L'hypertrophie bénigne de la prostate est généralement traitée par RTUP (résection transurétrale de la prostate). Une alternative consiste à pratiquer une résection, c'est-à-dire une ablation de tissu, à l'aide d'un laser.
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Souvent, l'hyperplasie de la prostate peut être traitée par des médicaments. Si cela ne suffit pas, une ablation chirurgicale du tissu prostatique est nécessaire. Lors de cette intervention, le tissu glandulaire est retiré de la partie interne de la prostate. En cas de bon résultat, cela conduit à
Dans la plupart des cas, l'intervention est mini-invasive. Aucune incision cutanée n'est nécessaire. Un instrument est plutôt introduit par l'urètre.
La procédure chirurgicale standard à l'échelle mondiale est la résection transurétrale de la prostate (RTUP). De nombreuses études randomisées démontrent les bons résultats à long terme de la RTUP. Elle comporte toutefois des risques liés à la procédure, qui résident dans l'injection de solution de lavage et/ou la perte de sang.
Diverses techniques au laser ont également été développées comme alternative à la RTUP. L'objectif était d'obtenir un traitement moins invasif que la RTUP.
Le laser est un faisceau lumineux concentré à haute énergie qui génère de la chaleur au contact des tissus. Cette chaleur locale brûle ou vaporise les tissus et permet ainsi de sectionner ou de vaporiser (vaporisation) le tissu prostatique. Le type d'effet sur les tissus dépend de l'énergie et de la longueur d'onde de la lumière laser utilisée.
Les procédures au laser sont utilisées depuis près de 30 ans dans le traitement de l'hyperplasie de la prostate.
En principe, les coûts d'acquisition de la technologie laser nécessaire sont relativement élevés. Les fibres laser nécessaires à l'intervention sur le patient sont, dans le cas du laser GREENLIGHT, des instruments à usage unique. Elles augmentent considérablement le coût de chaque intervention de ce type par rapport à la RTUP. Pour le patient, rien ne change fondamentalement, quelle que soit la technique utilisée.
Différents types de lasers ont un effet peu invasif. Ils sont toutefois moins efficaces pour l'ablation du tissu prostatique proliférant.
On reconnaît ici la résection de la prostate au laser sur une image de caméra © RFBSIP | AdobeStock
Les techniques utilisées aujourd'hui sont
Ces techniques se distinguent par la longueur d'onde et l'énergie de la lumière laser utilisée. En d'autres termes, elles diffèrent par leur effet énergétique sur les tissus et leur profondeur de pénétration.
Le laser HOLMIUM:YAG ne s'est pas avéré efficace comme instrument de vaporisation (vaporisation des tissus). Ce laser est donc utilisé pour ce qu'on appelle l'énucléation au laser de la prostate.
Le laser se trouve dans l'instrument introduit dans l'urètre. Les médecins l'utilisent pour exciser les parties internes de la prostate. Ces parties de la prostate sont ensuite fragmentées dans la vessie et évacuées par lavage. Le principe opératoire consiste à retirer autant que possible les parties internes hypertrophiées de la prostate.
L'objectif est le même que pour la RTUP, mais la perte de sang est en principe moindre lors de la résection au laser Holmium. Des études comparatives contrôlées ont montré de bons résultats, qui n'ont rien à envier à ceux de la RTUP.
La mise en œuvre de cette technique est complexe. C'est pourquoi cette méthode ne s'est pas généralisée.
La résection au laser GREENLIGHT utilise le laser potassium-titanyl-phosphate (KTP)-YAG exclusivement pour la vaporisation du tissu prostatique interne.
Techniquement, il s'agit d'un laser Nd:YAG à fréquence doublée au moyen d'un cristal KTP (longueur d'onde 532 nm). Cette longueur d'onde se situe dans la partie visible, verte, du spectre des couleurs. C'est pourquoi ce laser est également appelé laser GREENLIGHT.
Le laser permet une destruction superficielle des tissus bien irrigués. Le saignement qui en résulte est minime. Cette propriété résulte de la faible profondeur de pénétration dans les tissus et de la forte absorption de l'énergie laser, principalement par l'hémoglobine.
C'est pourquoi cette technique est également appelée « photosélective ». L'ablation des tissus est réalisée progressivement sous contrôle visuel.
La puissance des lasers GREENLIGHT est passée de 60 W à l'origine (avec des durées d'intervention longues) à 120 W aujourd'hui. Cela a permis une ablation des tissus plus efficace et plus rapide.
L'avantage réside dans une très faible perte de sang, ce qui permet notamment de traiter les patients à risque.
Des études comparatives contrôlées ont montré des résultats tout à fait comparables à ceux de la RTUP.
Une autre technique utilise ce qu'on appelle le laser à onde continue (laser à onde continue). Il a une longueur d'onde de 2 micromètres (laser à onde continue de 2 microns). Cette longueur d'onde est comparable à celle du laser à holmium. Avec le laser à onde continue, le rayonnement infrarouge est très fortement absorbé par l'eau contenue dans les tissus.
La profondeur de pénétration dans le tissu n'est que de 0,5 mm et l'énergie absorbée est convertie en chaleur. Le tissu prostatique s'évapore ainsi, laissant une couche relativement fine de tissu carbonisé.
Ce laser sert donc également à la vaporisation avec une faible perte de sang.
Les procédures au laser s'accompagnent d'une faible perte de sang. Il s'agit là d'un avantage de principe par rapport à la RTUP. Cela n'est toutefois pas forcément déterminant pour tous les patients : lors d'une RTUP classique, la perte de sang est faible et supportable. La perte de sang est encore plus faible avec le laser GREENLIGHT qu'avec la résection HOLMIUM.
Toutes les techniques chirurgicales de la prostate utilisent un liquide de rinçage. Un autre avantage des techniques au laser est que moins de liquide de rinçage pénètre dans la circulation sanguine du patient. Pour les patients souffrant de maladies cardiovasculaires, l'injection de grandes quantités de solution de rinçage peut être dangereuse.
Lors de l'ablation du tissu au laser GREENLIGHT, il reste une couche superficielle de tissu nécrosé. Elle est progressivement éliminée au cours du processus de cicatrisation. Ce processus s'étend sur plusieurs semaines. Au cours de cette phase, des symptômes nettement perceptibles apparaissent lors de la miction, mais ils s'estompent ensuite.
Dans le cas de la RTUP et du laser HOLMIUM, l'ablation des tissus s'effectue avec des bords de coupe nets. C'est pourquoi la phase de cicatrisation est ici plus courte.
L'ablation des tissus lors de l'utilisation de techniques de vaporisation est moins complète qu'avec la TURP. Cela peut conduire à un résultat opératoire insuffisant en termes d'amélioration de la fonction vésicale. Une intervention secondaire est alors nécessaire.
Un autre inconvénient potentiel de la résection au laser GREENLIGHT réside dans la vaporisation des tissus. Cela signifie qu'il ne reste aucun tissu à examiner par un pathologiste. En revanche, cela est possible avec la résection au laser HOLMIUM et la TURP.
L'impossibilité d'effectuer un examen est un inconvénient dans les cas où l'on soupçonne un cancer de la prostate.
Par rapport à la RTUP, les deux techniques au laser mentionnées sont moins invasives. Par « invasif », on entend essentiellement « pénible » et « source de complications ».
Les techniques au laser présentent un risque nettement plus faible de saignement et d’hémorragie. Elles comportent donc un risque moindre de complications. Ceci est particulièrement important pour les groupes de patients qui
D'un autre côté, la phase de guérison après une résection GREENLIGHT est généralement plus longue. Le terme « pénible » doit donc être relativisé.
Des études scientifiques ont montré que l'énucléation au HOLMIUM et la résection au laser GREENLIGHT sont des techniques efficaces. Il existe toutefois des différences :
Dans des études individuelles, une bonne efficacité de la HoLEP a été largement rapportée. Dans des études comparatives directes, les patients traités par HoLEP ont présenté
que les patients traités par TURP dans la même étude.
Dans les trois études comparatives directes disponibles,
.
À ce jour, il n'existe que peu d'études comparatives entre le laser THULIUM et la RTUP.
Le choix d'une technique chirurgicale au laser dépend en grande partie de la taille de la prostate.
Les avantages du laser GREENLIGHT sont les plus évidents pour les prostates de petite et moyenne taille.
La technique HOLMIUM est particulièrement avantageuse pour les très grosses prostates, mais ne convient pas aux petites.
De plus, le médecin doit toujours tenir compte de la
afin de pouvoir formuler une recommandation globalement pertinente.
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