Les perspectives de la chirurgie bariatrique : entretien avec le Dr Staikov

Le Dr Plamen Staikov est un chirurgien et chirurgien viscéral très réputé, ainsi que médecin-chef de l'hôpital Sachsenhausen à Francfort-sur-le-Main. Son expertise en chirurgie de l'obésité et en chirurgie tumorale lui a valu une renommée internationale. C'est notamment dans le domaine de la chirurgie bariatrique, qui représente pour de nombreuses personnes en surpoids une thérapie qui change la vie, qu'il ne cesse d'établir de nouvelles références, que ce soit par des méthodes de traitement innovantes ou par l'accent qu'il met sur les techniques mini-invasives.

En tant que directeur du Centre de l'obésité de Francfort-Sachsenhausen, l'un des centres les plus renommés d'Europe pour le traitement de l'obésité pathologique et du diabète par la chirurgie, le Dr Staikov propose, avec son équipe expérimentée, toute la gamme des interventions bariatriques. Cela comprend des interventions telles que le pontage gastrique, le mini-pontage gastrique, la sleeve gastrectomie, la dérivation bilio-pancréatique, le ballon gastrique et l’anneau gastrique. Il excelle également dans la réalisation d’opérations de révision, qui permettent de résoudre avec succès les problèmes survenus à la suite d’interventions bariatriques antérieures. De nombreux patients du monde entier viennent le consulter pour bénéficier de sa grande expérience et de la précision de son travail.

Outre la chirurgie de l'obésité, le Dr Staikov est un spécialiste de la chirurgie tumorale. Presque toutes les opérations tumorales sont réalisées à l'hôpital de Sachsenhausen selon la technique de la chirurgie mini-invasive. De plus, l'équipe chirurgicale dirigée par le Dr Staikov couvre un large éventail de domaines, comprenant la chirurgie du reflux, la proctologie et la chirurgie endocrinienne. L'équipement ultramoderne de la clinique, comprenant un bloc opératoire spécialisé avec une unité de soins intensifs et de surveillance, garantit une sécurité maximale pour les patients et des résultats thérapeutiques optimaux.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus auprès du Dr Staikov sur les options thérapeutiques spécifiques aux patients obèses.

L'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle et pouvant entraîner de nombreux problèmes de santé. Elle est considérée comme l'un des plus grands défis sanitaires du XXIe siècle et constitue un facteur de risque important pour de nombreuses maladies telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, les problèmes articulaires et certains types de cancer. Bien qu'il soit largement reconnu qu'une alimentation équilibrée et une activité physique régulière constituent des mesures essentielles pour lutter contre l'obésité, le traitement de l'obésité sévère nécessite souvent une intervention médicale plus intensive. Dans ce contexte, les traitements bariatriques, tels que le pontage gastrique ou la sleeve gastrique, ont gagné en importance. Ces interventions offrent aux patients la possibilité de perdre considérablement du poids et d’améliorer ainsi leur qualité de vie.

« En Allemagne, l’un des grands défis pour les personnes souffrant d’obésité est d’accéder au traitement. En effet, en matière d’indication, l’Allemagne est assez en retard par rapport à d’autres pays et accuse un retard au niveau international. Les caisses d’assurance maladie exigent un IMC de 50 pour garantir la prise en charge des frais. En conséquence, cela signifie qu’en Allemagne, les patients sont plus âgés et en moins bonne santé que ceux qui sont opérés dans nos pays voisins. Nous avons plus de 60 ans d’expérience en chirurgie de l’obésité – autrefois, l’objectif principal était la perte de poids, tandis qu’aujourd’hui, l’accent est mis sur la régulation métabolique, en particulier en ce qui concerne le diabète de type 2. « Les troubles métaboliques peuvent également être bien traités par la chirurgie bariatrique », explique le Dr Staikov au début de notre entretien.

Il existe trois méthodes standard en chirurgie bariatrique :

« La première est la sleeve gastrectomie, qui existe depuis maintenant deux décennies et qui est la plus pratiquée au monde. Avec une réduction de la taille de l’estomac d’environ 80 %, cette méthode repose sur un mécanisme d’action simple. Cela permet de réduire la quantité de calories ingérées, ce qui entraîne, sur une période de plus d’un an, un déficit calorique conduisant à une perte de poids avec peu ou pas d’effets secondaires. La deuxième procédure standard est le bypass gastrique Roux-en-Y, la plus ancienne intervention de chirurgie bariatrique, pratiquée depuis 60 ans. Cette technique chirurgicale présente surtout des avantages pour les patients souffrant de diabète de longue date. Elle est également recommandée pour les patients qui, avant l’opération, souffrent d’un reflux gastro-œsophagien sévère pouvant entraîner, outre des brûlures d’estomac, des inflammations de l’œsophage », explique le Dr Staikov, avant d’ajouter :

« Au cours des 10 à 15 dernières années, une troisième intervention s’est ajoutée en Allemagne, qui existe au total depuis environ 25 ans : le bypass à anastomose unique, également appelé bypass en boucle oméga ou mini-bypass. Cette intervention consiste à réduire la taille de l’estomac en formant une poche gastrique étroite (pouch). Celle-ci est directement reliée à une anse de l’intestin grêle, ce qui permet de contourner (bypasser) une partie de l’intestin grêle. Le fait qu'il n'y ait qu'une seule anastomose signifie qu'une seule suture est nécessaire entre la poche et l'intestin grêle, ce qui simplifie l'intervention sur le plan technique. L'opération donne de très bons résultats en termes de perte de poids et de traitement des comorbidités. Une partie des patients présente toutefois des troubles après l'opération, notamment sous forme de reflux biliaire. Dans ce cas, la bile pénètre dans l'estomac par l'anse de l'intestin grêle raccordée, l'irrite et peut entraîner la formation d'ulcères qui doivent être traités. C'est pourquoi l'opération constitue la première étape, suivie d'un suivi rigoureux et d'une étroite collaboration entre le patient et le médecin.

Le choix de la procédure appropriée dépend de facteurs individuels tels que le degré d’obésité, les comorbidités et les conditions de vie des patients. Parallèlement, une préparation minutieuse est déterminante pour la réussite de l’opération. Un bilan médical complet est réalisé au préalable afin d’exclure d’éventuelles contre-indications telles que des troubles alimentaires non traités ou des maladies graves. Un suivi psychologique permet de s’assurer que les patients sont émotionnellement stables et conscients des changements à vie que l’intervention implique. Le conseil nutritionnel joue également un rôle central, car les patients doivent apprendre, avant même l’opération, à adapter leurs habitudes alimentaires, par exemple en réduisant la taille des portions et en adoptant une alimentation riche en protéines. De plus, un régime préopératoire est souvent recommandé afin de réduire la taille du foie et de faciliter l’opération. Au cours de cette phase préparatoire, médecins, psychologues, diététiciens et autres spécialistes travaillent en collaboration interdisciplinaire afin de déterminer la méthode chirurgicale la mieux adaptée à chaque patient. Les patients doivent en outre être informés en détail des risques, des avantages et des adaptations nécessaires dans leur vie quotidienne après l’opération. Les chirurgies bariatriques ne sont donc pas seulement des interventions chirurgicales, mais s'inscrivent dans une approche thérapeutique globale qui nécessite une préparation minutieuse, le choix de la bonne méthode et un suivi à vie pour garantir un succès à long terme.

Le tourisme médical a pris de l'ampleur ces dernières années.

Pour des raisons de coût, certains patients allemands se font opérer à l’étranger. « Se faire opérer à l’étranger entraîne presque toujours des problèmes. En effet, les contrôles de suivi nécessaires ne peuvent généralement pas être effectués, car il est difficile pour le patient de se présenter régulièrement chez le médecin traitant. De nos jours, certains contrôles peuvent certes être effectués en partie en ligne, mais lorsque des problèmes surviennent, les patients se rendent chez un médecin en Allemagne. Ici, dans la région Rhin-Main, nous avons beaucoup de ces patients qui se sont par exemple fait opérer en Turquie, mais qui viennent chez nous pour une révision ou une intervention de suivi – parfois en urgence, parfois de manière planifiée. Cela entraîne alors des problèmes tout à fait légitimes avec la caisse d’assurance maladie, car les premiers soins ont été prodigués à l’étranger. Les patients ne doivent pas oublier que toutes les opérations peuvent également avoir des effets tardifs, qui n’apparaissent que des années après l’intervention. Des problèmes à vie peuvent alors survenir, notamment sous forme de carences (en fer ou en vitamines), qui peuvent être évitées grâce à des contrôles réguliers. À cela s’ajoutent d’éventuels problèmes mécaniques pouvant nécessiter une deuxième intervention chirurgicale, par exemple un reflux dont le symptôme est des brûlures d’estomac. Il s’agit d’un problème relativement fréquent après une sleeve gastrectomie. Si les mesures conservatrices ne suffisent pas, la sleeve gastrectomie doit être révisée chirurgicalement. Il est donc toujours préférable de s’organiser de manière à pouvoir consulter à nouveau le médecin traitant », conseille le Dr Staikov.

On observe en Allemagne une augmentation mesurable du surpoids chez les adultes – plus de 65 % chez les hommes, plus de 40 % chez les femmes. Cela signifie que plus d’un quart des adultes souffrent d’obésité pathologique.

« Le plus grave est en réalité l’augmentation de l’obésité infantile dans tous les pays industrialisés. En principe, il existe en Allemagne peu de programmes destinés aux patients obèses qui soient efficaces à l’échelle nationale. Il existe bien sûr des approches conservatrices et chirurgicales, mais il est toujours difficile pour le patient de trouver une solution personnalisée et facilement accessible pour cette maladie. Car il ne suffit pas de dire au patient qu’il doit manger moins et faire plus de sport. Il est nécessaire d’orienter le patient vers un traitement dont l’efficacité à long terme est prouvée. Pour cela, les patients ont besoin de partenaires thérapeutiques tels que des nutritionnistes, des médecins du sport, des psychologues, des thérapeutes comportementaux, des kinésithérapeutes et des chirurgiens. Malheureusement, en Allemagne, les caisses d’assurance maladie ne prennent en charge ces coûts que trop tard. Les pays qui nous entourent – comme la Suisse, les pays du Benelux ou la Scandinavie – agissent bien plus tôt. Pour les patients, c’est un avantage considérable d’être opérés plus tôt. Car le moment de l’opération est toujours primordial pour obtenir le meilleur résultat possible pour les patients. Bien sûr, toutes les mesures nécessaires doivent être mises en œuvre avant une opération, par exemple sous la forme d’entretiens préliminaires et de traitements préparatoires par différentes spécialités (psychologie, endocrinologie, etc.). Mais les délais d’attente pour les rendez-vous nécessaires ne cessent de s’allonger en Allemagne, et il n’y a malheureusement aucune perspective d’amélioration au cours des dix prochaines années, car notre système de santé est en grande difficulté. Outre les problèmes structurels, c’est surtout la pénurie de personnel dans tous les domaines qui pose problème. « L'Allemagne a d'ailleurs été le dernier pays à définir l'obésité comme une maladie en 2022 – c'est honteux », constate le Dr Staikov.

Bien sûr, l’objectif est que chaque patient bénéficie d’une aide pour retrouver la santé.

« On peut distinguer deux groupes. Le premier groupe est constitué de patients pour lesquels la chirurgie est la seule option. Si tous les critères sont remplis, l’opération est prise en charge par la caisse d’assurance maladie concernée. Il y a ensuite le groupe de patients qui se trouve dans une zone grise. Ils souffrent d’un surpoids grave et pathologique, par exemple d’une obésité de degré II (IMC 35–40), présentent parfois déjà des comorbidités importantes, mais ne répondent pas aux critères de prise en charge par les caisses d’assurance maladie. Pour ces patients, il est possible d’accéder à l’opération nécessaire en justifiant d’un traitement conservateur de six mois et en passant par un petit détour. Dans notre centre, nous proposons tout – du conseil nutritionnel à la thérapie comportementale – pour mener à bien ce traitement conservateur de six mois. Nous prenons en charge des patients de toute l’Allemagne, ce qui complique toutefois la mise en œuvre logistique du traitement. La numérisation encore insuffisamment développée en Allemagne vient encore compliquer la situation. Certaines parties du traitement pourraient théoriquement être mises en œuvre par voie numérique ou via les médias, mais la législation allemande est trop compliquée et la protection des données constitue également un obstacle. L’amélioration des conditions échoue malheureusement, comme tant d’autres choses, à cause du financement », critique le Dr Staikov, avant d’ajouter :

« Nous essayons de trouver une voie et une bonne solution avec chaque patient. Le plus simple est bien sûr toujours que le patient puisse être pris en charge dans notre centre, car nous proposons toute la gamme des mesures nécessaires. De nombreux patients souffrent de comorbidités graves qui doivent être évaluées avant un traitement chirurgical de l’obésité, et beaucoup sont clairement dépassés par la situation. Nous pouvons organiser en interne toutes les étapes nécessaires pour le patient – c’est pourquoi nous avons développé en 2017 un concept permettant de réaliser tous les examens médicaux requis afin d’aider les patients ici même ».

L'alimentation joue un rôle essentiel dans la réussite à long terme.

Immédiatement après l’opération, les patients passent progressivement d’une alimentation liquide à des aliments en purée, puis à des aliments solides. À long terme, une alimentation équilibrée et riche en protéines, avec une teneur réduite en graisses et en sucres, est recommandée, car elle favorise la perte de poids et prévient l’apparition du syndrome de dumping ainsi que d’autres problèmes digestifs. Le respect de petites portions et une alimentation consciente sont essentiels pour éviter la suralimentation et minimiser le risque de reprise de poids. Les changements de mode de vie sont tout aussi importants. Une activité physique régulière favorise la perte de poids, améliore la masse musculaire et le métabolisme, et contribue à la stabilisation du poids à long terme. Un soutien psychologique, par exemple sous forme de thérapie comportementale, peut être utile pour gérer les habitudes alimentaires émotionnelles et renforcer la motivation. Les groupes d'entraide ou les programmes de contrôle du poids offrent un soutien supplémentaire.

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« La culture alimentaire est un critère déterminant. Chez les enfants, par exemple, on a encore la possibilité d’influencer s’ils deviendront ou non en surpoids plus tard. Il serait judicieux de mettre en place un concept à l’échelle nationale pour les écoles, afin que l’activité physique figure suffisamment au programme – et ce, tous les jours ! Tous les enfants devraient être tenus de pratiquer une activité sportive sous une forme ou une autre. Car malheureusement, nos enfants sont de plus en plus gros. Les cours d’éducation physique sont bien trop souvent annulés. Nous avons le devoir de créer les meilleures conditions possibles pour les enfants ! », plaide avec force le Dr Staikov.

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Les injections amaigrissantes, telles que celles contenant les principes actifs semaglutide (par exemple Wegovy) ou tirzapatide (par exemple Mounjaro), offrent aux patients obèses une possibilité de réduire leur poids par voie pharmacologique. Ces médicaments, qui agissent comme des agonistes des récepteurs du GLP-1, favorisent la sensation de satiété, réduisent l’appétit et stabilisent dans de nombreux cas la glycémie.

« Les injections amaigrissantes jouent un rôle de plus en plus important. Mais tous ceux qui envisagent de les prendre doivent savoir une chose : ces injections sont conçues pour qu’on commence un traitement et qu’on ne l’arrête plus. Il s’agit d’un traitement à vie, car en cas d’arrêt, l’effet yo-yo se produit avec une probabilité de 80 %. Elles donnent de bons résultats : elles permettent de perdre jusqu’à 20 % du poids total. Elles ne conviennent toutefois pas à tous les patients. Elles sont particulièrement adaptées aux personnes qui ne sont pas encore en surpoids extrême et qui, grâce à ces injections, ont une chance réelle d’atteindre un poids normal ou du moins de s’en approcher. Le plus souvent, l'IMC de ces patients se situe entre 28 et 35. Actuellement, le traitement échoue souvent parce que les caisses d'assurance maladie ne prennent pas en charge le coût des injections, et les coûts restent très élevés (environ 300 euros par mois). La situation devrait s’améliorer quelque peu dans les prochaines années, et il serait souhaitable que le traitement devienne alors accessible à l’ensemble de la population. Aux États-Unis, le traitement est plus accessible, et environ 20 000 à 40 000 personnes le commencent chaque semaine », explique le Dr Staikov, qui partage pour conclure quelques réflexions :

« Il faut un changement de mentalité en Allemagne : nous comptons désormais plus de huit millions de diabétiques, dont 80 à 90 % sont en surpoids. Les coûts induits par l’obésité sont extrêmement élevés et ne cessent d’augmenter chaque année. Si nous n’influençons pas positivement la prochaine génération dès le début, la situation ne fera qu’empirer, car à un moment donné, personne ne pourra plus supporter ces coûts. Il y a également trop peu de spécialistes de l’obésité pour le nombre de patients. »

Un grand merci, Dr Staikov, pour vos propos francs sur l’obésité et son traitement !