Τεχνητή άρθρωση γόνατος (TEP): Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για την τεχνητή άρθρωση γόνατος και την ενδοπρόθεση γόνατος

Όταν η νόσος βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο και δεν μπορεί πλέον να αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά με συντηρητικές θεραπείες, συνήθως η μόνη λύση είναι η τοποθέτηση τεχνητού γόνατος – μιας ενδοπρόθεσης γόνατος. Με αυτόν τον τρόπο, οι γιατροί μπορούν να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά τον πόνο και την περιορισμένη κινητικότητα.

Ο τύπος της ενδοπρόθεσης που χρησιμοποιείται στην άρθρωση του γόνατος που πάσχει από αρθρίτιδα εξαρτάται από τον βαθμό της αρθρίτιδας του γόνατος και τις περιοχές της άρθρωσης που έχουν προσβληθεί. Δεν είναι πάντα απαραίτητη μια ολική ενδοπρόθεση. Συχνά αρκεί η αντικατάσταση μόνο ορισμένων τμημάτων της άρθρωσης.

Ως προθετική άρθρωση γόνατος χρησιμοποιείται ένα από τα ακόλουθα συστήματα:

• Προθετική άρθρωση τύπου «σλέιτ»: Σε περίπτωση μεμονωμένης βλάβης της εσωτερικής (συχνά) ή της εξωτερικής (σπάνια) περιοχής της άρθρωσης του γόνατος.
• Αντικατάσταση της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας: Σε περίπτωση μεμονωμένης οπισθοεπιγονατιδικής αρθρίτιδας (φθορά κάτω από την επιγονατίδα)
• Ολική αρθροπλαστική γόνατος (TEP) (πλήρης αντικατάσταση επιφάνειας)
  • Μη συζευγμένη ολική αρθροπλαστική γόνατος (αντικατάσταση επιφάνειας): Πλήρης αντικατάσταση όλων των τμημάτων της άρθρωσης. Σε περίπτωση φθοράς πολλαπλών περιοχών της άρθρωσης του γόνατος, αλλά με άθικτο τον συνδεσμικό μηχανισμό του γόνατος.
  • Μερικώς συνδεδεμένη ολική αρθροπλαστική γόνατος: Ολική ενδοπρόθεση σε περιπτώσεις παραμορφώσεων με μέτρια ανισορροπία του συνδεσμικού συστήματος ή βλάβη των χιαστών συνδέσμων. Η ενδοπρόθεση εξασφαλίζει ταυτόχρονα μέρος της λειτουργίας των συνδέσμων. Μόνο μερική σταθεροποίηση της άρθρωσης και υποστήριξη των υφιστάμενων δομών των πλευρικών συνδέσμων.
  • Συνδεδεμένη ολική αρθροπλαστική γόνατος: Ολική ενδοπρόθεση σε περιπτώσεις σοβαρής αστάθειας των συνδέσμων και σημαντικών αξονικών παραμορφώσεων. Σε αυτόν τον τύπο πρόθεσης, το πλάτωμα της κνήμης (κνήμη) και το τμήμα του μηριαίου οστού (μηρός) συνδέονται σταθερά μεταξύ τους μέσω ενός μηχανισμού σύζευξης.

Τα επιμέρους μοντέλα προθέσεων γόνατος διαφέρουν επίσης ως προς μια πληθώρα άλλων παραμέτρων, όπως για παράδειγμα:

• Υλικό (τιτάνιο και κράματά του, κράματα με βάση το κοβάλτιο, χάλυβας)
• Επίστρωση (τιτάνιο/αλουμίνιο και οξείδιο κεραμικού)
• Δομή επιφάνειας (μικρο-/μακροδομή)
• Με τσιμέντο έναντι χωρίς τσιμέντο
• Με στέλεχος έναντι χωρίς στέλεχος

Η αρχή λειτουργίας της ενδοπρόθεσης του γόνατος παρουσιάζεται στο βίντεο: 

Η εμφύτευση μιας ολικής αρθροπλαστικής γόνατος μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με τεχνική χωρίς τσιμέντο είτε με τεχνική με τσιμέντο. Ωστόσο, η συντριπτική πλειοψηφία των εμφυτεύσεων προθέσεων γόνατος πραγματοποιείται με τσιμέντο. Ως τσιμεντοποίηση ορίζεται η χρήση μιας πρόσθετης ουσίας αγκύρωσης υπό τη μορφή πλαστικού υλικού, του οστικού τσιμέντου, το οποίο αγκυρώνει σταθερά τα νέα μέρη της άρθρωσης στον οστό.

Ενδοπρόθεση γόνατος χωρίς τσιμέντο

Σε μια επέμβαση ολικής αρθροπλαστικής γόνατος χωρίς τσιμέντο, η βάση της πρόθεσης στερεώνεται στον οστό μέσω συμπίεσης ή προσαρμογής σχήματος. Αυτή η «συμπίεση» της πρόθεσης γόνατος οδηγεί σε πρωτογενή σταθερότητα. Στη συνέχεια, είναι δυνατή η δευτερογενής ενσωμάτωση σπογγώδους οστικής δομής. Ωστόσο, η άμεση φόρτιση της προθέσεως γόνατος είναι συνήθως εφικτή.

Σε αυτόν τον τύπο στερέωσης, μια υγιής οστική μήτρα αποτελεί προϋπόθεση για καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Για τον λόγο αυτό, η οστεοπόρωση και οι διαταραχές του οστικού μεταβολισμού κάθε είδους θεωρούνται αντενδείξεις. Αυτό σημαίνει ότι, σε αυτές τις περιπτώσεις, η τεχνητή πρόθεση δεν μπορεί να εμφυτευθεί χωρίς τσιμέντο.

Ένα πλεονέκτημα της προθέσεως γόνατος χωρίς τσιμέντο μπορεί να είναι η ευκολότερη αφαίρεση της ενδοπρόθεσης, εφόσον αυτό απαιτείται για την αντικατάσταση της πρόθεσης. Κατά την αφαίρεση χάνεται λιγότερη οστική ουσία.

Ωστόσο, λόγω των μεταβαλλόμενων συνθηκών φόρτισης, μπορεί να προκύψει αποδόμηση της οστικής μήτρας (λύση). Αυτό επηρεάζει ιδιαίτερα την περιοχή του μηριαίου οστού που βρίσκεται κάτω από το εμφύτευμα.

Τεχνητή άρθρωση γόνατος με τσιμέντο

Εδώ, ένα πλαστικό υλικό (πολυμεθυλμεθακρυλικό) χρησιμεύει ως σύνδεσμος (διεπαφή) μεταξύ της οστικής μήτρας και της πρόθεσης. Αυτή η τεχνική εμφύτευσης είναι ευρέως διαδεδομένη. Μπορεί επίσης να εφαρμοστεί σε ασθενείς στους οποίους δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης χωρίς τσιμέντο λόγω μειωμένης ποιότητας ή πυκνότητας των οστών.

Μετά την επέμβαση, η ολική ενδοπρόθεση γόνατος μπορεί πάντα να φέρει πλήρες φορτίο.

Υβριδική ενδοπροθετική

Σε αυτή την περίπτωση συνδυάζονται τα πλεονεκτήματα και των δύο τεχνικών εμφύτευσης. Συνήθως, το τμήμα της κνήμης (κνημιαίο οστό) εμφυτεύεται με τσιμέντο, ενώ το τμήμα του μηρού (μηριαίο οστό) εμφυτεύεται χωρίς τσιμέντο.

Και σε αυτή την περίπτωση είναι δυνατή η πλήρης φόρτιση μετά την επέμβαση.

Ολική αρθροπλαστική γόνατος σε ακτινογραφία © LittleSteven65 / Fotolia

Κατά κανόνα, η πρόσβαση στην άρθρωση του γόνατος μπορεί να πραγματοποιηθεί με διάφορους τρόπους. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση.

Η τομή στο δέρμα γίνεται συνήθως στην πρόσθια-έσω πλευρά (δηλ. από μπροστά προς την εσωτερική πλευρά του ποδιού) πάνω από την επιγονατίδα (Patella). Το άνοιγμα της αρθρικής κάψουλας του γόνατος μπορεί να πραγματοποιηθεί συνήθως με διάφορους τρόπους.

Η παραπατελλική (δίπλα στην επιγονατίδα) πρόσβαση προσφέρει εξαιρετική χειρουργική εικόνα και των τριών διαμερισμάτων.

Ένα μειονέκτημα αυτής της προσπέλασης είναι ότι η τομή διαταράσσει τον μυ vastus medialis. Ως εκ τούτου, η επέμβαση μπορεί να συνοδεύεται από αποδυνάμωση του μυός.

Η λεγόμενη πρόσβαση «midvastus» προσφέρει σχεδόν εξίσου καλή ορατότητα. Ωστόσο, λόγω της τομής στην περιοχή του εσωτερικού πλατύ μυός (vastus medialis), μπορεί να προκληθούν αιμορραγίες με αιματώματα.

Στην πρόσβαση «subvastus», ο «Vastus medialis» δεν τραυματίζεται καθόλου ή τραυματίζεται ελάχιστα. Ωστόσο, αυτό περιορίζει την ορατότητα της χειρουργικής περιοχής κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές εμφύτευσης, παρόμοια με την ενδοπροθετική ισχίου, είναι επίσης δυνατές στην άρθρωση του γόνατος. Προστατεύουν κυρίως τις μαλακές δομές, όπως τον εσωτερικό πλατύ μυ και τον τένοντα του τετρακέφαλου μηριαίου μυός. Ιδιαίτερα στην μερική αρθροπλαστική του γόνατος, αυτές οι τεχνικές χρησιμοποιούνται συστηματικά.

Με αυτόν τον τρόπο συμβάλλουν καθοριστικά στην ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών μετά την επέμβαση και στην πρόληψη μυϊκών ανεπαρκειών.

Περίπου το 7% όλων των ασθενών υποβάλλεται σε νέα χειρουργική επέμβαση κατά τα πρώτα δέκα χρόνια μετά την τοποθέτηση της τεχνητής άρθρωσης στο γόνατο.

Οι αιτίες για επαναληπτικές επεμβάσεις σε ολική αρθροπλαστική γόνατος είναι ποικίλες. Μερικές φορές εμφανίζονται λοιμώξεις, αλλά και δυσλειτουργίες της τεχνητής άρθρωσης. Εάν η αρθρική επιφάνεια συνεχίζει να πονάει μόνιμα μετά την τοποθέτηση μιας πρόθεσης γόνατος, πρέπει να αναζητηθούν προσεκτικά οι αιτίες.

Δεν είναι πάντα δυνατό να εντοπιστεί η αιτία. Σε αυτές περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, η «αρθροίνωση» – μια επώδυνη πάχυνση και συρρίκνωση της αρθρικής κάψουλας. Υποτίθεται ότι οφείλεται σε υπερβολική δημιουργία ουλώδους ιστού εντός της αρθρικής κάψουλας. Αυτό οδηγεί σε μόνιμη λειτουργική δυσλειτουργία της άρθρωσης. Οι αιτίες αυτής της επιπλοκής παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αδιευκρίνιστες μέχρι σήμερα.

Τα σημάδια φθοράς στην τεχνητή άρθρωση και η χαλάρωση της πρόθεσης εμφανίζονται συνήθως πολύ αργότερα μετά την αρχική επέμβαση. Συνήθως είναι δυνατό να διαγνωσθούν.

Προγραμματισμός χειρουργικής επέμβασης αντικατάστασης της πρόθεσης στο γόνατο

Αρχικά πραγματοποιείται λεπτομερής κλινική εξέταση. Κατά την εξέταση αυτή αξιολογούνται

• η λειτουργία της άρθρωσης,
• η σταθερότητα των συνδέσμων,
• η μυϊκή λειτουργία,
• η κατάσταση των ουλών και η
• η τάση για οίδημα.

Οι ακτινολογικές εξετάσεις ελέγχουν τη θέση της πρόθεσης του γόνατος. Η θέση της πρόθεσης μπορεί να ελεγχθεί επιπλέον με ειδικές ακτινογραφίες.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να αποκλειστεί η ύπαρξη λοίμωξης στο γόνατο. Εκτός από τις αιμοληψίες, οι αρθροκεντήσεις είναι απαραίτητες για τη διάγνωση. Μερικές φορές απαιτείται επίσης η λήψη δειγμάτων ιστού.

Η επανεγχειρητική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί μόνο αφού διευκρινιστούν οι αιτίες. Επιπλέον, πρέπει να καθοριστεί μια στρατηγική επανεγχειρητικής παρέμβασης. Ακολουθούν τρία τυπικά παραδείγματα αντικατάστασης προθέσεως γόνατος:

• Αντικατάσταση του ενθέματος από πολυαιθυλένιο (επιφάνεια κύλισης της άρθρωσης) λόγω φθοράς/τριβής ή ελαφριάς αστάθειας
• Αντικατάσταση της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας ως δεύτερη επέμβαση λόγω επίμονου πόνου στο μπροστινό μέρος του γόνατος
• Αντικατάσταση της τεχνητής άρθρωσης λόγω λοίμωξης ή μη ελεγχόμενης δυσλειτουργίας/αστάθειας των συνδέσμων, χαλάρωσης ή λανθασμένης τοποθέτησης (σε μία ή δύο φάσεις)

Μοντέλα προθέσεων για επανεγχειρητική επέμβαση στο γόνατο

Οι ενδοπροθέσεις αναθεώρησης έχουν συνήθως αρθρωτή δομή. Αποτελούνται από μεγάλο αριθμό μεμονωμένων εξαρτημάτων, τα οποία μπορούν να συνδυαστούν με διάφορους τρόπους. Έτσι, μπορούν να προσαρμοστούν πολύ καλά στην ατομική κατάσταση του ασθενούς.

Η εμπειρία της κλινικής και του χειρουργού είναι εξαιρετικά σημαντική για την επιτυχία της αναθεώρησης. Ο προεγχειρητικός σχεδιασμός είναι απαραίτητος, ενώ πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη οι πιθανές επιπλοκές.

Οι εξειδικευμένες ορθοπεδικές κλινικές ή τα κέντρα ενδοπροθετικής διαθέτουν την απαραίτητη εμπειρία και τα κατάλληλα εξειδικευμένα εργαλεία.

Μετεγχειρητική φροντίδα μετά από επέμβαση αντικατάστασης προθέσεως στο γόνατο

Στόχος μιας επέμβασης αναθεώρησης είναι ο ασθενής να μπορεί να φορτίζει και να κινεί ξανά πλήρως την άρθρωσή του το συντομότερο δυνατό. Μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις ο ασθενής πρέπει να τηρήσει περιορισμούς ως προς αυτό για ένα συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.

Μια εξατομικευμένη θεραπεία του πόνου επιτρέπει την απαλή και ταχεία κινητοποίηση.

Η στενή, διεπιστημονική συνεργασία μεταξύ φυσιοθεραπευτών, αναισθησιολόγων και χειρουργού είναι καθοριστική για την επιτυχία της επέμβασης. Συνολικά, ακολουθείται ένα πρόγραμμα μετεγχειρητικής φροντίδας παρόμοιο με αυτό της αρχικής επέμβασης.

Αποτελέσματα μιας επαναληπτικής επέμβασης στο γόνατο

Πριν από μια επανεγχειρητική επέμβαση, θα πρέπει να συζητηθεί λεπτομερώς με κάθε ασθενή το συγκεκριμένο πρόβλημα και να συντονιστούν οι στόχοι καθώς και οι προσδοκίες. Ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται με κάθε επανεγχειρητική επέμβαση. Η ένδειξη για επανεγχειρητική επέμβαση στο γόνατο θα πρέπει επομένως να καθορίζεται με μεγάλη προσοχή.

Συνιστάται να συμβουλευτείτε έναν έμπειρο ειδικό στην ενδοπροθετική.

Μετά την εμφύτευση ενδοπρόθεσης γόνατος ξεκινά η σημαντική φάση της αποκατάστασης. Στόχος είναι η ενδυνάμωση της μυϊκής μάζας γύρω από την άρθρωση του γόνατος, η αποφυγή παραμορφώσεων και η διασφάλιση της κινητικότητας μακροπρόθεσμα. Ήδη λίγες ημέρες μετά την επέμβαση, οι φυσιοθεραπευτές βοηθούν τους ασθενείς να κάμπτουν και να τεντώνουν προσεκτικά τις αρθρικές επιφάνειες.

Είναι ουσιαστικής σημασίας μια προπόνηση που δεν επιβαρύνει την άρθρωση και προστατεύει τις αρθρικές επιφάνειες και τον περιβάλλοντα ιστό. Σε αυτές περιλαμβάνονται ειδικές ασκήσεις, αλλά και αθλήματα που δεν επιβαρύνουν την άρθρωση, όπως η κολύμβηση ή η ποδηλασία.

Εκτός από τη νοσηλεία, συχνά είναι δυνατή και η θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς. Αυτή βοηθά στη σταδιακή φόρτιση του γόνατος και στην ανάκτηση της κινητικότητας στην καθημερινή ζωή. Οι τακτικές επανεξετάσεις από τον χειρουργό διασφαλίζουν ότι δεν εμφανίζονται λοιμώξεις ή χαλάρωση της πρόθεσης και ότι δεν επηρεάζεται η αντοχή του εμφυτεύματος.