Le professeur Serena Preyer, docteur en médecine, est une experte de renom dans les domaines de l'oto-rhino-laryngologie (ORL), de la chirurgie cervico-faciale et de la chirurgie plastique du visage. Depuis sa prise de fonction en 2016 en tant que directrice clinique des cliniques chrétiennes ViDia à Karlsruhe, elle a non seulement apporté son immense expérience, mais a également réuni les services d'oto-rhino-laryngologie de deux établissements renommés – l’hôpital des diaconesses de Rüppurr et les cliniques St. Vincentius – au sein de la ville en éventail.
Grâce à ses connaissances approfondies dans tous les domaines de l’oto-rhino-laryngologie ainsi que de la chirurgie cervico-faciale, le Prof. Dr Preyer s’est forgé une réputation de directrice de clinique disposant d’un réseau international. Son expertise s'étend du traitement des troubles auditifs à la chirurgie complexe des tumeurs de la tête et du cou. Elle mise sur les échanges interdisciplinaires afin d'offrir en permanence les meilleurs soins possibles à ses patients.
Il convient de mentionner tout particulièrement l’attention qu’elle porte aux maladies de l’oreille de toutes sortes. Sous sa direction, le centre « Ohrenschwerpunkt Karlsruhe » propose un large éventail de traitements pour les maladies de l’oreille. L'équipe interdisciplinaire comprend des ORL expérimentés, des radiologues, des audiologistes et d'autres spécialistes qui s'occupent également des troubles de l'audition, du langage et de la parole chez les enfants. Le Prof. Dr Preyer accorde également une grande importance à l'excellence des soins.
Le personnel soignant hautement qualifié garantit un niveau de soins élevé et attire des patients souffrant de troubles auditifs de la région et de toute l'Allemagne. Pour les problèmes auditifs complexes, le Prof. Dr Preyer mise sur des solutions innovantes telles que les prothèses auditives implantables ou les implants cochléaires afin de redonner à ses patients une vie sociale active. Elle fait également preuve d’une expertise exceptionnelle dans le traitement des malformations ou des tumeurs de l’oreille.
Outre sa spécialisation dans les maladies de l'oreille, le Prof. Dr Preyer possède une grande expérience dans le traitement des problèmes nasaux et sinusaux ainsi qu'en chirurgie cervico-faciale. Elle opère avec succès diverses pathologies, allant des problèmes thyroïdiens aux tumeurs de la gorge et du pharynx.
La reconstruction plastique et fonctionnelle du nez après un accident ou l'ablation de tumeurs revêt une importance particulière. Le centre des tumeurs de la tête et du cou du centre oncologique des cliniques ViDia est dirigé par le Prof. Dr Preyer. Cela garantit un traitement individualisé conforme aux normes internationales et accompagne les patients au-delà du traitement proprement dit.
Le Prof. Dr Serena Preyer a non seulement étudié et obtenu son doctorat dans des universités de renom, mais elle a également effectué de nombreux séjours de recherche en Allemagne et à l'étranger. Cette expertise approfondie et ses compétences impressionnantes font d'elle une spécialiste très réputée dans son domaine.
La rédaction du Leading Medicine Guide a souhaité en savoir plus sur la chirurgie de l'oreille moyenne et a saisi l'occasion pour s'entretenir avec le Prof. Dr Serena Preyer.
La chirurgie de l'oreille moyenne est d'une importance cruciale pour traiter divers problèmes auditifs causés par des pathologies de l'oreille moyenne telles que les cholestéatomes, les perforations du tympan ou les modifications otosclérotiques. Grâce à des techniques innovantes et à des interventions mini-invasives, la chirurgie de l'oreille moyenne vise à préserver ou à restaurer l'audition tout en minimisant les complications.
L'oreille moyenne peut être touchée par diverses pathologies.
« L'une des affections les plus courantes de l'oreille moyenne est sans aucun doute l'épanchement de l'oreille moyenne, c'est-à-dire une accumulation de liquide dans l'oreille moyenne. Les enfants sont souvent touchés, mais aussi les adultes souffrant d'une infection des voies respiratoires supérieures. En principe, on peut dans un premier temps adopter une attitude attentiste. Toutefois, si la pathologie devient chronique, il convient alors de poser un petit tube de ventilation dans le tympan afin que l’épanchement se résorbe. Si les enfants ont eu des épanchements fréquents, cela peut évoluer vers une otite moyenne chronique qui persiste à l’âge adulte. Ces personnes présentent alors souvent une perforation du tympan ; elles peuvent devenir malentendantes ou développer un cholestéatome, une inflammation purulente chronique de l'oreille moyenne accompagnée d'une destruction osseuse. Dans ce cas, des interventions chirurgicales plus poussées sont souvent nécessaires, consistant par exemple à restaurer la chaîne des osselets à l’aide d’implants passifs de l’oreille moyenne, ou bien à refermer le tympan ou à retirer le cholestéatome », explique Mme la Prof. Dr Preyer au début de notre entretien.
Otites de l’oreille moyenne (otites moyennes) : il s’agit le plus souvent d’infections aiguës de l’oreille moyenne causées par des bactéries ou des virus. Dans les cas aigus, la chirurgie n’est pas la première option thérapeutique. Cependant, en cas d’otites moyennes récurrentes ou chroniques qui ne répondent pas à d’autres traitements, par exemple un cholestéatome, ou si une inflammation aiguë entraîne des complications, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire.
Cholestéatome : un cholestéatome est une accumulation de cellules kératiniques dans l'oreille moyenne. Celles-ci peuvent détruire l'os, ce qui peut entraîner une perte auditive et des infections des structures environnantes, par exemple des méninges. Une ablation chirurgicale est nécessaire pour éviter les complications et préserver l'audition.
Perforation du tympan : un trou dans le tympan peut entraîner une perte auditive et favoriser les infections. Les petites perforations aiguës guérissent souvent d'elles-mêmes, mais les perforations plus importantes ou récurrentes nécessitent une intervention chirurgicale pour réparer le tympan.
Otosclérose : il s'agit d'une affection touchant les os de l'oreille, l'oreille interne et l'oreille moyenne, dans laquelle les osselets se rigidifient, entraînant une perte auditive. Dans de nombreux cas, une intervention chirurgicale est possible, appelée plastie de l'étrier.
Fracture de la base de l'oreille : lorsque l'oreille moyenne est endommagée à la suite d'un traumatisme crânien, une intervention chirurgicale permet de restaurer la chaîne des osselets et d'améliorer l'audition.
La nécessité d'une intervention chirurgicale dépend de la gravité de la pathologie, des symptômes associés et de la réponse aux autres traitements. La chirurgie est envisagée lorsque les autres traitements échouent ou en cas de complications. C'est toujours un ORL qui doit déterminer la meilleure option thérapeutique.
Les cholestatomes sont des excroissances anormales ou des kystes dans l'oreille, qui apparaissent le plus souvent dans l'oreille moyenne, plus rarement dans le conduit auditif externe. Ils résultent généralement d'une inflammation chronique ou d'une lésion de l'oreille.
Ces excroissances sont constituées de squames ou de cellules qui s'accumulent dans l'oreille moyenne et peuvent se développer en une structure en forme de poche. « Le sujet du cholestéatome est en effet complexe, car les cholestéatomes sont à mi-chemin entre une tumeur et une inflammation. On retrouve dans l’oreille moyenne une peau normale, dont la structure en couches est similaire à celle de notre épiderme. Mais ici, les squames ne peuvent pas être éliminées, ce qui entraîne la formation d’une excroissance de type tumoral. Il ne s’agit toutefois pas d’une tumeur au sens propre, mais d’une inflammation destructrice qui s’apparente à la destruction d’une dent par une carie. Le danger réside ici dans la localisation de cette excroissance. En effet, l’oreille se trouve à la base du crâne, ce qui signifie que le cerveau se trouve de l’autre côté. La force destructrice du cholestéatome peut également endommager les osselets, entraînant une perte auditive chez la personne atteinte. « Une atteinte à l’oreille interne entraîne des vertiges et une surdité ; une atteinte au nerf facial et une paralysie faciale peuvent également survenir », explique le Prof. Dr Preyer au début de notre entretien, avant d’ajouter, à propos des causes : « D'une part, la formation d'un cholestéatome peut être congénitale. De la peau éparpillée se trouve dans l'oreille moyenne et y forme une boule cutanée. D'autre part, un cholestéatome peut se former en raison de problèmes de ventilation dans l'oreille. Ceux-ci provoquent un fort rétrécissement du tympan, qui se pose alors comme un papier peint sur la paroi opposée de l'oreille moyenne, laquelle présente une surface assez bosselée. Cette surface comporte des niches et des poches dans lesquelles la peau se retrouve à nouveau et où les squames sont piégées, ce qui entraîne une inflammation locale et, par conséquent, une destruction de l'os. Un autre facteur peut être un accident grave avec traumatisme crânio-cérébral. Cela peut entraîner un déplacement de l'os dans le conduit auditif, ce qui permet à la peau du conduit auditif de se développer dans l'oreille moyenne.
Il est important qu’un cholestéatome soit détecté et traité à un stade précoce, car s’il n’est pas traité, il peut entraîner des complications graves telles que des infections, une perte auditive et des lésions des structures voisines. « Si l’on compare avec le neurinome de l’acoustique (une tumeur bénigne du nerf vestibulaire), celui-ci est plus inoffensif, car contrairement au cholestéatome, il ne provoque pas de réactions inflammatoires. Une inflammation à la base du crâne peut par exemple entraîner une méningite ou un abcès cérébral », souligne le Prof. Dr Preyer concernant les conséquences d’un cholestéatome, avant d’ajouter des informations sur les symptômes ressentis par les patients : « Un cholestéatome congénital ne provoque aucune douleur chez le patient. Ce dernier ressent plutôt une perte auditive naissante ou souffre d’une paralysie du nerf facial. Le cholestéatome « normal » se manifeste par un écoulement auriculaire indolore, souvent très malodorant, et par une perte auditive. Face à ces symptômes, le patient doit dans tous les cas consulter en premier lieu un ORL, de préférence un spécialiste ayant une expérience en chirurgie de l’oreille, qui examinera l’oreille à l’aide d’un microscope. Avec un otoscope, on pourrait parfois passer à côté du cholestéatome. Heureusement, le cholestéatome est assez rare : il touche environ 3 enfants sur 100 000 et 9 adultes sur 100 000 dans la population européenne.
Les perforations du tympan peuvent avoir de nombreuses causes.
Une perforation du tympan, c'est-à-dire un trou dans le tympan, est une affection médicale caractérisée par l'absence partielle ou totale du tympan. Cette ouverture peut être causée par divers facteurs tels que des infections, un traumatisme, des changements de pression ou une exposition de courte durée à des bruits très forts. Les conséquences d’une perforation du tympan peuvent aller de légers symptômes, tels que des douleurs auriculaires et des acouphènes, à une perte auditive et des infections récurrentes. Le diagnostic et le traitement des perforations du tympan nécessitent une évaluation minutieuse par un oto-rhino-laryngologiste (ORL) afin d'éviter d'éventuelles complications et de préserver l'audition.
Le tympan est une fine membrane située entre le conduit auditif et l'oreille moyenne, qui joue un rôle essentiel dans la transmission des ondes sonores de l'oreille externe vers l'oreille moyenne. Une perforation ou une déchirure du tympan peut avoir différentes causes, affecte l'audition et peut être à l'origine d'inflammations récurrentes de l'oreille moyenne.
« Si l'on interroge les chirurgiens ORL, il existe deux formes principales d'otite moyenne chronique : d'une part, le cholestéatome, c'est-à-dire l'abcès osseux, et d'autre part, l'inflammation chronique de la muqueuse, qui se manifeste principalement par un trou dans le tympan. Même en cas de perforation du tympan, l’oreille peut couler lorsqu’elle est en phase d’inflammation aiguë, et un écoulement clair ou purulent s’en échappe. Dans ce cas, on recommanderait au patient de faire refermer chirurgicalement la perforation afin que l'oreille cesse de couler et qu'il n'y ait pas de perte auditive à long terme. En effet, si une perforation du tympan n'est pas refermée, un cholestéatome peut se former au fil des années. En ce qui concerne la recommandation d'une intervention chirurgicale, il existe une indication absolue en cas de cholestéatome. L'opération visant à refermer une perforation du tympan est une intervention facultative, que l'on recommande surtout lorsque le patient est encore jeune. Chez les patients souffrant d’autres pathologies et pour lesquels une opération représenterait un effort physique trop important, on s’abstiendrait plutôt de recourir à une intervention chirurgicale. Dans ce cas, la perforation du tympan serait surveillée et contrôlée une fois par an. Et s’il s’avérait à un moment donné qu’il y a tout de même un danger imminent, on pourrait toujours opérer », explique le Prof. Dr Preyer.
- Les perforations récentes guérissent parfois d'elles-mêmes. Le médecin peut surveiller le processus de guérison. L'oreille doit être protégée de l'eau et de la pénétration de saletés afin de favoriser la guérison.
- En cas de perforations plus importantes ou persistantes, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour réparer le tympan. Lors d’une tympanoplastie, on utilise des tissus du patient, par exemple de la peau musculaire ou du cartilage, pour refermer le trou et rétablir le fonctionnement normal du tympan. En fonction des résultats de l’examen, l’intervention est réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation et nécessite un suivi spécialisé.
- En cas de perforations récentes et de petite taille, le médecin peut poser une attelle sur la perforation afin de refermer le tympan et de favoriser la cicatrisation.
En ce qui concerne l'intervention en cas de perforation du tympan, le Prof. Dr Preyer constate : « En règle générale, une intervention chirurgicale de l'oreille due à une perforation du tympan est complexe, tout simplement parce que l'oreille a une structure complexe. L'oreille moyenne abrite de nombreuses structures importantes : l'organe de l'équilibre, la cochlée, le nerf facial qui traverse l'oreille, et enfin le nerf gustatif. Autant de structures qu'il ne faut en aucun cas endommager. C'est pourquoi les chirurgiens de l'oreille doivent suivre une longue formation. En général, ces opérations sont réalisées au microscope, surtout lorsqu’il faut retirer beaucoup d’os. C’est le cas, par exemple, lors d’une opération pour un cholestéatome : tout comme le dentiste avec une dent cariée, le chirurgien de l’oreille doit alors forer l’oreille jusqu’à ce qu’elle soit parfaitement propre. Dans un deuxième temps, l’oreille est ensuite reconstruite afin de retrouver une oreille fonctionnelle. On commence donc par retirer de l’os, puis on reconstruit l’oreille. » Concernant la durée de l’opération, la spécialiste de l’oreille ajoute : « La durée de l’intervention varie considérablement. Parfois, cela prend une demi-heure ; dans d’autres cas extrêmes, par exemple en cas de cholestéatome étendu, l’opération peut parfois durer six heures, notamment si le cholestéatome s’est déjà propagé vers le cerveau. »
Il existe deux formes de perte auditive : la perte auditive de l’oreille interne et la perte auditive de l’oreille moyenne.
La « surdité de l’oreille interne » survient lorsque l’oreille interne ou le nerf auditif est endommagé. Cela peut être dû à divers facteurs, notamment une prédisposition génétique, le vieillissement, l’exposition au bruit, certains médicaments, des infections ou des maladies telles que la maladie de Ménière (une affection chronique de l’oreille interne). Les symptômes de la surdité de l’oreille interne peuvent inclure une perte auditive, des difficultés à entendre certaines fréquences, des acouphènes et des problèmes de compréhension de la parole dans des environnements bruyants. La surdité de l’oreille moyenne, en revanche, survient lorsqu’il y a des problèmes de transmission du son de l’oreille externe vers l’oreille interne, généralement en raison d’une obstruction ou d’un problème au niveau des structures de l’oreille moyenne, telles que le tympan ou les osselets.
« Dans le cas d’une otite moyenne chronique, des inflammations récurrentes peuvent détruire les osselets, mais les toxines produites par les bactéries peuvent également entraîner une surdité de l’oreille interne. Les personnes souffrant d’une otite moyenne chronique depuis de nombreuses années présentent donc généralement une surdité mixte. Les lésions touchant les osselets peuvent être assez bien compensées par des implants en titane. Et lorsque le tympan vibre, cette vibration peut être transmise à l’oreille interne via les implants. En revanche, la surdité de l’oreille interne ne peut pas être compensée par un implant passif, car l’oreille interne elle-même est un amplificateur actif qui consomme de l’énergie », explique le Prof. Dr Preyer.
Un implant cochléaire est souvent utilisé pour traiter une perte auditive sévère, voire totale, pouvant être causée par diverses maladies ou affections.
« Pour compenser une surdité de l’oreille interne, il faut apporter de l’énergie au système, ce qui se fait sous la forme d’une aide auditive conventionnelle, d’un implant de l’oreille moyenne actif ou d’un implant cochléaire. Les implants cochléaires existent depuis environ 50 ans. Autrefois, ces implants étaient exclusivement destinés aux personnes complètement sourdes. Entre-temps, la révolution numérique a également contribué au développement des implants cochléaires, qui ont connu d’énormes progrès techniques au cours des dernières décennies. De ce fait, l’indication d’un implant cochléaire est aujourd’hui posée beaucoup plus tôt, par exemple en cas de surdité unilatérale. « Lorsque les deux oreilles sont touchées et que la compréhension de la parole n'est plus assurée à 60 % grâce à une aide auditive optimale, on recommande aujourd'hui la pose d'un implant cochléaire », explique le Prof. Dr Preyer à propos de l'utilisation d'un implant cochléaire.
Un implant cochléaire est un dispositif médical de pointe qui aide les personnes souffrant d’une perte auditive sévère à profonde ou d’une surdité totale à mieux entendre. Contrairement aux appareils auditifs, qui se contentent d’amplifier les sons, un implant cochléaire fonctionne de manière tout à fait différente. L'appareil convertit directement les signaux sonores en signaux électriques qui stimulent les nerfs auditifs et peuvent ensuite être interprétés par le cerveau. Il se compose de deux éléments principaux : un élément externe et un élément interne. L'élément externe comprend un microphone, un processeur vocal et une bobine d'émission. Le microphone capte les signaux sonores de l'environnement et les transmet au processeur vocal. Là, les signaux sonores sont convertis en signaux numériques et envoyés via la bobine d'émission à la partie interne de l'implant cochléaire. La composante interne est implantée chirurgicalement et se compose d'une bobine réceptrice, d'un stimulateur et d'une électrode. Le récepteur capte les signaux numériques provenant de la bobine d'émission externe et les transmet au stimulateur. Ce dernier envoie des impulsions électriques aux électrodes placées sur toute la longueur de la cochlée. Ces électrodes stimulent les fibres du nerf auditif dans l'oreille interne, ce qui est perçu par le cerveau comme un son. De cette manière, l’implant cochléaire permet à ses utilisateurs de retrouver l’ouïe en imitant le fonctionnement naturel de l’oreille interne et en convertissant les signaux sonores en impulsions électriques pouvant être interprétées par le cerveau.
Pour certains patients, l’idée qu’un appareil auditif soit ancré dans le crâne afin de pouvoir y fixer la bobine réceptrice de l’implant cochléaire peut paraître étrange. « Les patients réagissent de manière très différente à cette proposition. Beaucoup sont simplement heureux de pouvoir à nouveau entendre quelque chose. Il faut toutefois mentionner que nous entendons normalement de manière mécanique, ce qui n’est pas le cas avec cet implant : ici, la personne entend de manière électrique, car la vibration mécanique est justement convertie en un signal électrique. L’audition est donc tout à fait différente. L'impression auditive est électrique. Au début, les patients décrivent cette impression comme ressemblant un peu à Mickey Mouse, c'est-à-dire à une voix de dessin animé, car il y a peu d'harmoniques », explique le Prof. Dr Preyer, tout en évoquant les pistes d'optimisation à venir : « Les fabricants travaillent d’arrache-pied à des améliorations, et d’énormes progrès ont été réalisés ces dernières années, permettant à la personne équipée d’un implant cochléaire non seulement de retrouver sa compréhension de la parole, mais aussi d’entendre et d’apprécier à nouveau la musique ».
Après la pose d’un implant cochléaire, une certaine période de cicatrisation et d’adaptation est nécessaire. « Comme il s’agit d’une intervention chirurgicale, la zone où l’implant a été placé doit d’abord cicatriser. Après 1 à 6 semaines, le premier réglage peut alors avoir lieu : le patient retourne au centre où l’implantation a été réalisée et les premiers réglages sont effectués. C’est là que l’intensité du courant est réglée (l’amplitude adéquate est choisie, car il ne faut ni trop ni trop peu de courant). Enfin, le cerveau du patient apprend à gérer ces signaux, ce qui est un processus de longue haleine. L'appareil est réajusté à intervalles réguliers, car il doit s'adapter à la nouvelle situation, ce qui relève de la responsabilité des audiologistes. Le porteur de l’implant apprend à mieux entendre au fil du temps. Ce processus s’étend sur une période de 1 à 2 ans, jusqu’à ce qu’une audition stable s’installe. Un contrôle est ensuite effectué au moins une fois par an, et ce à vie », explique le Prof. Dr Preyer à propos de la période suivant la pose d’un implant cochléaire.
En chirurgie de l’oreille moyenne, des efforts de recherche et des développements continus visent à raccourcir la durée de convalescence postopératoire et à améliorer les résultats thérapeutiques.
À la question de savoir ce qui se passe actuellement en chirurgie de l’oreille moyenne et quels sont ses souhaits et ses rêves en tant que chirurgienne ORL, Mme la Prof. Preyer répond :
« On s'efforce de rendre les interventions sur l'oreille de plus en plus mini-invasives. Les interventions mini-invasives sur l'oreille moyenne peuvent d'ores et déjà être réalisées par le conduit auditif. Ici, à la clinique de Karlsruhe, nous avons été l’une des premières cliniques en Allemagne à pratiquer la chirurgie endoscopique de l’oreille. Cette technique va certainement continuer à s’améliorer et à se généraliser dans un avenir proche, et il sera de plus en plus rare de devoir pratiquer une incision derrière l’oreille. L'avantage pour les patients est qu'ils souffrent moins de douleurs postopératoires, car les lésions des tissus mous sont moindres. Afin de réduire le taux de récidive après une opération du cholestéatome, il serait souhaitable de pouvoir recourir à un traitement chimique en plus de l'intervention chirurgicale. Cela est déjà partiellement possible aujourd’hui, et certaines substances permettent de mieux extraire un cholestéatome. Mais la méthode n’est pas encore au point. Quant aux implants cochléaires, ce serait formidable si les patients pouvaient bénéficier d’une qualité d’écoute encore meilleure pour la parole, mais aussi pour la musique, même dans un environnement bruyant. Le rêve absolu serait bien sûr de pouvoir administrer des médicaments dans l’oreille moyenne, qui migreraient ensuite vers l’oreille interne pour y réparer les zones endommagées. Ce serait un bond en avant considérable dans notre domaine », souligne le Prof. Dr Preyer, et c’est sur cette note d’espoir que nous terminons notre entretien.
Un grand merci, chère Professeure Preyer, pour cet entretien très instructif sur la chirurgie complexe de l’oreille !
