Le cœur est en réalité un organe musculaire creux. Grâce aux contractions régulières du muscle cardiaque, il pompe du sang riche en oxygène dans tout le corps. Le cœur doit battre jour et nuit, car sinon, les organes mal irrigués mourraient en quelques minutes.
Mais cela vaut également pour le cœur lui-même. Le muscle cardiaque a besoin d'oxygène pour fonctionner. Ce sont les artères coronaires (vaisseaux coronaires) qui assurent l'irrigation du muscle cardiaque. Si le cœur ne reçoit pas suffisamment de sang riche en oxygène, il ne peut plus battre : la personne subit alors un infarctus du myocarde potentiellement mortel.
Une telle situation peut survenir en raison d’un rétrécissement des artères coronaires (sténose coronarienne) ou d’une occlusion soudaine.
La chirurgie de pontage permet de créer une dérivation pour contourner les artères coronaires rétrécies ou obstruées © lom123 | AdobeStock
Les sténoses coronariennes sont le plus souvent dues à l'artériosclérose, communément appelée « calcification des vaisseaux ». En cas de rétrécissement des artères coronaires, on parle plus précisément de maladie coronarienne.
À mesure que le rétrécissement des vaisseaux coronaires s'accentue, il en résulte un déséquilibre entre les besoins en oxygène et l'apport en oxygène (insuffisance coronarienne). Il en résulte un essoufflement et une sensation d'oppression dans la poitrine (angine de poitrine).
Avec le temps, l'artériosclérose peut également obstruer complètement les artères coronaires. Mais un caillot sanguin peut également entraîner l'obstruction soudaine d'un vaisseau sanguin aussi important.
Lors d'un pontage coronarien (également appelé « Coronary Artery Bypass »), l'irrigation sanguine du muscle cardiaque est déviée pour contourner les artères coronaires rétrécies ou obstruées. L'opération est réalisée sous anesthésie générale et fait partie des interventions courantes en chirurgie cardiaque. Pour les patients atteints d'une maladie coronarienne (MC), le pontage coronarien peut soulager les symptômes et prévenir des complications telles que l'infarctus du myocarde.
Le pontage coronarien est réalisé sous anesthésie générale ; l'accès au cœur se fait généralement par le sternum. Le chirurgien utilise souvent l'artère mammaire interne gauche (LIMA) pour la paroi antérieure du cœur située sous le sein gauche ; il peut également recourir à des veines pour le pontage.
En règle générale, on vérifie avant l'opération de pontage si le vaisseau coronaire rétréci peut être suffisamment dilaté par des médicaments ou par une intervention, par exemple par une dilatation à l'aide d'un cathéter à ballonnet, avec ou sans stent.
Selon l'étendue et la localisation du pontage, une opération de pontage dure généralement entre deux et cinq heures. Souvent, la cage thoracique est ouverte par une incision du sternum (sternotomie), ce qui permet au chirurgien d'opérer le cœur sous vision directe ; dans certains cas, des techniques mini-invasives avec de petites incisions sont possibles.
Les artères de la paroi thoracique et les veines (par exemple celles de la jambe) servent généralement de greffons ; les prothèses artificielles sont moins fréquemment utilisées. Les vaisseaux sont raccordés à l'artère coronaire en amont et en aval du ou des rétrécissements ; les veines s'adaptent fonctionnellement à la pression plus élevée.
L'aorte (artère principale) sert souvent de point de raccordement à l'artère coronaire.
Méthodes de pontage (aperçu succinct) :
- Pontage artériel : une artère de la paroi thoracique, située à l'intérieur de la cage thoracique, est raccordée à l'artère coronaire. Avantages : proximité du cœur, longue durée de vie, faible risque de nouvelle occlusion.
- Pontage veineux : une veine de la cuisse ou de la jambe est prélevée et suturée à l'artère coronaire pour servir de pontage.
- Pontage artificiel : rare aujourd'hui, car des dépôts peuvent en altérer le fonctionnement.
Le choix de la technique dépend des rétrécissements (également appelés sténoses) dans les artères coronaires et de la maladie coronarienne (MC).
Selon la situation, le pontage est réalisé à l'aide d'une machine cœur-poumon sur un cœur arrêté ou en OPCAB sur un cœur battant.
Classiquement, le pontage aorto-coronarien est réalisé à cœur ouvert avec une machine cœur-poumon. Le cœur est alors temporairement arrêté (« à cœur arrêté ») et la machine prend en charge la fonction de pompage ainsi que les échanges gazeux, c'est-à-dire l'apport en sang et en oxygène.
Si l’anatomie le permet, le pontage aorto-coronarien peut également être réalisé à cœur battant (OPCAB). Dans ce cas, l’utilisation de la machine cœur-poumon n’est pas nécessaire ; des systèmes de stabilisation spéciaux maintiennent immobile la zone à suturer.
Qu'est-ce que cela signifie pour vous ?
- Avec une machine cœur-poumon (on-pump) : procédure standard éprouvée offrant une très bonne visibilité au chirurgien ; adaptée en cas de multiples rétrécissements ou lorsque des sutures complexes sur les artères coronaires sont nécessaires.
- OPCAB (off-pump) : opération sans machine sur cœur battant ; peut offrir des avantages pour certains patients, tels qu’une réduction des déplacements de liquide, mais est techniquement plus exigeante.
C'est le service de chirurgie cardiaque qui décide au cas par cas de la méthode à utiliser, en fonction de la localisation et du nombre de rétrécissements, des comorbidités et de l'expérience de l'équipe.
En OPCAB, le pontage coronarien est réalisé à cœur battant sans utilisation de la machine cœur-poumon.
Immédiatement après l'opération, les patients sont étroitement surveillés en soins intensifs. Les sondes et les drains sont retirés progressivement ; un traitement antidouleur et des exercices respiratoires favorisent la récupération.
La mobilisation précoce commence dès les premiers jours suivant l'opération : il est généralement possible de se lever et de marcher au bout d'un à trois jours. Une rééducation peut débuter, selon l'évolution, dès dix à douze jours après l'opération cardiaque. Il est important de contrôler la tension artérielle et la glycémie, de suivre une thérapie respiratoire et de soigner la plaie au niveau du thorax/du sternum.
Symptômes et risques possibles : une sensation de tiraillement au niveau de la poitrine et des épaules n’est pas inhabituelle au début ; la kinésithérapie soulage souvent ces symptômes. Comme pour toute intervention, des complications sont possibles (par exemple, saignements, troubles du rythme cardiaque, troubles de la cicatrisation). L'équipe vous indiquera quels signes doivent faire l'objet d'un examen médical.
À long terme : le risque d'artériosclérose persiste. Des mesures liées au mode de vie (arrêt du tabac, activité physique, alimentation) et la prise d'anticoagulants prescrits sont essentielles pour que les pontages restent ouverts. Des contrôles réguliers (par exemple annuels) permettent de vérifier l'absence de rétrécissements ou de sténoses au niveau des pontages et des vaisseaux coronaires restants, ce qui permet de détecter et de traiter les problèmes à un stade précoce. L'espérance de vie individuelle dépend notamment des facteurs de risque, des comorbidités et de la fonction cardiaque.
Quel hôpital pratique une opération de pontage ?
Les pontages coronariens sont réalisés dans des cliniques spécialisées en chirurgie cardiaque (centres cardiaques). Ces établissements disposent d’une équipe bien rodée composée de chirurgiens cardiaques, de cardiologues, d’anesthésistes et de soignants en soins intensifs – ce qui est essentiel, car le diagnostic, l’opération et le suivi doivent s’enchaîner sans heurts. Les techniques mini-invasives et les interventions à cœur battant (OPCAB) exigent en outre une grande expérience.
Comment reconnaître une clinique adaptée ? (Petite liste de contrôle)
- Expérience et gamme de services : le centre propose à la fois des interventions avec circulation extracorporelle (avec pompe cœur-poumon) et des interventions OPCAB, et utilise de manière standardisée des artères de la paroi thoracique ainsi que des veines comme pontages.
- Équipe cardiaque interdisciplinaire : discussions communes des cas entre cardiologie et chirurgie cardiaque ; définition claire des indications en cas de maladie coronarienne (MC).
- Infrastructure 24h/24 et 7j/7 : service de cathétérisme cardiaque de garde, unité de soins intensifs dotée d'une expertise en chirurgie cardiaque, capacité à traiter les complications.
- Qualité et transparence : accès aux rapports de qualité/résultats, protocoles structurés de prise en charge des infections et de la douleur, prise en charge standardisée de la rééducation.
- Information des patients : entretiens préopératoires sur l'anesthésie, la voie d'accès (sternum/petites incisions), le déroulement prévu (soins intensifs/service de soins généraux) et le traitement médicamenteux postopératoire (par ex. anticoagulation).
Remarque : les pontages mini-invasifs et les interventions complexes sur plusieurs vaisseaux doivent être réalisés en priorité par des équipes expérimentées. En cas de doute, il est judicieux de demander un deuxième avis dans un centre cardiaque reconnu. Les chirurgiens cardiaques vous conseilleront sur la méthode la plus adaptée à votre cas particulier.
