστικό έδρανο ολίσθησης, είτε από πλήρες πολυαιθυλένιο είτε με μεταλλική επένδυση, ως το λεγόμενο εμφύτευμα «Metal-back».

Η στερέωση στο μηριαίο τμήμα πραγματοποιείται συνήθως μέσω ενός ή περισσότερων πείρων. Ανάλογα με το εμφύτευμα, η τοποθέτηση γίνεται με τσιμέντο ή χωρίς τσιμέντο. Και στο κνημιαίο τμήμα υπάρχουν παραλλαγές με τσιμέντο και χωρίς τσιμέντο.

Τα εμφυτεύματα «metal-back» απαιτούν επίσης συνήθως ένα πτερύγιο αγκύρωσης. Αντίθετα, τα εξαρτήματα από καθαρό πολυαιθυλένιο τσιμεντοποιούνται με τη λεγόμενη τεχνική «onlay». Στην τεχνική «onlay», το κνημιαίο εξάρτημα τσιμεντοποιείται απευθείας πάνω στην κεφαλή της κνήμης.

Όσον αφορά το χρησιμοποιούμενο υλικό, οι μεγαλύτερες εξελίξεις σημειώθηκαν στον τομέα της

• κατασκευής,
• επεξεργασίας και
• αποστείρωσης

του πολυαιθυλενίου.

Μια ένδειξη για μονοκονδυλική πρόθεση τύπου «σλέιτ» είναι η

• γοναρθρίτιδα, δηλαδή αρθρίτιδα της άρθρωσης του γόνατος
• μονοδιαμερισματική, μετατραυματική ή εκφυλιστική αρθρίτιδα, καθώς και
• οστεονέκρωση (νόσος του Ahlbäck)

. Ο συνδετικός ιστός, και ιδίως οι χιαστοί σύνδεσμοι, πρέπει να είναι άθικτος. Η προθετική άρθρωση τύπου «σλέιτ» τοποθετείται όταν υπάρχει μονόπλευρη φθορά στην άρθρωση του γόνατος. Είναι κατάλληλη κυρίως όταν έχει υποστεί βλάβη μόνο ένα διαμέρισμα του γόνατος. Πριν από τη λήψη της απόφασης για χειρουργική επέμβαση, πραγματοποιείται πάντα μια πρόσφατη ακτινογραφία της άρθρωσης του γόνατος.

Αντενδείξεις για την εμφύτευση μονοκονδυλικής πρόθεσης γόνατος είναι:

• Σοβαρή παχυσαρκία (ΔΜΣ > 35)
• Οξεία ή χρόνια λοίμωξη, τοπική ή συστηματική (ή η ύπαρξη αντίστοιχου ιστορικού)
• Ανεπάρκεια του πρόσθιου ή οπίσθιου χιαστού συνδέσμου
• Προηγούμενη οστεοτομία αναδιάταξης
• Έλλειμμα έκτασης άνω των 10°
• Κλινική παραμόρφωση σε βάρους/βαλγού άνω των 10°
• Προχωρημένη προσβολή των άλλων διαμερισμάτων
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα πίσω από την επιγονατίδα
• Η σημαντική αλλοίωση του άξονα του ποδιού με παραμόρφωση βάρους ή βαλγού > 10° αποτελεί αντένδειξη

Η επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως σε νοσοκομείο, με σύντομη νοσηλεία. Η κινητοποίηση με φυσιοθεραπεία ξεκινά ήδη από την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση. Μετά την αφαίρεση του παροχέα, οι ασθενείς μπορούν να φορτώνουν το πόδι τους έως το όριο του πόνου. Λαμβάνουν φυσιοθεραπεία και χρησιμοποιούν ηλεκτρικό μηχανισμό κινητοποίησης (CPM). Εκτός από τον μηχανισμό κινητοποίησης, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει και η φυσιοθεραπεία.

Ανάλογα με την ηλικία και τη γενική κατάσταση, οι ασθενείς μπορούν να περπατούν χωρίς πατερίτσες μετά από 2 έως 4 εβδομάδες. Πολλοί χειρουργημένοι ασθενείς αναφέρουν ήδη από νωρίς σημαντική μείωση του πόνου.

Η μονοκονδυλική πρόθεση είναι μια μορφή τεχνητού γόνατος που εμφυτεύεται μόνο εν μέρει. Τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής εμφύτευσης μιας μονοκονδυλικής πρόθεσης γόνατος συνίστανται στο ότι δεν προκαλείται διαταραχή του μηχανισμού έκτασης. Οι μεταχειρουργικοί πόνοι είναι μικρότεροι, όπως επίσης και ο σχηματισμός συμφύσεων και το ποσοστό λοιμώξεων. Με βελτιωμένη αισθητική, το εύρος κίνησης είναι επίσης καλύτερο σε σύγκριση με τη συμβατική μέθοδο.

Τα μειονεκτήματα μιας προθέσεως τύπου «έλκηθρου» έγκεινται στην πιθανή κακή ευθυγράμμιση των εξαρτημάτων και στην απαιτητική χειρουργική τεχνική. Αυτά τα μειονεκτήματα μπορούν να αντισταθμιστούν με τη χρήση συστήματος πλοήγησης και ρομποτικής, τα οποία έχουμε στη διάθεσή μας εδώ και αρκετό καιρό.

Αντενδείξεις για την εμφύτευση ενός μονογόνατου γόνατος είναι

• η αρθρίτιδα του ετερόπλευρου διαμερίσματος,
• η ρευματοειδής αρθρίτιδα,
• παραμόρφωση βάρους-βαλγού άνω των 10°,
• έλλειμμα έκτασης άνω των 10° και
• η ανεπάρκεια των χιαστών συνδέσμων, ιδίως για τα κινητά προθετικά γόνατα (αυξημένος κίνδυνος εξάρθρωσης).

Η αρθρίτιδα μπορεί, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, να αποτελεί αντίθετο δείκτη για την τοποθέτηση μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής γόνατος © henrie | AdobeStock

Άλλα πλεονεκτήματα της μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής γόνατος, σε σύγκριση με τη δικονδυλική αρθροπλαστική, είναι

• τη διατήρηση και των δύο χιαστών συνδέσμων, 
• η διατήρηση της αρχικής βιομηχανικής και
• η διατήρηση του οστού στο μη προσβεβλημένο διαμέρισμα και στην μηροεπιγονατίδα.

Οι ασθενείς με μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική γόνατος παρουσιάζουν χαμηλότερη περιεγχειρητική νοσηρότητα και βελτιωμένη κινητικότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εμφύτευση δικονδυλικής πρόθεσης.

Με βάση τα μεσοπρόθεσμα αποτελέσματά μας, μπορεί να διαπιστωθεί ότι με τη χρήση του τεντωτήρα συνδέσμων επιτυγχάνονται σταθερές αρθρώσεις του γόνατος σε κάμψη και έκταση με σωστή ευθυγράμμιση. Το επίπεδο της άρθρωσης αποκαθίσταται, η χειρουργική τεχνική είναι αξιόπιστη.

Λόγω της ανατομικής σχεδίασης της πρόθεσης και της ελάχιστα επεμβατικής τοποθέτησης, η μετεγχειρητική νοσηρότητα είναι χαμηλότερη. Το μέλλον θα δείξει αν αυτή η επέμβαση είναι κατάλληλη και για νεότερους και δραστήριους ασθενείς.

1. Πότε ενδείκνυται η χρήση ενός «σλάιντ» στο γόνατο;
Ένα «σλάιντ» συνιστάται κυρίως σε περιπτώσεις αρθρίτιδας, όταν επηρεάζεται μόνο ένα τμήμα της άρθρωσης του γόνατος. Τυπικές ενδείξεις είναι η μονόπλευρη αρθρίτιδα του γόνατος (μεσαία ή πλευρική) ή η οστεονέκρωση, υπό την προϋπόθεση ότι οι χιαστοί σύνδεσμοι είναι άθικτοι.

2. Πόσο διαρκεί μια αρθροπλαστική;
Η διάρκεια ζωής των σύγχρονων προθέσεων έχει αυξηθεί σημαντικά χάρη στα βελτιωμένα υλικά και τις χειρουργικές τεχνικές. Μελέτες δείχνουν ότι πολλά εμφυτεύματα παραμένουν λειτουργικά για 15 χρόνια ή και περισσότερο, ανάλογα με το φορτίο, την ηλικία και τη δραστηριότητα των ασθενών.

3. Ποια είναι τα πλεονεκτήματα μιας προθέσεως τύπου «σλέιντ» σε σύγκριση με μια ολική πρόθεση;
Σε σύγκριση με την ολική αρθροπλαστική γόνατος (ΟΑΓ), η πρόθεση τύπου «σλέιντ» διατηρεί περισσότερες υγιείς αρθρικές δομές, είναι λιγότερο επεμβατική και επιτρέπει ταχύτερη αποκατάσταση. Οι ασθενείς αναφέρουν συχνά πιο φυσική κινητικότητα και λιγότερο πόνο μετά την επέμβαση.

4. Πώς διεξάγεται η μετεγχειρητική φροντίδα;
Η μετεγχειρητική φροντίδα περιλαμβάνει φυσιοθεραπεία, μηχανικές νάρθηκες (CPM) και έγκαιρη άσκηση φορτίου, ανάλογα με το όριο του πόνου. Συνήθως, οι ασθενείς μπορούν να περπατήσουν χωρίς πατερίτσες μετά από 2 έως 4 εβδομάδες και να επιστρέψουν σταδιακά στις συνήθεις καθημερινές τους δραστηριότητες.