Asetabulum kırığı: Asetabulum kırıklarında ve protez çevresindeki asetabulum kırıklarında osteosentez ve cerrahi tedavi

Asetabulum, leğen kemiğinin bir parçasıdır ve leğen çukuru veya kalça çukuru olarak da adlandırılır. Yukarıdan bakıldığında yarım ay şeklindedir ve kalça ekleminin merkezini oluşturur. Leğen kemiğinin üç parçası, yani iskiet kemiği, pubis kemiği ve ilium kemiği, burada birleşir ve birlikte eklem yüzeyini oluşturur. Asetabulumda, her harekette uyluk kemiği (femur) hareket eder. Bu nedenle, asetabulumun sağlamlığı hareket etmek, spor yapmak ve hatta oturmak için vazgeçilmezdir.

Asetabulum kırıklarının görülme sıklığı genel olarak düşüktür. Bu kırıklardan en çok, yüksek hızda meydana gelen travmaların ardından genç kişiler ile kemik kalitesi zaten bozulmuş olan düşme sonucu yaralanan yaşlı hastalar etkilenir. Klasik asetabulum kırıklarının yanı sıra, kalça protezi implantasyonlarından sonra ortaya çıkan periprotez asetabulum kırıkları da giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Asetabulum kırığı, pelvis kırıkları arasında özel bir yere sahip olan bir eklem kırığıdır. Asetabulum kırığı çoğunlukla şiddetli doğrudan veya dolaylı bir darbe sonucu meydana gelir. Bu durum, örneğin yüksekten düşüp ayakların üzerine inilmesi gibi durumlarda görülür. Bu sırada uyluk kemiğinin başı aniden kalça eklem çukuruna doğru bastırılır ve bu durum nadiren ciddi sonuçlara yol açmaz.

Dolaylı bir darbe, bir arkadan çarpma kazasında dizinin ön panele çarpmasıyla da meydana gelebilir. Asetabulum kırığı sıklıkla kalça ekleminin çıkığıyla birlikte görülür. Vakaların yaklaşık yüzde 15’inde buna ek olarak siyatik sinirinde (Nervus Ischiadicus) bir yaralanma da meydana gelir.

Kuvvetin yönüne bağlı olarak enine kırıklar, ön sütun yaralanmaları, arka sütun kırıkları, ön sütun kırıkları veya her iki sütunun kırıkları meydana gelir. Aynı şekilde, pelvisin diğer bölümlerini de etkileyen kombine kırıklar da görülür.

Çeşitli yaralanma tiplerini tanımlamak için uluslararası alanda Letournel ve Judet sınıflandırması kullanılır. Bu sınıflandırma, basit kırıklar ile ilişkili kırık tiplerini birbirinden ayırır. Basit yaralanmalar arasında örneğin Tip B veya Tip C ile birlikte, tedavisi yaralanmanın konumuna ve ciddiyetine göre belirlenen diğer kırık tipleri de yer alır.

Bunlara sıklıkla kalça eklemi çıkıkları eşlik eder. Kemik parçalarının çıkığı ne kadar belirginse, eklem yüzeyinin daha sonraki rekonstrüksiyonu o kadar zorlu hale gelir.

Asetabulum kırığında görülen şikayetler, genel olarak pelvis kırığı semptomlarına çok benzerdir. Bunlar arasında şunlar yer alır

• şiddetli ağrı,
• kanamalar,
• bacağın yük taşıma kapasitesinde azalma veya kaybolma,
• şişlikler ve
• bazı durumlarda pelvik kemiğin instabilitesi.

Yaralanmanın şiddetine bağlı olarak bacaklar farklı uzunlukta görünebilir veya yanlış bir pozisyonda olabilir. Genellikle etkilenen bacak hafifçe dışa doğru dönmüş olur. Özellikle kemik parçalarının belirgin bir şekilde yerinden çıkması durumunda kalça ekleminin hareket kabiliyeti önemli ölçüde kısıtlanır.

Eşlik eden yaralanmaların görülmesi de nadir değildir. Bunlar arasında kas, bağ, kan damarı veya sinir yaralanmaları yer alır. Siyatik siniri etkilenmişse, alt bacak ve ayakta uyuşma, karıncalanma veya felç belirtileri ortaya çıkabilir. Aynı şekilde, özellikle ek olarak başka pelvik yaralanmalar da varsa, mesane, idrar yolu veya iç organlarda yaralanmalar da görülebilir.

Gençlerde genellikle ciddi bir travma yatar, ancak yaşlı hastalarda yaralanmalar bazen düşük bir yükseklikten düşme sonrasında bile ortaya çıkabilir. Bu durumlarda semptomlar genellikle daha az belirgindir, ancak yine de asetabulum kırığı olasılığı dışlanmalıdır.

Asetabulum kırığı genellikle ciddi bir kazanın sonucu olduğundan ve yürüme yeteneği kaybedildiğinden, çoğunlukla acil servis veya acil tıp doktoru bilgilendirilir ve tedaviye hastanede devam edilir. Hastanede, acil servis ve travma cerrahisi bölümlerinde görevli doktorlar, sonraki adımları belirler. İlk olarak, kazanın nasıl meydana geldiği ve hastanın tıbbi geçmişi (anamnez) hakkında ayrıntılı sorular sorulur: 

• Kaza nasıl meydana geldi?
• Ağrılar nasıl tanımlanabilir?
• Daha önce herhangi bir şikayet var mıydı?
• Bilinen önceden var olan hasarlar veya yaralanmalar var mı?

Hastaya yapılan sorgulamanın ardından çeşitli muayeneler yapılır.

Fizik muayene

Özellikle fizik muayene çok önemlidir ve titizlikle yapılmalıdır. Bu muayene sırasında

• dış yaralanmalar,
• kanamalar veya
• eklemde yanlış pozisyonlara

dikkat edilir. Ayrıca, etkilenen taraftaki bacağın kısalması ve dışa doğru dönmesi (dış rotasyon) da kalça yakınındaki bir kemik yaralanmasına işaret eden önemli belirtilerdir.

Ardından, baskıya duyarlı ağrılı noktaları tespit etmek ve gerekirse kemik yaralanmasının belirtilerini (krepitasyon = çıtırtı) saptamak amacıyla pelvis dikkatlice elle muayene edilir. Bu muayene sırasında pelvisin stabilitesi de değerlendirilebilir. Ancak muayene sırasında son derece dikkatli olunmalıdır, çünkü bu işlem hasta için genellikle çok ağrılıdır ve hastanın bu acıyı çekmemesi sağlanmalıdır.

İç kanamaları dışlamak için parmakla rektal muayene yapılması da yaygın bir uygulamadır. Ayrıca rutin olarak

• duyarlılık,
• motor fonksiyonlar ve
• kan akışı

kontrol edilir; böylece olası sinir hasarları gözden kaçmaz.

Görüntüleme yöntemleri

Ultrason muayenesi (sonografi) yardımıyla karın boşluğu, iç organlarda olası yaralanmalar açısından incelenebilir. Ayrıca sonografi ile karın boşluğunda serbest sıvı – örneğin kan – olup olmadığı da tespit edilebilir. Özellikle ağır trafik kazaları veya yüksekten düşme durumlarında acil serviste (şok odasında) ultrason muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Bu, ilk muayenenin bir parçasıdır ve sonraki tedavinin aciliyetini belirler. İç organ yaralanmaları hayati tehlike oluşturabilir ve genellikle acil cerrahi müdahale gerektirir. İzole asetabulum kırığı normalde hayati tehlike oluşturmaz.

Bir asetabulum kırığını teşhis edebilmek için pelvisin röntgeni önemlidir. Bu sayede kırığın tam yeri tespit edilebilir ve kırığın instabil mi yoksa stabil mi olduğu değerlendirilebilir. Bunun için, pelvis genel röntgeninin yanı sıra sıklıkla Ala çekimi ve diğer eğik çekimler gibi özel projeksiyonlar da yapılır. Stabil kırıkta kemik parçaları neredeyse hiç yer değiştirmezken, instabil kırıkta önemli yer değiştirmeler görülür. Daha küçük ve yerinden oynamamış kırıklarda, bunların normal röntgen filminde kesin olarak gösterilememesi mümkündür; ancak bu durum bir kemik kırığını dışlamaz. 

Hastanın öyküsü ve şiddetli ağrılar nedeniyle kemik kırığı şüphesi varsa, mutlaka bir bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiki yapılmalıdır. Bu sayede yaralanmanın boyutu hakkında kesin bilgiler elde edilebilir. Ayrıca, BT taraması yardımıyla yumuşak dokuların durumu da daha iyi değerlendirilebilir. Bu tetkikte, kanamanın ne kadar yayıldığı açıkça görülebilir.

Görüntüleme sonuçları, ameliyat öncesi planlama için vazgeçilmezdir. Daha sonra seçilecek erişim yolu ve ameliyat yöntemi büyük ölçüde bu sonuçlara bağlıdır.

Asetabulum kırığında diğer inceleme yöntemleri

Aşetabulum kırığı ile ilgili en önemli inceleme, daha önce ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, bilgisayarlı tomografidir. Ancak, komşu organlarda ve organ sistemlerinde başka yaralanmaların saptanması için, gerekirse ek özel incelemeler gerekli olabilir. Eşlik eden yaralanmalar arasında örneğin

• mesane,
• idrar yolu veya
• idrar yolunu ve ayrıca
• rektum veya
• kadınların iç üreme organlarını (yumurtalıklar ve rahim) 

ilgili olabilir. Öncelikle, söz konusu olası eşlik eden yaralanmalarla ilgilenen uzman hekimler tarafından muayene edilmesi gerekir. Mesane, idrar kanalı ve idrar yoluyla ilgili muayeneler üroloğa, kalın bağırsak ve rektumla ilgili muayeneler ise viseral cerraha, cinsel organlarla ilgili muayeneler ise jinekoloğa aittir. Eşlik eden yaralanma şüphesi durumunda, ilgili uzman doktorlar tarafından gerekirse ek tetkikler istenir.

Örneğin, idrar yollarında ve böbreklerde yaralanma şüphesi varsa, “ekskresyon ürografisi” adı verilen bir tetkik istenebilir. Bu amaçla hastaya bir damardan enjekte edilen bir kontrast madde verilir. Vücut bu kontrast maddesini böbrekler yoluyla atar ve röntgen filminde görünür hale gelir.

İlk muayenede, acil müdahale gerekip gerekmediği veya öncelikle diğer yaralanmaların tedavi edilmesi gerekip gerekmediği belirlenir.

Asetabulum kırığı, neredeyse tüm vakalarda ameliyat gerektiren ciddi bir yaralanmadır. Bu işlem, erken eklem aşınmasını önlemek amacıyla da yapılır. Sonuçta kalça çukuru hayati öneme sahiptir ve insanın dik yürümesi sırasında ana yükü taşır. 

Ameliyatın amacı, eklem yüzeyini mümkün olduğunca anatomik olarak yeniden oluşturmaktır. Bu, özellikle yerinden çıkmış kırıklar, eklem basamakları, instabil yaralanmalar, sıkışmış kemik parçaları veya kalça ekleminin eşlik eden çıkıklarında geçerlidir.

Bu nedenle hastalar, ameliyatın ardından genellikle birkaç hafta boyunca yatak istirahati uygulamak zorundadır. Asetabulum kırığının yanı sıra çoklu pelvis kırığı da varsa, hastanın bacaklarına tekrar yük verebilmesi birkaç ay sürebilir.

Asetabulum kırığı nedeniyle kalça çukuru ameliyatı, zorlu bir cerrahi işlemdir. Bu nedenle ameliyat, uzmanlaşmış merkezlerde gerçekleştirilmelidir. Ameliyat sırasında kırık kemik parçaları plaklar ve vidalarla ya da bir dış stabilizatörle sabitlenir. Akut dönemde esas olarak anestezik ilaçlar kullanılır.

Ağrı kesici ilaçlar, hastanın fizyoterapi egzersizlerini yapmasını sağlar. Birçok ağrı kesici ilacın sakinleştirici özellikleri vardır ve bu, asetabulum kırığı olan hastalarda olumlu etki gösterir.

Tedavi, yaralanmanın ciddiyetine, kırık tipine, hastanın yaşına ve diğer hastaya özgü faktörlere göre belirlenir. Ayrıca, eşlik eden yaralanmalar, genel sağlık durumu ve kalça ekleminin stabilitesi gibi hastaya özgü faktörler de rol oynar.

Asetabulum kırığının öncelikle konservatif olarak tedavisi, genellikle sekellerin önlenmesi için yeterli olmaz.

Cerrahi tedavi, pelvik cerrahinin en zorlu müdahalelerinden biridir ve ortopedi ve travma cerrahisi konusunda uzmanlaşmış merkezlerde, ayrıntılı bir ameliyat öncesi planlama sonrasında gerçekleştirilmelidir.

Ameliyatın temel prensibi, kemik parçalarının açık redüksiyonu ve ardından osteosentez yoluyla redüksiyon ve sabitlenmesidir. Kırık parçalar hassas bir şekilde hizalandıktan sonra, plaklar ve vidalarla kalıcı olarak stabilize edilir. Kalça ekleminin stabilitesini yeniden sağlamak için arka sütunun sabitlenmesi genellikle bir rekonstrüksiyon plakası yardımıyla gerçekleştirilir.

Hangi ameliyat tekniğinin seçileceği, kırık tipine göre belirlenir. Yaralanmanın yeri, eşlik eden yaralanmalar ve erişim yönteminin seçimi de ameliyat prosedürünü etkiler.

Kırığa bağlı olarak farklı erişim yolları söz konusu olabilir:

• ilioguinel erişim,
• Stoppa yaklaşımı,
• modifiye Stoppa yaklaşımı ve
• kombine cerrahi yöntemler.

Özellikle ilioinguinal erişim penceresi veya modifiye Stoppa erişimi, ön sütunun ve dörtgen yüzeyin iyi bir şekilde görüntülenmesini sağlar. Bu sayede, karmaşık kombine kırıklar da güvenli bir şekilde tedavi edilebilir.

Başarılı bir redüksiyonun ardından, tedavinin stabilitesi derhal kontrol edilir. Amaç, eklem yüzeyinin mümkün olduğunca anatomik bir şekilde yeniden oluşturulmasıdır; zira en ufak düzensizlikler bile uzun vadede erken eklem aşınmasına yol açabilir.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte periprotez kırıkların önemi artmaktadır. Bu kırıklar, halihazırda implante edilmiş bir kalça protezinin bulunduğu bölgede meydana gelir.

Bu tür bir kırık, cerrahi planlamada özel gereklilikler ortaya çıkarır. Tedavi genellikle, hem protezin stabilitesini hem de kemik defektinin boyutunu dikkate alan Paprosky ve Della Valle sınıflandırmasına göre yönlendirilir.

Örneğin, vücut yüksekliğinden düşme sonucu stabil bir protez mevcutsa, sıklıkla kemik rekonstrüksiyonu yapılabilir. Daha karmaşık vakalarda ise kalça çukuru da değiştirilmelidir.

Bilimsel vaka sunumlarında, diğerlerinin yanı sıra sağ tarafta periprotezik arka sütun-asetabulum kırığı ve stabil protez vakaları tanımlanmaktadır. Bu tür yaralanmalar, özellikle titiz bir ameliyat planlaması ve pelvis cerrahisi alanında deneyim gerektirir.

Ameliyatın tamamlanmasının ardından, postoperatif ilk kontrol röntgen veya BT ile yapılır. Revizyon sonrası postoperatif görüntüleme veya osteosentez ile revizyon sonrası görüntüleme, implantların doğru konumunu kontrol etmeye yarar. Arka sütunun osteosentezi ile revizyon yapılmışsa, rekonstrüksiyonun stabilitesi de ayrıca değerlendirilir.

Asetabulum kırığı, nispeten karmaşık bir kırık türüdür ve uzun bir iyileşme süreci gerektirir. Bu nedenle, hastanın bacaklarına tekrar normal şekilde yük verebilmesi haftalar veya aylar sürer. Ancak bu uzun süre, ikincil bir yanlış pozisyon veya yanlış kaynama oluşumunu önlemek açısından önemlidir. “İkincil” terimi, ameliyatın hemen ardından kırık kemik parçalarının iyi bir pozisyonda olmasına rağmen, yükün çok erken bir şekilde yeniden uygulanması sonucu tekrar yerinden kaymasıyla tanımlanır.

Bununla birlikte, tromboz riskini azaltmak ve kas kaybını önlemek için pelvis kırığında da erken dönemde mobilizasyona başlanması önemlidir. Yukarıda belirtilen komplikasyonları önlemek için, asetabulum kırıklarında bu hareketlerin mutlaka fizyoterapist gözetiminde yapılması gerekir. Bu sayede yükün derecesi kontrol edilebilir ve yönlendirilebilir; ayrıca yararlı ipuçları ve püf noktaları verilebilir.

Fizyoterapinin başlangıcında, bacağa bu aşamada henüz tam yük binmemesi gerekse bile, kasları güçlendirmek ve normal hareket aralığını yeniden kazanmak için suda hareket terapisi idealdir.

Program ağırlıklı olarak pasif ve yardımlı aktif mobilizasyondan oluşur. Böylece hasta, fizyoterapistin yardımıyla izometrik egzersizler yapar. Bu egzersizler ilk olarak aktif hareket olmadan kasların gerilmesini içerir. Daha sonra konsantrik egzersizler yapılır; yani hastanın hareket sırasında kaslarını gerdiği egzersizler.

Tedavi ilerledikçe hasta,

• ergometrede rehabilitasyon ve
• bel ve sakrum bölgesi ile kalça eklemi için özel egzersizler

başlayabilir. Hasta, rehabilitasyon sürecinin tamamlanmasının ardından ancak tedavi eden hekimle görüşüldükten sonra hafif sporlara başlamalıdır.

Ameliyattan 2 yıl sonra yapılan takip muayenesi, eklem yüzeyinin kalıcı olarak stabil kalıp kalmadığını veya eklem aşınması belirtilerinin gelişip gelişmediğini sıklıkla ortaya koyar.

Özetle, asetabulum kırığı nadiren hayati tehlike arz eden bir yaralanmadır. Ancak tedavi çoğunlukla cerrahi olarak yapılır ve iyileşme süreci çok sabır gerektirir. Birkaç ay süren bir rehabilitasyon süreci ve sınırlı çalışma kapasitesi ile hesap yapılmalıdır. Ancak çoğu durumda bu sabır karşılığını verir.