Agorafobi: Bilgiler ve agorafobi uzmanları

Agorafobi bir anksiyete bozukluğudur. Kelimenin kökeni (Yunanca ἀγορά agorá = pazar yeri, φόβος phóbos = korku), bu bozuklukta geniş alanlardan duyulan korkuyu ifade eder.

Buna ek olarak, kalabalıklardan ve evden uzakta tek başına seyahat etmekten duyulan korku da bu bozukluğa eşlik edebilir.

Araştırmalar, biyolojik faktörlerin ve öğrenme süreçlerinin agorafobinin oluşumunda önemli bir rol oynadığını varsaymaktadır.

Öğrenme süreçleri açısından, Amerikalı psikolog Mowrer’in kaçınma öğrenmesi teorisi özellikle önemlidir. Bu süreçte, hastalar belirli uyaranlara karşı korku tepkileri geliştirir.

Örneğin, bir kadın süpermarketteki kalabalıkta kocasıyla tartışır. Kocası ayrılmakla tehdit ettiği için bu durumda kadın korkuya kapılır. O andan itibaren “kalabalık süpermarket” konusuyla ilişkili tüm uyaranlar, korku ile ilişkilendirilir.

Bir sonraki aşamada kadın, korkusunu önlemek için süpermarketlere girmek istemez. Korkunun azalması, içsel olarak süpermarketten kaçınmanın bir ödülü gibi algılanır. Bu da söz konusu davranışın sıklığını artırır.

Bu örnek, agorafobinin öğrenilmesinde olduğu kadar unutulmasında da öğrenme süreçlerinin önemini ortaya koymaktadır.

Hastalar, korkularının nedeni olarak genellikle söz konusu durumdan kaçamayacaklarından korktuklarını belirtir. Bunlar, örneğin büyük kalabalıklar olabilir. Ayrıca bayılmaktan ve yardım alamamaktan da korkabilirler.

Dolayısıyla, hastalar belirli bir durumu artık kontrol edemeyeceklerinden endişe duyarlar. O anda kendilerini çaresiz ve savunmasız hissedeceklerinden korkarlar.

Panik bozukluğu ile birlikte görülen agorafobi

Agorafobi, vakaların büyük çoğunluğunda panik bozuklukla bağlantılıdır. Bahsedilen durumlarda, kişi şiddetli bir korku hisseder.

Agorafobi hastaları bu durumda, örneğin kalp krizi geçirerek aniden öleceklerinden korkarlar. Dolayısıyla, hayatı tehdit eden bir fiziksel rahatsızlık geçirdiklerini varsayarlar. Bu nedenle hasta veya bir yakını genellikle acil servisi arar. Bu hastalar, örneğin akut kalp krizi olasılığını dışlamak amacıyla sıklıkla kardiyoloji servislerinde muayene edilir.

Panik ataklar tekrarlanırsa, ilgili tetkiklerle birlikte uzun süreli akut hastane yatışlarından oluşan bir tıbbi geçmiş ortaya çıkabilir.

Etkilenen kişiler, bu aşırı anksiyete durumlarını çok tehdit edici olarak algılarlar. Bu nedenle, bu anksiyete durumlarının ortaya çıkmasından korkmaya başlarlar, yani korkudan korkarlar (fobofobi). Bir anksiyete krizi geçirme tehlikesiyle karşı karşıya kalmamak için her şeyi yaparlar. Bu nedenle, kaygı uyandıran durumlardan kaçınırlar.

Bu durum, hastaların artık evden çıkmamalarına neden olabilir.

Panik bozukluğu olsun ya da olmasın, agorafobi tedavisinin temel unsurları şunlardır:

• psikoterapi ve
• ilaç tedavisidir.

Bu iki tedavi yönteminin hangi şekilde uygulanacağına her bir vaka için ayrı ayrı karar verilmelidir.

Uygulamada çoğu durumda, her iki tedavi yönteminin bir arada kullanılması tercih edilir.

Agorafobi tedavisinde bilişsel davranışçı terapi

Psikoterapi genellikle bilişsel davranışçı terapi ile uygulanır. Bu süreçte önemli bir teknik, bozukluğun gelişimi ve devam etmesine ilişkin mantıksal olarak anlaşılabilir bir modelin aktarılmasıdır. Böylece hasta, bedensel belirtilerini sıklıkla felaket senaryoları şeklinde yorumladığını fark eder. Oysa büyük olasılıkla durumun tamamen farklı açıklamaları vardır.

Merdiven çıkarken tipik olarak kalp atışında hızlanma ve nefes darlığı görülür. Bir agorafobi hastası bunu kalp krizi belirtisi olarak yorumlayabilir. Daha önce yapılan tekrarlı tetkikler, kalp sağlığının yerinde olduğunu göstermiş olsa bile. Bu nedenle hasta, söz konusu belirtiler yüzünden kendini tehdit altında hisseder. Böylece bir korku sarmalı başlar.

Bu durumda mantıklı ve makul bir açıklama şudur: Fiziksel belirtiler, vücudun artan efor sırasında oksijen ihtiyacının artmasıyla ilgilidir. Bu oksijen, kan dolaşımı yoluyla taşınmalıdır. Dolayısıyla kalp çarpıntısı ve nefes darlığı tamamen normaldir.

Ancak endişeli hasta, başlangıçta kendine bu açıklamayı yapamaz. Bilişsel davranışçı terapi, hastaya bu rasyonel açıklamaları sunar.

Agorafobinin Maruz Kalma Tedavisi

İlk olarak, agorafobi hastası bu irrasyonel düşünceleri tanımayı öğrenir. Ardından hasta, bu düşüncelere karşı başka düşünceler öne sürer.

Bu, kaygı uyandıran durumlar ve uyaranlarla tekrar tekrar yüzleşmeyi içerir. Amaç, bu durumlara alışmaktır. Böylece zamanla şiddetli fiziksel kaygı tepkisi azalır ve sonunda ortadan kalkar. Sonuç olarak hasta, kaygıyı tetikleyen bir durumdan kaçınmanın kaygıyı asla ortadan kaldırmayacağını öğrenmelidir. Kaygı, ancak yüzleşme sürecinde tekrarlanan başarılı üstesinden gelme çabalarıyla yenilebilir.

Bu değişim bir örnekle açıklanabilir. Çoğu insan, bir trafik kazasından sonra ertesi gün aynı yolu arabayla kullanırken endişeli olur. Yine bir kaza olabileceğinden korkarlar. Önümüzdeki haftalarda bu yolu hiçbir şey olmadan defalarca geçerse, gerginlik kısa sürede azalacaktır.

Bir süre sonra, alışma etkisi nedeniyle diğer güzergâhlara kıyasla daha fazla gerginlik hissedilmeyecektir.

Hasta, kazadan sonra bir daha arabaya binmemiş olsaydı, bu korku devam ederdi.

Agorafobinin İlaçla Tedavisi

Agorafobide ilk tercih edilen ilaçlar (psikofarmakalar), Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (kısaltması SSRI, İngilizce Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) grubuna ait antidepresanlardır. Bu ilaçlar nispeten iyi tolere edilir ve bağımlılık yapmaz.

Bunlara örneğin şu etken maddeler dahildir

• Sitalopram,
• Sertralin ve
• Paroksetin.

Ancak agorafobide diğer etken madde gruplarına ait antidepresanlar da kullanılabilir. Bunlar benzer etkinlikte olsalar da genellikle daha fazla yan etkiye sahiptir.

Benzodiazepinler grubundaki doğrudan anksiyete giderici ilaçların (örn. Lorazepam, Diazepam) kullanımında dikkatli olunmalıdır. Kısa vadede, alınıp kısa bir süre sonra anksiyeteyi belirgin şekilde azalttıkları için mükemmel bir etkililiğe sahiptirler. Ancak uzun vadede, tedavisi oldukça zor olan bir bağımlılığa yol açarlar.

Agorafobinin prognozu çeşitli faktörlerden etkilenir. Tedavi edilmezse agorafobi hızla kronikleşebilir ve bu da günlük yaşamda önemli kısıtlamalara yol açabilir. Hastalık çok uzun süredir devam etmiyorsa prognoz olumludur. Bunun için hastanın korkularıyla yüzleşmeye hazır olması gerekir.

Agorafobinin başka hastalıklarla birlikte görülmesi, prognozu olumsuz etkiler. Örneğin depresyon veya bağımlılık gibi durumlar özellikle ciddi sonuçlar doğurur. Ayrıca, daha önce başarısızlıkla sonuçlanan birkaç tedavi de iyileşme olasılığını düşürür. Agorafobinin kronik seyri, aynı zamanda artmış intihar riskiyle de ilişkilidir.

Hastanın sosyal durumu nedeniyle korkularıyla yüzleşme imkânının kısıtlı olması da prognostik açıdan olumsuz bir faktördür. Buna örnek olarak, hastanın partnerine karşı mali bağımlılık hissettiği için açıkça dile getirmediği bir ilişki çatışması verilebilir.

Hastanın emeklilik talebinde bulunması da olumsuz bir iyileşme prognozuna katkıda bulunur. Bu durumda hasta, korkularıyla yüzleşmek için hiçbir çaba göstermez. Zira bu, emeklilik hakkını elde etme şansını azaltacaktır.

29 yaşındaki bir kadın, uzun süredir birlikte olduğu erkek arkadaşıyla yaşadığı şiddetli bir tartışmanın ardından ilk kez

• şiddetli nefes darlığı,
• kalp çarpıntısı ve
• baş dönmesi

yaşadığını anlatıyor. Erkek arkadaşının çağırdığı acil tıp ekibi, genç hastayı hastaneye sevk ediyor. Burada EKG ve kalp kateteri ile kapsamlı bir tıbbi değerlendirme yapılıyor. Kalp hastalığı veya başka bir fiziksel rahatsızlığa dair herhangi bir bulguya rastlanmıyor.

Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta, alışveriş merkezlerinde ve bir arkadaşını ziyarete gittiği sırada tekrar tekrar panik atak geçirir. Dört hafta süren tekrarlayan panik atakların ardından hasta, evden tek başına çıkamayacak duruma gelir. Artık alışverişlerini sadece erkek arkadaşının eşliğinde yapmaktadır. Bir sigorta şirketinde dosya memuru olarak çalıştığı işini sürdüremez ve hastalık iznine ayrılır.

Aile hekimiyle yaptığı ayrıntılı görüşmenin ardından hasta, bir psikolojik psikoterapiste başvurur. Terapist ile birlikte ayakta davranış terapisine başlar. Terapi sırasında korkularıyla yüzleşmeyi öğrenir. Agorafobisinin ayrılık ve kayıp korkularıyla olan bağlantısını fark eder.

25 saatlik ayakta davranış terapisinin ardından, daha önce kaçındığı durumlarla yeniden yüzleşebilir hale gelir. Terapinin ilerleyen aşamalarında, ilişki sorunları yoğun bir şekilde ele alınır.

Sonunda hasta, erkek arkadaşından ayrılır. Erkek arkadaşıyla ortak hedefleri ve gelecek planları olmadığını fark eder. Özellikle aile kurma ve çocuk sahibi olma isteği gerçekleşmez.

Semptomların ilk ortaya çıkmasından bir yıl sonra hasta artık herhangi bir şikayet yaşamamaktadır. Kendisini kaygı uyandıran tüm durumlarla yüzleşmektedir. Terapiye başlamadan öncekine kıyasla çatışmalardan daha az korktuğunu belirtmektedir.