Τεχνητή άρθρωση ισχίου από τα 80 — πώς η γηριατρική συνθεραπεία μειώνει τον κίνδυνο

Μια ολική αρθροπλαστική ισχίου αντικαθιστά και τα δύο μέρη της φθαρμένης άρθρωσης: την κεφαλή του ισχίου στο μηριαίο οστό και την κοτύλη του ισχίου στη λεκάνη. Η τεχνητή άρθρωση αποτελείται από:

• Στέλεχος (τιτάνιο ή κράμα κοβαλτίου-χρωμίου) — στερεωμένο στο μηριαίο οστό
• Κεφαλή (κεραμική ή μεταλλική) — αντικαθιστά την κεφαλή του ισχίου
• Κοτύλη (μέταλλο με ένθετο από πλαστικό, κεραμικό ή μέταλλο) — στο οστό της λεκάνης

Η στερέωση γίνεται με τσιμέντο (κυρίως σε περίπτωση μαλακότερου οστού σε ηλικιωμένους ασθενείς) ή χωρίς τσιμέντο (σε περίπτωση καλής οστικής ποιότητας). Η επιλογή γίνεται από τον χειρουργό κατά περίπτωση — σε ηλικιωμένους ασθενείς με οστεοπόρωση χρησιμοποιείται συχνότερα η στερέωση με τσιμέντο.

→ Για μια συνολική εικόνα της αρθροπλαστικής σε ηλικιωμένους: Αρθροπλαστική σε ηλικιωμένους.

Δύο εντελώς διαφορετικές κλινικές καταστάσεις οδηγούν σε ολική αρθροπλαστική ισχίου σε ηλικιωμένους:

Προγραμματισμένη ολική αρθροπλαστική ισχίου σε περίπτωση κοξαρθρίτιδας

Η τυπική κατάσταση: μακροχρόνιοι και αυξανόμενοι πόνοι στο ισχίο, περιορισμένη απόσταση βάδισης, νυχτερινοί πόνοι, εξάντληση της συντηρητικής θεραπείας. Η επέμβαση προγραμματίζεται, η χρονική στιγμή μπορεί να επιλεγεί. Αυτό ανοίγει το δρόμο για δομημένη προ-αποκατάσταση — και, ως εκ τούτου, για σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα. Βάση για αυτό αποτελεί μια γηριατρική αξιολόγηση.

Τεχνητή άρθρωση ισχίου μετά από κάταγμα του εγγύς μηριαίου οστού

Η άλλη κατάσταση: πτώση, κάταγμα, ανάγκη για γρήγορη αντιμετώπιση εντός 24 έως 48 ωρών. Δεν υπάρχει χρόνος για προ-αποκατάσταση, συχνά η κατάσταση υγείας είναι ευπαθής, υπάρχουν συχνές συνοδές παθήσεις. Η θνησιμότητα είναι εδώ σαφώς υψηλότερη — όχι λόγω του εμφυτεύματος, αλλά λόγω της αρχικής κατάστασης και της συστηματικής επιβάρυνσης.

Η μελέτη SOG (Surgery in the Oldest-Old) αναφέρει για ασθενείς άνω των 90 ετών μετά από κάταγμα κοντά στο ισχίο θνησιμότητα ενός έτους 26,5 τοις εκατό. Στην προγραμματισμένη ολική αρθροπλαστική ισχίου σε άτομα άνω των 80 ετών, η θνησιμότητα κυμαίνεται μεταξύ 2 και 5 τοις εκατό, ανάλογα με την ποιότητα της περίθαλψης. Αυτή η διαφορά λέει τα πάντα για τη σημασία της αρχικής κατάστασης και της δομής της περίθαλψης.

Στη δική μου κλινική, τις Main-Kinzig-Kliniken Schlüchtern, ο αριθμός των καταγμάτων κοντά στο ισχίο σχεδόν διπλασιάστηκε μεταξύ 2019 και 2025 — από 109 σε 217 περιπτώσεις ετησίως. Ένα σημαντικό μέρος αυτών των ασθενών υποβάλλεται σε ενδοπροθετική επέμβαση. Έχουμε αναπτύξει ανάλογα την ορθογηριατρική δομή: γηριατρική συν-παρακολούθηση από την εισαγωγή, τυποποιημένος έλεγχος για το παραλήρημα, συστηματική αναθεώρηση της φαρμακευτικής αγωγής, έγκαιρη κινητοποίηση την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα.

→ Σχετικά με το κάταγμα του αυχένα του μηρού στην τρίτη ηλικία ως τη συχνότερη ένδειξη για την τοποθέτηση προθέσεως ισχίου σε ηλικιωμένους.

Η χειρουργική τεχνική έχει σημειώσει σημαντική πρόοδο τα τελευταία χρόνια. Χρησιμοποιούνται τρεις τρόποι πρόσβασης:

• Μπροστινή πρόσβαση (Direct Anterior Approach, DAA): Ελαφριά για τους μυς, ταχύτερη κινητοποίηση τις πρώτες ημέρες, με καλά αποτελέσματα όταν εκτελείται από έμπειρους χειρουργούς.
• Πλευρική πρόσβαση (anterolateral): Κλασική εναλλακτική λύση, ελαφρώς μεγαλύτερη αποκόλληση μυών, αλλά πολύ καλά δοκιμασμένη.
• Οπίσθια πρόσβαση (posterior): Η πιο συχνή πρόσβαση παγκοσμίως, καλή ορατότητα για τον χειρουργό, ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο οπίσθιας εξάρθρωσης τους πρώτους μήνες.

Η επιλογή της προσπέλασης εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού, την ανατομία και το χειρουργικό σχέδιο. Για τον ασθενή, η επιλογή είναι συνήθως λιγότερο σημαντική από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας με τη συγκεκριμένη προσπέλαση.

Για τους ασθενείς άνω των 75 ετών — και ακόμη περισσότερο για όσους είναι άνω των 80 — η δομημένη γηριατρική προεγχειρητική εξέταση αποτελεί πρότυπο:

• Αξιολόγηση ευθραυστότητας: Κλίμακα Κλινικής Ευθραυστότητας (CFS). Από CFS 5 απαιτείται προσοχή, ενώ από CFS 7 η ένδειξη πρέπει γενικά να επανεξεταστεί. Περισσότερα για το σύνδρομο ευθραυστότητας. Συμπληρωματικά, συνιστάται ένα δομημένο έλεγχο ευθραυστότητας.
• Δοκιμασία γνωστικών λειτουργιών: MMSE ή MoCA. Η προϋπάρχουσα άνοια στην τρίτη ηλικία αποτελεί τον ισχυρότερο μεμονωμένο προγνωστικό παράγοντα για το μετεγχειρητικό παραλήρημα.
• Διατροφική κατάσταση: MNA. Ο υποσιτισμός στην τρίτη ηλικία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την επούλωση των πληγών και τις λοιμώξεις.
• Ανασκόπηση φαρμακευτικής αγωγής: αντιπηκτικά, βενζοδιαζεπίνες, αντιχολινεργικές ουσίες — κάθε φάρμακο πρέπει να αξιολογείται ως προς την αναγκαιότητά του και τις εναλλακτικές λύσεις. Λέξη-κλειδί: αποφαρμακευτική αγωγή και πολυφαρμακία στην τρίτη ηλικία.
• Κοινωνικό περιβάλλον: Ποιος παρέχει υποστήριξη στο σπίτι; Είναι η κατοικία προσβάσιμη; Υπάρχουν σκάλες; Μπανιέρα αντί για ντους;

→ Για την ολοκληρωμένη αξιολόγηση του χειρουργικού κινδύνου στην τρίτη ηλικία: Χειρουργικός κίνδυνος στην τρίτη ηλικία.

Οι πρώτες τρεις ημέρες μετά από μια ολική αρθροπλαστική ισχίου είναι καθοριστικές για τη μετέπειτα πορεία. Στα σύγχρονα πρωτόκολλα «Fast-Track» ισχύει:

• Κινητοποίηση την ημέρα της επέμβασης ή το αργότερο την 1η ημέρα — αρχικά στο άκρο του κρεβατιού, στη συνέχεια με βοηθητικό μέσο βάδισης
• Πολυτροπική θεραπεία του πόνου με ελάχιστη χορήγηση οπιοειδών — αυτό μειώνει τον κίνδυνο παραλήρημα
• Έλεγχος για παραλήρημα τουλάχιστον μία φορά την ημέρα από την ομάδα νοσηλεύσεων
• Διαθεσιμότητα γυαλιών, ακουστικών βαρηκοΐας και οδοντικών προθέσεων — οι αισθητηριακές διαταραχές ευνοούν το παραλήρημα
• Ενεργή διασφάλιση της ενυδάτωσης και της διατροφής — η αφυδάτωση αποτελεί συχνό παράγοντα πρόκλησης του παραληρήματος
• Πρόληψη θρόμβωσης, αναπνευστική θεραπεία, κινητοποίηση εκκρίσεων

→ Αναλυτικές πληροφορίες για την αναγνώριση και τη θεραπεία του μετεγχειρητικού παραληρήματος: Παραλήρημα σε ηλικιωμένους.

???? Κατά την εισαγωγή ενός ηλικιωμένου συγγενή για προγραμματισμένη αρθροπλαστική ισχίου: Φέρτε μαζί σας τον τρέχοντα κατάλογο φαρμάκων, τα γυαλιά, το ακουστικό βαρηκοΐας και μια φωτογραφία από το οικείο περιβάλλον του. Αυτά τα φαινομενικά μικρά πράγματα μειώνουν αισθητά τον κίνδυνο εμφάνισης παραληρήματος.

Μετά την οξεία φάση στο νοσοκομείο ακολουθεί συνήθως:

• Πρώιμη γηριατρική αποκατάσταση: σε περίπλοκες ή πολυνοσηρές περιπτώσεις, απευθείας στο νοσοκομείο οξείας νοσηλείας. Περισσότερα σχετικά: Πρώιμη γηριατρική αποκατάσταση.
• Συνεχιζόμενη αποκατάσταση (AHB): τρεις εβδομάδες ενδονοσοκομειακής αποκατάστασης σε εξειδικευμένο ίδρυμα.
• Εξωτερική φυσιοθεραπεία: Συνέχιση για εβδομάδες με στόχο την περαιτέρω αύξηση της κινητικότητας — ιδιαίτερα σημαντική για την πρόληψη των πτώσεων στην τρίτη ηλικία και στο πλαίσιο της πρόληψης των πτώσεων.

Το βάρος που επιτρέπεται να ασκηθεί στο χειρουργημένο πόδι καθορίζεται από τον χειρουργό — στις περιπτώσεις τσιμεντοποιημένων προθέσεων συνήθως επιτρέπεται πλήρες βάρος από την πρώτη ημέρα, ενώ στις περιπτώσεις χωρίς τσιμέντο συχνά περιορίζεται για μερικές εβδομάδες.

Η πρόγνωση των σύγχρονων ολικών αρθροπλαστικών ισχίου είναι πολύ καλή, υπό την προϋπόθεση της προσεκτικής επιλογής και της κατάλληλης μετεγχειρητικής φροντίδας:

• Μακροπρόθεσμη επιβίωση της πρόθεσης: 90 έως 95 τοις εκατό μετά από 15 χρόνια
• Ικανοποίηση των ασθενών: πάνω από το 90 τοις εκατό αναφέρουν, μετά από ένα έτος, σημαντική βελτίωση του πόνου και της λειτουργίας
• Ποσοστό αναθεώρησης: περίπου 1 τοις εκατό ετησίως, συνήθως λόγω άσηπτης χαλάρωσης

Οι σημαντικότερες επιπλοκές που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη:

• Εξάρθρωση (αποκόλληση της πρόθεσης): κίνδυνος 2 έως 5 τοις εκατό, ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες. Είναι σημαντική η συνεπής τήρηση των κανόνων τοποθέτησης.
• Περιπροθετική κάταγμα: κάταγμα του οστού γύρω από την πρόθεση, σπάνιο, αλλά με σοβαρές συνέπειες. Πρόληψη μέσω της θεραπείας της υποκείμενης οστεοπόρωσης σε ηλικιωμένους.
• Περιπροθετική λοίμωξη: κίνδυνος 1 έως 2 τοις εκατό, συχνά δύσκολη στη θεραπεία. Η στοματική υγιεινή και ο οδοντιατρικός έλεγχος πριν και μετά την επέμβαση είναι σημαντικά.
• Μετεγχειρητικό παραλήρημα και POCD: 20 έως 40 τοις εκατό σε αυτή την ηλικιακή ομάδα — ο ισχυρότερος μοχλός βελτίωσης που διαθέτουμε μέσω της στοχευμένης πρόληψης του παραληρήματος.
• Θρόμβωση και πνευμονική εμβολή: Σπάνιες με την κατάλληλη προφύλαξη.

Στα σύγχρονα ορθοπεδικά κέντρα, η συν-παρακολούθηση από γηριατρικό γιατρό για άτομα άνω των 75 ετών αποτελεί πρότυπο. Όπου αυτό δεν γίνεται αυτόματα, θα πρέπει να το ζητήσετε ενεργά — το αργότερο σε μία από τις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Προϋπάρχουσα γνωστική δυσλειτουργία ή υποψία άνοιας λόγω γήρατος
• Πέντε ή περισσότερα φάρμακα μακροχρόνιας χορήγησης — λέξη-κλειδί: πολυφαρμακία στην τρίτη ηλικία
• Πτώσεις κατά τη γήρανση τους τελευταίους δώδεκα μήνες
• Υποσιτισμός στην τρίτη ηλικία ή ακούσια απώλεια βάρους
• Πολυνοσηρότητα με καρδιακή ανεπάρκεια στην τρίτη ηλικία, ΧΑΠ ή νεφρική ανεπάρκεια
• Επιθυμία για δομημένη στάθμιση κινδύνου-οφέλους πριν από την επέμβαση — Βάση: γηριατρική αξιολόγηση

Το Leading Medicine Guide διαθέτει μια ομάδα έμπειρων ορθοπεδικών και χειρουργών τραυματολογίας με εξειδίκευση στην ενδοπροθετική. Ο συνδυασμός ορθοπεδικής αριστείας και γηριατρικής συνδιαχείρισης αποτελεί, στις σύγχρονες δομές περίθαλψης, μια δοκιμασμένη και τεκμηριωμένη βάση για καλά αποτελέσματα — ειδικά στους ηλικιωμένους. Η γηριατρική τραυματολογία παρέχει το δομικό πλαίσιο για αυτό.