En cas d'emphysème (souvent consécutif à une BPCO), les alvéoles pulmonaires sont détruites. De grands espaces aériens flasques se forment. Conséquence : l'air inspiré ne peut plus être expiré complètement (piégeage d'air). Cela entraîne une hyperinflation pulmonaire massive. Le problème est d'ordre mécanique : le poumon hyperinsufflé appuie le diaphragme vers le bas, l'aplatissant. Le diaphragme, notre principal muscle respiratoire, ne peut plus fonctionner efficacement. La chirurgie de l'emphysème vise à corriger ce mécanisme.
Tous les patients ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale. La décision d'opérer est prise de manière interdisciplinaire par des pneumologues et des chirurgiens thoraciques dans un centre spécialisé.
L'évaluation comprend :
- Tests de fonction pulmonaire : mesure de la capacité.
- Tomodensitométrie thoracique (TDM) : pour visualiser la répartition de l'emphysème (par exemple, principalement dans les lobes supérieurs).
- Scintigraphie de perfusion : elle montre quelles zones sont encore irriguées.
Une indication est généralement posée lorsque, malgré un traitement conservateur et médicamenteux maximal, des symptômes sévères persistent et que les parties du poumon sont touchées de manière hétérogène (inégale).
Médecine de précision en chirurgie thoracique : planification numérique d'une réduction du volume pulmonaire pour le traitement de l'emphysème avancé.
Il existe différentes techniques au sein du service de chirurgie thoracique, qui sont utilisées en fonction des résultats des examens.
1. Réduction du volume pulmonaire (RVP)
La réduction du volume pulmonaire (RVP) est la technique standard. Elle consiste à réséquer (retirer) le tissu pulmonaire le plus endommagé et non fonctionnel (généralement au niveau des pointes des lobes pulmonaires).
- Effet : grâce à la réduction du volume pulmonaire d’environ 20 à 30 %, le tissu voisin, qui est encore fonctionnel, peut à nouveau se dilater. Le diaphragme se soulève à nouveau et peut travailler plus efficacement.
- Méthode : aujourd’hui, l’intervention est presque toujours réalisée de manière mini-invasive par thoracoscopie vidéo-assistée (VATS). Une grande ouverture de la cage thoracique (thoracotomie ou sternotomie) n’est plus que rarement nécessaire. Cela permet de maintenir une faible morbidité postopératoire.
2. Bullectomie
Certains patients souffrent de ce qu'on appelle des « bulles géantes ». Une bulle est une grande poche remplie d’air qui comprime les tissus sains. Lors d’une bullectomie, ces bulles sont retirées chirurgicalement de manière ciblée. Cela soulage immédiatement le thorax et améliore la ventilation du reste du poumon.
3. Valves endobronchiques (non chirurgicales)
La réduction endoscopique du volume pulmonaire constitue une alternative à la résection. Cette technique consiste à insérer de petites valves dans les voies respiratoires (bronches) à l'aide d'un bronchoscope. Celles-ci laissent l'air s'échapper des zones malades, mais n'en laissent pas entrer de nouveau. Cela entraîne un affaissement ciblé (atélectasie) du lobe pulmonaire malade. Bien qu'il s'agisse d'une mesure invasive, elle relève strictement parlant de la pneumologie interventionnelle, mais est souvent évaluée conjointement dans le cadre du traitement de l'emphysème.
Des études ont montré que la réduction chirurgicale du volume pulmonaire offre des avantages par rapport au traitement médicamenteux chez certains patients :
- Amélioration de la fonction pulmonaire (VEMS).
- Augmentation de la capacité d'effort physique (distance de marche).
- Amélioration de la qualité de vie et du taux de survie pour certains types d'emphysème.
Le tissu étant souvent très sensible, on utilise des techniques chirurgicales modernes (par exemple, des agrafeuses avec un non-tissé renforcé) pour éviter les fuites d'air (fistules). Après l'opération, un suivi physiothérapeutique intensif et des exercices de respiration sont essentiels.
La chirurgie de l'emphysème n'est pas un remède contre la BPCO, la maladie sous-jacente, mais elle constitue une mesure thérapeutique et palliative très efficace. Grâce à l'ablation chirurgicale des zones hyperinflées, les patients retrouvent littéralement « un nouveau souffle ». C'est au cas par cas, dans une clinique de chirurgie thoracique, qu'il convient de déterminer si une réduction du volume pulmonaire, une bullectomie ou l'implantation d'une valve offre les meilleurs résultats.
Quand une réduction du volume pulmonaire est-elle indiquée ?
Une réduction chirurgicale du volume pulmonaire (RVP) est indiquée en cas d’emphysème pulmonaire sévère, réparti de manière inégale (emphysème hétérogène), généralement concentré dans les lobes supérieurs. Les patients doivent souffrir d'une forte détresse respiratoire malgré un traitement médicamenteux optimal, mais disposer encore d'une capacité résiduelle suffisante pour supporter l'anesthésie.
Comment se déroule l'opération ?
L'intervention est généralement mini-invasive et réalisée par chirurgie endoscopique (thoracoscopie vidéo-assistée, VATS). Une caméra et des instruments sont introduits par de petites incisions pratiquées sur le côté de la cage thoracique. Les zones atteintes sont sectionnées à l'aide d'agrafeuses spéciales. Cette technique est peu invasive et évite les grandes incisions.
Quelle est la différence entre une bullectomie et une réduction de volume ?
Lors d'une bullectomie, on retire de manière ciblée une seule (ou quelques) bulle(s) d'air géante(s) (bulle) qui comprime(nt) les tissus sains. La réduction de volume pulmonaire consiste en revanche à retirer des tissus emphysémateux diffus et détruits (des zones entières d’un lobe) afin de réduire l’hyperinflation globale.
Quels sont les risques liés à l'opération ?
Comme pour toute intervention sur les poumons, il existe des risques. Le problème le plus fréquent est une fuite d'air persistante, car le tissu emphysémateux est très fragile. C'est pourquoi on utilise souvent des drains à pression négative (aspiration). Les complications graves telles qu'un empyème pleural (infection purulente) sont rares. Avant l'opération, on vérifie également s'il existe d'autres risques (tels que des maladies cardiaques ou des tumeurs malignes).
Existe-t-il des alternatives à la chirurgie ?
Oui, pour les patients trop malades pour subir une opération ou présentant un emphysème homogène, des procédures interventionnelles peuvent être envisagées. Il s'agit notamment de valves implantées par endoscopie dans les bronches (thérapie par valve) ou de spirales (coils). Ces procédures ne nécessitent aucune incision, mais sont réalisées par la trachée.
