DEHB: Bilgiler ve DEHB Uzmanları

Tüm çocukların yaklaşık yüzde 3 ila 5’i DEHB’den etkilenmektedir; erkek çocuklarda kız çocuklarına göre yaklaşık 3 ila 8 kat daha sık görülür.

DEHB belirtileri, şiddet derecesi ve süresi bakımından farklılık gösterebilir:

• Vakaların %80’ine kadarında ergenlik dönemine kadar ve
• Vakaların %65'ine kadarında ise yetişkinlik dönemine kadar devam eder.

Tahminlere göre, dünya çapında yetişkinlerin yüzde 3 ila 4’ü DEHB’den etkilenmektedir.

DEHB şu özelliklerle tanımlanır:

• Aşırı motor (hareketle ilgili) huzursuzluk ve telaş: Etkilenen kişiler, etrafta dolaşma, konuşma, gürültü yapma ve kıpırdanma ihtiyacını çok daha sık duyarlar
• Dikkat bozukluğu: Etkilenen kişiler son derece kolay dikkatleri dağılır, konsantre olmakta zorlanırlar ve sık sık faaliyet değiştirirler
• Dürtü kontrol bozukluğu: Hastalar her bakımdan kendilerini “toparlamakta” zorlanır ve hayal kırıklığına karşı toleransları düşüktür

DEHB belirtileri yaşamın ilk beş yılında başlar ve zamanla devam eder. Yaklaşık üçte birinde bu bozukluk yetişkinlik döneminde de devam eder.

Dikkatsizlik nedeniyle tehlike ve kazalar nispeten sık görülür. Etkilenen çocuklar genellikle sınıf arkadaşları ve öğretmenleriyle çatışmalara girerler ve bu da sonunda sosyal sorunlara yol açar.

Ergenlik döneminde motor hiperaktivite genellikle azalır. Ancak artan dürtüsellik ve azalan dikkat devam eder; bu nedenle aşağıdakiler için risk artar:

• Uyuşturucu kullanımı
• Trafik kazaları ve
• Suç işleme (suç eylemleri)

Yetişkinlerde görülen tipik DEHB belirtileri

DEHB belirtileri, 19. yüzyılda "Zappel-Philipp" adlı eserde ele alınmıştı. George Still, 1912 yılında bu belirtileri ilk kez bilimsel olarak tanımladı.

O, aşağıdaki özelliklere sahip bir erkek kohortu inceledi:

• motor becerilerinde huzursuzluk
• kolayca heyecanlanan ve
• kontrol edilmesi zor

Davranış bozukluklarını ebeveynlerin ilgisizliğine değil, beyin işlevleri ve yapılarındaki değişikliklere bağladı.

Frankfurtlu doktor ve psikiyatrist Heinrich Hoffmann’ın 1844 tarihli “Struwwelpeter” adlı çocuk kitabındaki “Zappel-Philipp” karakteri

Daha önce bahsedilen semptomların yanı sıra, duygu ve duygusal tepki düzenlemesindeki bozukluklar da DEHB için tipiktir.

Bu durum örneğin şu şekilde ortaya çıkar:

• Dürtüsellik
• Düzensizlik
• Hızla değişen ruh halleriyle birlikte duygusal dengesizlik
• Öfke patlamaları
• Planlama ve karar verme güçlüğü

DEHB belirtileri, hastaların gelişim sürecini, yaşamlarını ve günlük rutinlerini etkiler. 

Genellikle aşağıdaki alanlarda sorunlar ortaya çıkar:

• Okul
• İş
• Sosyal Çevre
• İlişkiler ve
• Aile

Bunlar şu şekillerde ortaya çıkar:

• Okul ve mesleki eğitimden ayrılma
• Sık iş değiştirme ve 
• işsizlik ve
• Ebeveynler, akranlar ve eşle yaşanan çatışmalarla birlikte sosyal ilişkilerde bozukluklar

Yetişkinlerde DEHB’ye eşlik eden hastalıklar

Buna ek olarak, vakaların yüzde 46'sına kadarında aşağıdakiler dahil olmak üzere başka eşlik eden hastalıklar da görülmektedir:

• Duygusal bozukluklar
• Bağımlılık hastalıkları
• Anksiyete bozuklukları ve
• Kişilik bozuklukları

DEHB ile suç işleme ve bağımlılık davranışları arasında da bağlantılar olabilir.

DEHB'nin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Genetik faktörlerin yanı sıra, doğum komplikasyonları ve beyin metabolizmasındaki değişiklikler de rol oynayabilir.

DEHB’nin Ailesel Yoğunlaşması ve Genetik Nedenleri

Geçmişte DEHB ile ilgili ikiz ve aile çalışmaları yapılmıştır. Bu çalışmalar, DEHB hastalarının birinci derece akrabalarının da DEHB'ye yakalanma riskinin altı katına kadar arttığını ortaya koymuştur. 

Tek yumurta ikizlerinde, her ikisinin de DEHB'den etkilenme olasılığı yüzde 90'a kadar çıkmaktadır.

Ancak DEHB muhtemelen sadece gen değişikliklerinden kaynaklanmamaktadır. Daha çok, karmaşık genetik değişiklikler ve gen-çevre etkileşimleri hastalığın gelişmesine yol açmaktadır.

DEHB’nin nörobiyolojik nedenleri

Nörobiyolojik açıdan, beyin bölgelerinden, sözde yürütme işlevlerini kontrol edenler etkilenmektedir. Bunlar, insanın çevresinin belirlediği sınırlar içinde kendi davranışını kontrol etmesini sağlayan zihinsel işlevlerdir.

Özellikle aşağıdakiler arasındaki düzenleyici döngüler etkilenmektedir:

• frontal beyin bölgeleri ile bazal ganglionlar arasında ve
• frontal beyin ile serebellum

Genetik değişiklikler, katekolaminlerin salınımında değişikliklere yol açar:

• Serotonin
• Dopamin ve
• noradrenalin

Araştırmacılar bunu 90'lı yıllarda pozitron emisyon tomografisi (PET) yardımıyla kanıtlamışlardır. O dönemde, DEHB hastalarında prefrontal kortekste glikoz metabolizmasında bir azalma olduğu keşfedilmiştir.

Bunu, DEHB’de fonksiyonel bozukluğu doğrulayan başka görüntüleme yöntemleri izledi. Bunlara örneğin hacimsel manyetik rezonans tomografisi de dahildir. Bu yöntem, kortikal bölgelerde ve serebellumda hacim azalması olduğunu gösterdi.

Ayrıca, bazal ganglionların bazı bölgelerinde dopamin taşıyıcı yoğunluğunda artış olduğu da saptanmıştır.

DEHB’nin nöropsikolojik nedenleri

Yürütücü işlevlerdeki bozukluk, ne

• ya da
• gelişim düzeyine
• ne de söz konusu duruma

uygun görünmeyen davranışlara yol açar.

Nöropsikolojik açıdan bakıldığında, bu durum özellikle bilişsel kontrol süreçlerindeki bir bozukluktur. Bu bozukluk, etkilenen kişilerin dikkatlerini artık sürdürememelerine yol açar.

Bunun yanı sıra, planlama becerisi de olumsuz etkilenir. Bu durum, davranış odaklı dürtü ve duygu düzenlemesinin yanı sıra süreçlerin değerlendirilmesini de etkiler.

DEHB’li çocuklar (ve yetişkinler) uzun süre konsantre olamazlar ve çok fazla hareket ederler © Photographee.eu | AdobeStock

Yetişkinlerde DEHB ile bağımlılık hastalıkları arasındaki ilişki

DEHB ile bağımlılık hastalıkları arasındaki bağlantı, dürtü kontrol bozukluğuna bağlanabilir. Çeşitli bilim insanları bu konuyu ele almıştır.

Barkley’in modeline göre, yürütücü işlevlerdeki bozukluk öncelikle uyaran inhibisyonundaki bir bozukluğa atfedilebilir. Bununla kastedilen, sinir hücrelerinin impulsları sadece zayıflatılmış bir şekilde ilettikleridir. Bu nedenle, etkilenen kişi kendini o kadar iyi kontrol edemez.

Sergeant’ın bilişsel-enerjik modeline göre, yürütücü işlev bozukluğu aşağıdaki alanlarda görülen yetersiz enerjik düzenlemeye bağlanmaktadır:

• Aktivasyon
• Çaba ve
• Dikkat

DEHB'si olmayan kişiler, olumlu pekiştirmeleri erteleyebilirler (“Önce iş, sonra eğlence”). Bu, kendi kendilerini organize etmelerine ve görevlerini yerine getirmelerine yardımcı olur. DEHB'si olan kişiler ise bunu tam olarak başaramazlar.

Sonuga-Barke’nin (2005) “Gecikme Kaçınma Teorisi”ne göre, bu nedenle DEHB’li kişilerde şu belirtiler ortaya çıkar:

• Dürtüsellik
• “Heyecan arayışı” (yeni “heyecanlar” arayışı) ve
• Özellikle pekiştiricinin yoğunluğunun düşük veya kısa süreli olduğu durumlarda dikkat eksikliği
• Bağımlılık gelişimi riskinin artmasıyla bağlantılı yüksek düzeyde “heyecan arayışı”

DEHB tanısı için ön koşul, üç temel alanda belirtilerin 7 yaşından önce saptanabilmesidir.

Temel alanlar şunlardır:

• Motor hiperaktivite
• Dürtüsellik ve
• Dikkat bozukluğu

Buna bağlı olarak, tanı genellikle çocukluk döneminde konur.

Tanı kriterleri

Dikkat eksikliği:

• Sık sık ayrıntıları gözden kaçırır veya dikkatsizlikten kaynaklanan hatalar yapar
• Görevleri yerine getirirken veya oyun oynarken dikkatini sürdürmede sıklıkla zorluk çeker
• Başkaları kendisiyle konuşurken sıklıkla dinlemiyor gibi görünür
• Başkalarının talimatlarına sık sık uymaz ve işyerindeki işleri sonuna kadar tamamlayamaz
• Görevleri düzenlemekte sık sık zorluk çeker
• Uzun süreli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır
• Etkinlikler için ihtiyaç duyduğu eşyaları sık sık kaybeder
• Dış uyaranlar tarafından sık sık dikkati dağılır
• Günlük faaliyetlerde sık sık unutkanlık gösterir

Hiperaktivite:

• Sık sık ellerini veya ayaklarını kıpırdatır ve sandalyesinde kayar
• Sınıfta veya oturması gereken diğer durumlarda sık sık ayağa kalkar
• Uygun olmayan durumlarda sık sık ortalıkta koşuşturur veya aşırı derecede tırmanır
• Sakin bir şekilde oynamakta veya boş zaman etkinlikleriyle sakin bir şekilde meşgul olmakta sık sık zorluk çeker
• Sık sık hareket halindedir veya sanki bir şey tarafından sürükleniyormuş gibi davranır
• Sık sık aşırı derecede konuşur

Dürtüsellik:

• Soru tamamlanmadan sık sık cevapları pat diye söyler
• Sıra kendisine gelene kadar beklemekte zorlanır
• Sık sık başkalarını keser ve rahatsız eder

DEHB tanısı için, aşağıdaki kriterlerin her birinin yaşa veya duruma uygun olmayan bir ölçüde kanıtlanabilir olması gerekir:

• Dikkatsizlik alanından 9 belirtiden 6'sı veya
• Hiperaktivite/Dürtüsellik alanlarından 9 belirtiden 6’sı

Ayrıca, bu belirtilerin en az iki yaşam alanında işlevsellik bozukluğuna yol açması gerekir. 

Bu bozukluklar, diğer ruhsal bozukluklar (örneğin, duygusal bozukluklar veya sosyal davranış bozuklukları) ile açıklanamaz.

Ayrıca, aşağıdaki kriterlerin de karşılanması gerekir:

• Belirtiler 7 yaşından önce ortaya çıkmalıdır
• Semptomların yol açtığı işlev bozuklukları klinik açıdan anlamlıdır ve örneğin sosyal veya okul yaşamındaki işlevselliği etkiler
• Bozulmalar, okul ve ev gibi iki veya daha fazla alanda görülür
• Semptomlar başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz

DEHB her zaman çocukluk döneminde teşhis edilemez. Daha geç bir teşhis durumunda, doktorlar çocukluktaki belirtileri geriye dönük olarak değerlendirmek zorundadır. Terapist daha sonra bu kriterlerin yetişkinlik dönemine kadar devam edip etmediğini değerlendirmelidir.

Yetişkinlerde DEHB tanısı karmaşıktır ve kılavuzlara dayanır. Diğer psikiyatrik bozuklukların varlığı, tanıyı zorlaştırır. 

Semptomların örtüşmesi nedeniyle, bozukluk tablolarının birbirinden ayrılması zorlaşabilir.

Yetişkinlikte DEHB için Wender-Utah Kriterleri

Yetişkinlerde tanı koyulurken, bozukluğun seyrinin de büyük bir rolü vardır.

Buna ek olarak:

• Üçüncü şahıslardan alınan anamnez (yakınlara yönelik görüşme)
• aile öyküsünün ve diğer psikolojik veya organik bozuklukların değerlendirilmesi ile
• kullanılan ilaçlar

Gelişim süreci boyunca belirtiler değişir. Bu nedenle, tanı kriterleri tek başına yetişkinlerde DEHB belirtilerini tespit etmek için yeterli değildir.

Bu nedenle Wender-Utah kriterleri, tanı koymada ek bir yardımcı araç olabilir. 

Bu kriterler şunları kapsar:

• Temel belirtiler
• Gelişim sürecinde bu belirtilerdeki değişiklikler ve
• Duygusal dengesizlik (hızlı ruh hali değişimleri), düzensizlik veya aşırı tepki verme gibi diğer belirtiler

Bu sonuncular genellikle DEHB ile ilişkilidir, ancak tanı kılavuzlarında başka bir şekilde kullanılmamaktadır.

Wender-Utah kriterleri şunlardır:

• Dikkatsizlik
• Konuşmaları dikkatle takip edememe
• Dikkatin kolayca dağılması
• Yazılı metinlere veya iş görevlerine odaklanmada zorluk
• Unutkanlık
• Hiperaktivite
• İçsel huzursuzluk
• Rahatlayamama
• Oturarak yapılan işleri yapamama
• Hareketsizlik durumunda disforik ruh hali
• Dürtüsellik
• Konuşurken başkalarını kesme
• Sabırsızlık
• Dürtüsel alışverişler
• Eylemleri erteleme yetersizliği
• Duygusal dengesizlik
• Nötr, karamsar ve coşkulu ruh hali arasında geçiş – birkaç saatten en fazla birkaç güne kadar sürer
• Düzensizlik
• Faaliyetlerin yetersiz planlanması ve organize edilmesi
• Görevleri sonuna kadar tamamlayamama
• Duygusal kontrol eksikliği
• Sürekli sinirlilik, küçük nedenlerle bile
• Düşük hayal kırıklığı toleransı ve kısa süreli öfke patlamaları
• Duygusal aşırı tepki verme
• Günlük stresle uygun şekilde başa çıkamama
• Günlük yaşamın gereklilikleri karşısında azalmış stres toleransı

Bunun yanı sıra, yetişkinler için de standartlaştırılmış nöropsikolojik ve test psikolojisi yöntemleri mevcuttur. Bu yöntemler, tanının doğrulanmasına ve hastalığın ciddiyetinin ve şiddetinin sınıflandırılmasına hizmet eder.

Bahsedilen yöntemler arasında örneğin şunlar yer almaktadır:

• Wender-Utah Değerlendirme Ölçeği (WURS)
• Connor's Yetişkin DEHB Değerlendirme Ölçeği (CAARS)
• DEHB Öz Değerlendirme Ölçeği (DEHB-SB) veya Tanı Kontrol Listesi (DEHB-DC)

Yetişkinlerde DEHB ve Alkol Bağımlılığı

Uzun süreli araştırmalar sayesinde doktorlar, çocukluk döneminde DEHB geçirmiş yetişkinlerin alkol bağımlılığına daha yatkın olduğunu bilmektedir.

Bağımlılık riski 3-4 kat daha yüksektir. Buna ek olarak sosyal davranış bozukluğu da varsa, risk 5 ila 7 kat artar.

Tersine, alkol bağımlılarının yaklaşık yüzde 20’sinde çocukluk döneminde DEHB görülmektedir.

Alkol bağımlılığının teşhisi

ICD-10'a göre, bir yıl içinde aşağıdaki 6 kriterden en az 3'ü aynı anda ortaya çıktığında alkol bağımlılığı söz konusudur:

1. Alkole karşı bastırılamaz istek (Craving)
2. Tüketim miktarı veya süresi üzerinde kontrol kaybı
3. Tolerans gelişimi
4. Yoksunluk belirtileri
5. Psikolojik, fiziksel veya sosyal zararın kanıtlanmasına rağmen alkol tüketimine devam etme
6. Alkol tüketimi nedeniyle zevklerden, ilgi alanlarından veya sorumluluklardan vazgeçme

Yetişkinlerde DEHB ile alkol bağımlılığı arasındaki ilişkiler

Yetişkinlerde DEHB ve alkol bağımlılığının nedenleri arasındaki bağlantılar günümüze kadar bilinmemektedir. 

Tartışılan konular:

• ortak bir genetik “son aşama”
• yanlış yönlendirilmiş kendi kendine ilaç tedavisi
• gelişim sürecinde yaşanan sayısız başarısızlık deneyiminin yol açtığı sosyal sapma veya sosyal davranış bozukluğu ya da antisosyal kişilik bozukluğu gibi komorbid bozukluklar nedeniyle riskin daha da artması.

Kendi kendine tedavi hipotezi, DEHB'den muzdarip kişilerin az miktarda alkol tüketerek hoş duygular hissettiklerini öne sürer. Hastalar iç huzursuzluk, dikkat bozukluğu ve duygusal dengesizliklerinde bir iyileşme hissederler.

Böylece hasta, alkolü durumundaki iyileşmeyle ilişkilendirir. Böylece, belirli bir süre sonra düzenli tüketim bağımlılığa dönüşür.

Bağımlılık gelişme riski sadece alkolle sınırlı değildir. Alkole karşı bu erken bağımlılık gelişimi, diğer maddelerin erken aşamada kötüye kullanılmasının “kapısı” olabilir.

DEHB ve alkol bağımlılığının eşzamanlı görülmesi durumunda seyir ve prognoz

Alkol bağımlısı DEHB hastaları, DEHB’si olmayan alkoliklere kıyasla genellikle daha ağır bir seyir izler ve daha olumsuz bir prognoza sahiptir.

Bu nedenle de DEHB’de tedavi mümkün olduğunca erken başlatılmalıdır. Bu, alkol bağımlılığının veya genel olarak bağımlılık gelişiminin önlenmesine de hizmet eder.

Çocuklarda DEHB tedavisi, bir yandan tutarlı bir yetiştirme tarzı ve uygun pedagojik önlemler ile gerçekleştirilir.

Bunun yanı sıra, sıklıkla metilfenidat (Ritalin®) adlı ilaç da kullanılır. Bu ilaç, şu anda DEHB için en etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir.

İlaç tedavisi, yetişkinlerde DEHB’nin temel belirtilerinin yaklaşık yüzde 50’sini iyileştirir. Genellikle ruh hali dalgalanmalarını da olumlu yönde etkiler.

Zaman yönetimi, organizasyon ve planlama becerilerinin geliştirilmesi için ek psikoterapi gereklidir.

Yetişkinlerde DEHB’nin İlaç Tedavisi

Yetişkinlerde DEHB'nin ilaçla tedavisinde en etkili olan ilaç metilfenidattır (MPH).

Noradrenalin geri alım inhibitörü olan atomoksetin de vakaların %50'sine kadarında semptomları önemli ölçüde azaltır. Bu nedenle, ilacın yetişkinlerde DEHB tedavisi için birçok ülkede ruhsatlandırılması sağlanmıştır.

Antidepresanlar da umut verici görünmektedir. Bu ilaçlar, dopaminerjik (örn. bupropion) veya serotonerjik beyin metabolizmasını (örn. venlafaksin) etkiler.

Genel olarak, her yaş grubunda DEHB semptomlarını hafifletebilecek çok sayıda madde mevcuttur.

Ciddi kişilik bozukluklarının gelişmesini önlemek için erken dönemde ilaç tedavisi acilen gereklidir. Bu sayede bağımlılık hastalıklarının gelişme riski de yarı yarıya azaltılabilir.

Çalışmalardaki bulgular tartışmalı olsa da, yetişkinlikte başlanan ilaç tedavisi de:

• DEHB’nin temel semptomlarını hafifletebilir
• bağımlılık hastalığının seyrini olumlu yönde etkileyebilir
• psikoterapi tedavisine devam etme motivasyonunu artırabilir

Yetişkinlerde DEHB Psikoterapisi

Günümüzde en etkili tedavi yöntemi, ilaç tedavisiyle psikoterapinin birleştirilmesidir.

Bu tür bir kombine tedaviye katılan denekler üzerinde çok sayıda çalışma yapılmıştır. Tedavinin etkisi her zaman kanıtlanmıştır. 

DEHB semptomlarında önemli bir azalma gözlemlenmiştir; örneğin:

• Anksiyete veya depresyon gibi eşlik eden semptomlarda azalma ve
• genel işlevsellikte artış

Bu sonuçlar ilk bakışta olumlu görünse de, bağımlılık belirtileri konusunda tatmin edici sonuçlar elde edilememiştir.

Araştırmaya katılan genç yetişkinler daha az alkol tüketmiş olsa da, alkol tükettikleri gün sayısını azaltmamışlardır. Ayrıca deneklerin yüzde 60 ila 80'i tedaviyi yarıda bırakmıştır.

Bu nedenle şu anda DEHB ile paralel olarak alkol bağımlılığı tedavisi uygulanmaktadır.

Yetişkinlerde DEHB için bireysel ve grup terapisi

Genel olarak, yetişkinlerde DEHB için hem grup terapisi hem de bireysel terapi müdahaleleri mümkündür. Yetişkinlerde alkol bağımlılığı ve DEHB tedavisi için hangi yöntemin en uygun olduğu henüz netleşmemiştir.

Geçmişte, özellikle alkol bağımlılığı için grup terapisi yöntemleri kendini kanıtlamıştır. Komorbidite durumunda, bireysel ve grup terapisinin birleştirildiği bir tedavi yaklaşımı mantıklı olabilir.

Safren ve ekibi, DEHB'de bireysel terapi alanında umut vaat eden bir yaklaşım geliştirdi. 12-15 seanslık bir bilişsel-davranışçı bireysel eğitim uyguladılar.

Bu eğitim şunları içermektedir:

• Düzenleme ve planlama teknikleri
• Dikkat dağınıklığının azaltılması
• Disfonksiyonel bilişlerin ele alınması ve
• Erteleme davranışının üstesinden gelme

Almanca uyarlamasında ayrıca aşağıdaki konuları içeren bir modül eklenmiştir:

• duyguların kontrolü
• hayal kırıklıklarıyla başa çıkma ve
• iç gerginlikle başa çıkma

Bu, özellikle bağımlılık hastalıklarının tedavisi için yararlı görünmektedir.

Genel olarak, psikoterapötik grup ve bireysel terapiler, hastalara gerçekten yardımcı oluyor gibi görünüyor. Hastalar, bir şekilde “düzgün işlev görmedikleri” yönündeki temel varsayımlarından kurtuluyorlar. Ayrıca, olumlu deneyimleri daha iyi içselleştirebiliyorlar.

Ancak bu terapilerin alkol bağımlılığını da olumlu yönde etkileyebileceğine dair bilimsel kanıt henüz bulunmamaktadır.

Yetişkinlerde DEHB ve alkol bağımlılığı, sıklıkla birlikte görülen bir komorbiditedir (eşlik eden hastalık). Nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Ancak alkol bağımlılığının, gen-çevre etkileşimleri sonucu geliştiği varsayılmaktadır.

Bu süreçte olumsuz deneyimler ve diğer psikiyatrik bozukluklar, bağımlılık hastalığına yakalanma riskini artırmaktadır.

İlaç tedavisi bu riski azaltabilir. Genel olarak, diğer psikiyatrik bozuklukların önlenmesi amacıyla çocukluk çağında DEHB’nin erken tedavisi önerilmektedir.

DEHB ve alkol bağımlılığı olan yetişkinlerde, ilaç tedavisi ile psikoterapinin birleştirildiği tedaviler umut vericidir.