Humerus başı kırığı (üst kol başı kırığı): Üst kol başı kırığı durumunda cerrahi mi, yoksa konservatif tedavi mi uygulanmalı?

Humerus başı kırıkları, üst kol başındaki kemik yaralanmaları olarak tanımlanır. Bu tür yaralanmalar, özellikle uzanmış kol ve omuz üzerine düşme sonucu ortaya çıkar.

Tüm kırıkların yaklaşık yüzde 4 ila 5’ini oluşturur. Ayrıca humerus başı kırığı, yüzde 47’lik oranıyla omuz kemerinde en sık görülen kırık türüdür.

Humerus başı kırıklarının risk faktörleri arasında ileri yaş ve osteoporoz bulunur. Nüfusun yaşlanması ve buna bağlı olarak osteoporoz sıklığının artmasıyla birlikte, humerus başı kırıklarının sayısı da sürekli olarak artmaktadır.

Kadınlar, erkeklere göre ortalama olarak 2 ila 3 kat daha sık etkilenmektedir.

Üst kol, omuz çukuru ile birlikte omuz ekleminin temel ve hareketli kısmını oluşturur.

Humerus başı kemiği, omuz eklem çukurundan önemli ölçüde daha büyüktür. Bu durum, omuz ekleminde mümkün olan en yüksek hareket kabiliyetini sağlar. Ancak bu nedenle eklem, kalça başının kalça eklem çukuru tarafından neredeyse tamamen çevrelenmiş olduğu kalça eklemi kadar sağlamlık sağlamaz.

Bu nedenle omuz eklemi, esas olarak ekleme bağlı yumuşak dokular, yani

• tendonlar,
• kaslar ve
• bağlar

tarafından stabilize edilir. Bu bilgi, humerus başı kırıkları (üst kol başı kırıkları) ve bunların tedavilerine ilişkin aşağıdaki açıklamaları anlamak için oldukça önemlidir.

Aşağıdaki grafik, anatominin temellerini oldukça basitleştirilmiş bir şekilde göstermektedir:

1. Üst kol başı/Tuberculum majus
2. Üst kol başı: Eklem kıkırdağı
3. Omuz eklem çukuru
4. Klavikula
5. Omuz çatısı
6. Humerus gövdesi
7. Omuz köşesi eklemi

Bir kaza sırasında humerus başının çeşitli yapıları yaralanabilir. Bu yaralanmalar, tanısı, tedavisi ve uzun vadeli sonuçları açısından önemli farklılıklar gösterir. Bu nedenle, tüm humerus başı kırıklarını tek bir çatı altında ele almak mümkün değildir.

Aşağıdakilere bağlı olarak

• üst kol başı kırığı sırasında oluşan fragman sayısına ve
• parça kaymasının derecesine ve
• kırığın seyrinin yüksekliğine

bu yaralanma farklı tiplere ayrılır. Her bir tip için farklı tedavi yöntemleri söz konusudur.

Tip 0 kırıklar, yerinden oynamamış “tek parçalı kırıklar” olarak Tip A kırıklardan ayrılır. İkincisi, büyük tüberkül (tuberculum majus) veya küçük tüberkülün (tuberculum minus) kopmasıyla oluşan iki parçalı kırıklardır.

Ayrıca, cerrahi boyun bölgesinde seyreden ve 2 ila 4 kırık parçası içerebilen Tip B kırıkları da vardır. Tip C kırıkları ise anatomik boyun bölgesinde seyreder. Burada da 2 ila 4 kırık parçası bulunabilir.

Tip X kırıklar altında, ön veya arka çıkık kırıklarını (omuz ekleminin çıkması ve buna eşlik eden kemik kırığı) anlıyoruz. Omuz ekleminin redüksiyonu (yerine oturtulması) sonrasında, bu kırıklar ayrıca Tip A ila C'ye göre sınıflandırılır.

Ayrıca, baş kalot parçalı kırıkları (sözde “Head-Splitting” ve “Impression” kırıkları) da ayrı bir kategori olarak ele alırız.

Humerus başı kırığının başlıca belirtisi ağrı ile birlikte işlevsellik ve hareket kabiliyetinde kısıtlanmadır.

Omuz başı kırığı durumunda, hasta ağrıyı en aza indirmek için kolunu koruyucu bir pozisyonda tutar. Çoğu zaman omuz ekleminde az ya da çok belirgin bir şişlik görülür.

Bunu, etkilenen omuz bölgesinde bir kanama (hematom) oluşur. Hematomun dirseğe kadar yayılması mümkündür.

Humerus başı kırığı şüphesinin doğrulanması, röntgen çekimi ile mümkündür.

Üst kol başının karmaşık kırıklarında ileri tetkik olarak bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılır. BT incelemesi, humerus başı kırığının cerrahi tedaviye ihtiyaç duyup duymadığının belirlenmesinde de yardımcı olur.

Tedavinin amacı, hastanın yaşına ve fonksiyonel ihtiyaçlarına bağlı olarak omuz ekleminin hareket açıklığını ağrısız bir şekilde korumaktır.

Bu nedenle tedavi planı, hastanın ihtiyaçlarına göre bireysel olarak uyarlanmalıdır.

Üst kol başı kırığı (humerus başı kırığı) tedavisi ilkeleri

Humerus başı kırıklarının yüzde 60 ila 85'i Tip 0 kırıklardır. Kayma olmayan veya çok az kayma gösteren humerus başı kırığı (Tip 0 kırık) ameliyat edilmez.

Bu kırık tipi, perioste, eklem kapsülü ve kaslar tarafından “sabitlenir”. Bu nedenle, ağrının azalmasına kadar 7 ila 14 gün boyunca tüp bandajla sabit tutulması yeterlidir.

Omuz ekleminin sertleşmesini önlemek için erken fonksiyonel egzersiz tedavisi önemlidir. Yaklaşık 6 ila 8 hafta sonra kemik kırığı tamamen iyileşir.

Yapay Eklem Protezi

A ila C tipi kırıklar, X tipi kırıklar ve üst kol başı parçalı kırıklarda

• ciddi deformasyonlar,
• hareket kısıtlılıkları ve
• ağrı ortaya çıkar.

Uyluk başının orijinal durumunu mümkün olduğunca geri kazanmak için ameliyat gereklidir. Bu ameliyatta, kırık tipine bağlı olarak kırığı sabitlemek için farklı malzemeler kullanılır. Böylece bir kırık,

• teller,
• vidalar veya
• plakalar

ile sabitlenebilir.

Bazı durumlarda, omuz protezi (yapay eklem protezi) ile omuz başı protezi takılması da tavsiye edilir. Bunun için ön koşul,

• yaralanmanın ciddiyeti nedeniyle omuz eklemi işlevini koruyacak bir ameliyatın mümkün olmaması veya
• omuz başını besleyen damarların tahrip olması ve bu nedenle omuz başının nekroza uğrama olasılığının çok yüksek olmasıdır.

Son yıllarda, bu tür eklem protezleri için özel kırık protezleri geliştirilmiştir. Bunlar, kırığa göre bireysel olarak ayarlanabilir.

Böylece, kırığa bağlı olası yükseklik kayıplarını telafi etmek için protez başının yüksekliği ayarlanabilir. Ayrıca, kırık protezi, kopan yuvarlak çıkıntıları (tub. majus ve minus) protez üzerinde anatomik pozisyonunda yeniden sabitlemek için özel özelliklere sahiptir. Bu önemlidir, çünkü rotator manşetin tendonları bu yuvarlak çıkıntılara bağlanır.

Üst kol kafatası parçalı kırığı ise ayrı bir durum oluşturur. Bu kırıkta eklem yüzeyinin yüzde 40’ından fazlası tahrip olmuşsa, burada da üst kol kafatası protezi ile eklem yüzeyinin değiştirilmesi endikedir.

Farklı humerus başı kırık türlerinin tedavisi

Omuz bölgesindeki kırıklarda ortaya çıkan bir sorun, omuzun hızla sertleşmesidir. Bu nedenle, humerus başı kırığında alçı veya bandajla uzun süreli immobilizasyondan kaçınılmalıdır.

Humerus başı kırıklarının tedavisi, kırığın türüne göre büyük farklılıklar gösterir. Bu nedenle, aşağıda humerus başı kırıklarının her biri ve bunların tedavisi ele alınacaktır.

Tuberculum majus kopma kırığı ile birlikte görülen humerus başı kırığı

Tuberculum majus kopma kırığı ile seyreden humerus başı kırığında, rotator manşetin tutunduğu büyük kemik çıkıntısı kopar.

Kaza mekanizması genellikle doğrudan bir darbe travması veya omuzun çıkmasıdır (lüksasyon). Bu durumda, tipik olarak kopan tuberculum parçası yerinde kalır (bkz. Şekil 1).

Omuzun yeniden yerine oturtulmasından sonra kemik ya orijinal yerine iyi bir şekilde oturur ya da yanlış pozisyonda kalır (bkz. Şekil 2).

İkinci durumda küçük bir ameliyat gerekir. Bu ameliyatta kemik parçası tekrar orijinal yerine yerleştirilir. Vida veya güçlü dikişler yardımıyla, kemik parçası tamamen kaynayana kadar sabitlenir. Bu süreç genellikle yaklaşık altı hafta sürer.

Bu süre boyunca, kendi kuvvetinizi kullanmadan, yönlendirilmiş hareketler içeren bir rehabilitasyon programı uygulanır. Ardından, iyileşmenin başarısı bir son röntgen kontrolü ile belgelenebilir.

Bunun ardından aktif kas ve hareket güçlendirme çalışması gereklidir.

Subkapital humerus başı kırığı

Subkapital humerus başı kırığı, üst kol başının tüm çevresini (çapını) kesen bir kırık olarak tanımlanır. Aşağıdaki grafikteki kırmızı çizgiler, üst kol başından geçebilecek farklı kırık hatlarını göstermektedir.

Bu yaralanmalar genel kullanımda çoğunlukla humerus başı kırığı veya üst kol başı kırığı olarak adlandırılır.

Bu yaralanmaların tedavisi, kemik parçalarının kayma derecesine göre belirlenir.

Kemik parçalarının yer değiştirmesi az ise, tedavi ameliyatsız olarak gerçekleştirilebilir. Bu durumda, 3 hafta boyunca Gilchrist bandajı ile sabitleme yeterlidir. Ardından, 6 hafta boyunca bandajın içinden kontrollü hareketler içeren fizyoterapi uygulanır. Bu tedavi, ameliyat yapılmadığı için “konservatif” olarak da adlandırılır. 

İyileşme süreci, düzenli aralıklarla röntgen çekimi ile kontrol edilmelidir. Kırıklar bu süre zarfında yer değiştirebilir. Bu durum aşağıdaki örnekte gösterilmiştir:

Humerus başı parçalı kırığı (Head-split kırığı)

Bazen humerus başı o kadar parçalanır ki, tek tek kemik parçalarının kan dolaşımı bozulur. Bu durumda kemik artık iyileşemez ve yapay bir eklemle değiştirilmesi gerekir.

Humerus başı parçalanmış kırığı sonrasında humerus başının kurtarılabilmesi, bir dizi faktöre bağlıdır. Kemik iyileşmesinin temeli, kemik parçalarına yeterli kan akışının sağlanmasıdır. Kan olmadan iyileşme olmaz. Dolayısıyla karar, kan dolaşımını etkileyen tüm faktörlerden büyük ölçüde etkilenir.

Bir diğer önemli faktör ise osteoporozun derecesidir. Bu kemik erimesi, kemiğin iç kısmının incelmesine ve daha az yük taşıyabilmesine neden olur. Dolayısıyla, şiddetli osteoporozlu kemiğe vidaların sabitlenmesi de önemli ölçüde zorlaşır.

Üst kol başının korunup korunamayacağı ya da değiştirilmesi gerektiği konusundaki karar, aşağıdaki faktörlere de bağlıdır:

• Hastanın yaşı, çünkü osteoporozun derecesi bundan büyük ölçüde etkilenir
• Hastanın genel sağlık durumu
• Ağır sigara içenlerde kan dolaşımı başlangıçtan itibaren daha zayıftır.
• Diyaliz, kortizon tedavisi ve diyabet gibi kronik hastalıklar kan akışını kötüleştirir.

Dikkatli bir değerlendirme sonucunda, genç, sağlıklı ve spor yapan hastalarda rekonstrüksiyon denemesi yapılabilir. Bununla birlikte, rekonstrüksiyonun başarısız olma ve yine de protez gerekme riski daha yüksektir. Hastalar bu riskin farkında olmalıdır.

Ameliyat başarılı olursa, eklem yeniden iyileşebilir.

Son yıllarda, üst kol başı kırıklarında kullanılan ameliyat tekniği, yeni “açı stabil” implantlar sayesinde devrim niteliğinde bir gelişme göstermiştir. Bu sayede günümüzde en ağır kırıklar bile yeniden rekonstrükte edilebilmekte ve yapay eklem kullanılmadan tedavi edilebilmektedir. Bu süreçte cerrahın deneyimi belirleyici öneme sahiptir.

Tedavi sonrası süreç kişiye özel olarak yürütülmelidir. Ayrıca

• çalışamama süresi ve
• spora özgü antrenmanlara yeniden başlama zamanı

de yaralanmanın türüne ve seçilen ameliyat yöntemine bağlıdır.

Üst kol başı kırıklarının prognozu, öncelikle kırığın karmaşıklığına bağlıdır. Fragman sayısı arttıkça, omuz fonksiyonunun tamamen geri kazanılma olasılığı azalır.

Üst kol başı kırıklarında iyileşme şansını etkileyen diğer önemli faktörler şunlardır:

• bir yandan hastanın yaşı,
• diğer yandan ise önceden var olan, aşınmaya bağlı kemik veya kas kısıtlılıklarıdır.

Ameliyatın riskleri şunlardır:

• Enfeksiyon riski ve yara iyileşme bozuklukları
• Sinir lezyonları
• Kemik iyileşmesinin gerçekleşmemesi ve yanlış eklem oluşumu
• İmplant yetmezliği (vida veya plakanın kırılması)
• Omuzda fonksiyon kısıtlılığı

Özetle, humerus başı kırıkları konusunda son yıllarda bu tür yaralanmaların sayısında belirgin bir artış olduğu söylenebilir. Humerus başı kırığının tedavisi, kayma derecesine ve hastanın sağlık durumuna bağlıdır.

Ameliyat yapılacaksa, ilgili klinik bu tür vakalarda mümkün olduğunca fazla deneyime sahip olmalıdır. Tedavinin başarısı, büyük ölçüde uygulanan cerrahi yönteme bağlıdır.

Görseller: Radyolojik görüntü materyali, Dr. Stefan Wirth tarafından nazikçe sağlanmıştır.
Grafikler: Hella Thun tarafından hazırlanmıştır

Humerus başı kırığının tipik belirtileri ve bulguları nelerdir?

En belirgin belirti, omuzda ve üst kolda her türlü hareketi imkansız hale getiren ani ve şiddetli ağrıdır. Kol genellikle göğüs kafesine sıkıca yaslanarak korunur. Kısa süre içinde belirgin bir şişlik ve morluk (hematom) gelişir; bu morluk genellikle dirseğe ve göğüs duvarına kadar yayılır. Üst kol başı kırığı şüphesi varsa, sinir hasarını dışlamak için derhal bir doktora başvurulmalıdır.

Humerus başı kırığı nasıl teşhis edilir?

Humerus başı kırığının teşhisi, kan dolaşımı, motor fonksiyonlar ve duyusallığın kontrol edildiği bir fizik muayene ile başlar. Kemik kırığını kesin olarak değerlendirmek için iki düzlemde röntgen çekilmesi standart bir uygulamadır. Karmaşık humerus başı kırıklarında veya ameliyat planlaması için bilgisayarlı tomografi (BT) gereklidir. BT, bir kırık parçasının yerinden kayıp kaymadığını veya kırığın Collum chirurgicum (planlı kırılma noktası) veya Collum anatomicum üzerinden geçip geçmediğini ayrıntılı olarak gösterir.

Ne zaman konservatif, ne zaman cerrahi tedavi uygulanır?

Tedavinin amacı her zaman omuz ekleminin hareket kabiliyetini yeniden sağlamaktır. Kırıkların yaklaşık yüzde 80’i stabildir ve neredeyse hiç yer değiştirmez; bunlar konservatif olarak tedavi edilir (iki ila üç hafta boyunca Gilchrist bandajı ile sabitleme). Omuz başının bazı kısımları ciddi şekilde yerinden çıkmışsa (dislokasyon), eklem başı parçalanmışsa veya Tuberculum majus gibi kemik parçaları kopmuşsa ameliyat gereklidir; aksi takdirde rotator manşet ve kasın işlevi tehlikeye girer.

Konservatif tedavi nasıl yapılır?

Humerus başı kırığının konservatif tedavisi, genellikle omuz bandajı ile kısa süreli bir sabitleme ile başlar. Erken fizyoterapi önemlidir: Omuz eklemindeki yapışmaları önlemek için birkaç gün sonra sallama egzersizlerine başlanır. Yaklaşık iki ila üç hafta sonra, ilk kemik teması sağlandığında, yükleme yavaş yavaş artırılır. Düzenli röntgen kontrolleri, herhangi bir kayma olmadığından emin olunmasını sağlar.

Hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

Olası komplikasyonlar arasında, genellikle yoğun bir takip tedavisi gerektiren omuz sertliği (donuk omuz) yer alır. Ciddi kırıklarda humerus başının kan dolaşımı bozulabilir ve bu da kemik dokusunun ölmesine (humerus başı nekrozu) yol açar. Sinirlerin (aksiller sinir) veya kan damarlarının yaralanması da mümkündür. Yanlış kaynamış kırıklar, kronik ağrı ve artroza neden olabilir.

Osteoporoz neden bir risk faktörüdür?

Osteoporoz kemik yoğunluğunu azaltır ve bu da kemiğin gözenekli ve kırılgan hale gelmesine neden olur. Yaşlı kişilerde, ayakta dururken omuza düşme gibi önemsiz bir travma bile proksimal humerus kırığına neden olabilir. Kemik daha yumuşak olduğu için, vida ve plakların cerrahi olarak sabitlenmesi de daha zordur.

Humerus kırığının iyileşmesi ne kadar sürer?

Kemik iyileşmesi genellikle 6 ila 12 hafta sürer. Ancak kolun hareket kabiliyetinin işlevsel olarak geri kazanılması çok daha uzun sürer. Tam güç ve hareket kabiliyetinin geri kazanılması genellikle 3 ila 6 ay veya daha uzun sürer. Fizyoterapi kapsamında yapılan özel egzersizler, iyileşmenin başarısı için çok önemlidir.

Proksimal humerus kırığı ne anlama gelir?

Humerus başı kırığı, üst kol başı kırığı ve proksimal humerus kırığı terimleri genellikle eşanlamlı olarak kullanılır. Bunların hepsi, üst kol kemiğinin üst ucundaki baş kısmında veya boyun bölgesinde meydana gelen bir kırığı ifade eder. Sınıflandırma genellikle Neer'e göre yapılır; bu, dört ana segmentten (baş kalpası, şaft, büyük ve küçük tüberkül) kaç tanesinin etkilendiğine ve yerinden kaydığına bağlıdır.