Omuz çıkığı ve omuz instabilitesi: Travma sonucu çıkan omuzun yerine oturtulması

Omuz eklemi, insan vücudundaki en hareketli eklemdir. Bu nedenle instabilitelere veya çıkıklara karşı özellikle hassastır. Eklemde kemik kılavuzluğu çok azdır. Bu nedenle gerekli stabiliteyi çevreleyen yumuşak dokular sağlar. Bunlar arasında şunlar bulunur

• bağlar
• eklem kapsülü
• labrum (eklem kenarı) ve
• kaslar 

Omuz eklemi geniş bir hareket aralığına sahip olduğu için bu eklem yapıları stabilite açısından çok önemlidir.

Omuz instabilitesi doğuştan veya sonradan gelişebilir:

• Doğuştan (tıp dilinde "habitüel" olarak da adlandırılan) instabilite daha nadir görülür; bu durumda doğumdan itibaren anatomik farklılıklar mevcuttur ve bu nedenle stabilite kısıtlıdır.
• Daha sık görülen ise, çoğunlukla travmatik olaylar (kazalar) veya belirli spor dallarından kaynaklanan olağanüstü yüklemeler sonrasında ortaya çıkan, omuz ekleminin edinilmiş instabiliteleridir. 

Doğuştan kaynaklanan (habitüel) omuz instabilitesinde, günlük hareketler bile omuz çıkığına neden olabilir. Aşırı durumlarda, sadece giyinmek veya yüzmek bile çıkığa yol açabilir. Bunun nedeni, omzun hareket aralığını aşırı geniş tutan ve omuzu yeterince sabitleyemeyen gevşek bir kapsül-bağ sistemidir. Düşük bir kuvvet uygulandığında bile kısmi çıkık (subluksasyon) veya tam çıkık (luksasyon) meydana gelebilir. Alışılmış omuz instabilitesinde tekrarlayan omuz çıkıkları riski yüksektir.

Kaza kaynaklı (travmatik) instabilitede ilk çıkık olayı bir kaza (örn. spor) sonucu tetiklenir. Bu ilk kaza genellikle eklem dudaklarının eklem çukuru kenarından kopmasına ve eklem kapsülünün aşırı gerilmesine yol açar. Sıklıkla eklem çukuru ve üst kol başında kemik ve kıkırdak hasarları da görülür. Bunlar, omuz ekleminin sonraki instabilitesinin nedenleridir.

Çıkık durumunda hasta, etkilenen omuz ekleminde şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı çeker. Ayrıca sıklıkla şişlik, kanama ve eklem içi sıvı birikimi gözlenir. Ancak instabilitesi olan hastalar genellikle hiç ağrı hissetmez veya çok az ağrı duyar.

Asıl sorun, tekrar çıkma korkusudur. Bu nedenle hasta, günlük yaşamda belirli hareketlerden kaçınır ve bu durum, günlük işlerin yürütülmesinde kısmen ciddi sorunlara yol açar. Bu durum, ellerini başının üstünde kullanarak çalışan veya “baş üstü sporlar” (örn. tenis) yapan kişiler için özellikle büyük bir sorun olabilir.

Omuzun sık sık çıkması, eklem yüzeyinde kıkırdak hasarı oluşma riskini de beraberinde getirir. Bunun sonucu, erken omuz eklemi aşınması (omartroz) olabilir. Ancak bu durum uzun bir süre boyunca gelişir ve harekete bağlı artan ağrılarla kendini gösterir.

Etkili bir tedavi için eklemde, eklem kapsülünde, bağlarda ve kemikte hangi yaralanmaların mevcut olduğu tam olarak bilinmeli ve teşhis edilmelidir. Bu noktada, çıkık mekanizmasının (yani çıkığa yol açan kuvvetin şekli ve yönü) bilinmesi çok yardımcı olabilir. Bu nedenle, kaza sürecinin (kaza öyküsü) sorgulanması son derece önemlidir.

Fizik muayenede, omuz instabilitesinin derecesi karşı tarafa kıyasla belirlenir. Bu sırada omuzun eklemden hangi yöne kaydığı da tespit edilebilir.

Röntgen görüntüleri yardımıyla, üst kol başı ve eklem çukurunda kemik kusurları veya şekil bozuklukları tespit edilebilir. Son olarak, manyetik rezonans tomografi (MRG) yardımıyla, omuzun stabilitesi için belirleyici olan kapsül-bağ sisteminin yumuşak dokuları görüntülenebilir.

Ciddi bir kemik defekti olduğundan şüphelenilen bazı durumlarda, omuz ekleminin bilgisayarlı tomografi (BT) ile incelenmesi gerekebilir.

Akut omuz çıkığı mümkün olan en kısa sürede yerine oturtulmalıdır. Buna tıbbi terimle “repozisyon” denir. Ancak bu işlem oldukça ağrılı olabileceğinden ve hasta refleks olarak kaslarını gerginleştirdiğinden, genellikle hafif bir anestezi ve kasları gevşetici ilaçların (kas gevşetici) verilmesi gerekir.

Ancak repozisyon öncesinde, omuz ekleminde kemik yaralanmalarını dışlamak için mutlaka bir röntgen çekimi yapılmalıdır. Aksi takdirde, cerrahi müdahale ve kemiğin stabilizasyonu gerekli hale gelir.

Başarılı bir redüksiyonun ardından, omuz eklemini stabilize etmek amacıyla özel bandajlarla kısa süreli bir immobilizasyon önerilir. Ancak bu sabitleme süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır (sadece birkaç gün, en fazla 3 hafta); aksi takdirde omuz ekleminde hızla sertleşme meydana gelebilir. Ardından, rotator manşet kaslarını ve omuz kemiğini merkezleyen kasları güçlendirmek amacıyla fizyoterapi uygulanır. 

Akut omuz çıkığı (omuz lüksasyonu), acil bir durum olarak mümkün olan en kısa sürede yerine oturtulmalıdır. 30 ila 35 yaşın üzerindeki hastaların yarısından fazlası, bir daha omuz çıkığı yaşamaz. Bu nedenle cerrahi tedavi gerekli değildir.

Yukarıda da belirtildiği gibi, omuz eklemi bölgesindeki kemik kırıkları (fraktürler), örneğin humerus başı veya omuz eklem çukuru kırıkları, genellikle basit bir repozisyonla başarılı bir şekilde tedavi edilemez. Genellikle cerrahi müdahale ve plaka veya vidalarla kemiğin sabitlenmesi gerekir. Bazı durumlarda (örneğin, humerus başının parçalı kırığı durumunda) yapay eklem protezi ile tam eklem replasmanı da gerekli olabilir. 

Cerrahi tedavinin diğer nedenleri arasında eklem kapsülü ve stabilizasyon sağlayan bağ yapılarının yaygın yaralanmaları yer alır. Bu durum, aynı zamanda en sık görülen omuz çıkığı türü olan (vakaların yüzde 90’ından fazlasını oluşturan) travmatik “ön” omuz çıkığında sıklıkla gözlemlenir. Bu durumda üst kol başı öne ve aşağıya doğru yerinden çıkar ve eklem kapsülünün (eklem dudağı olarak da bilinir) üst eklem kenarına tutunması yırtılır veya hasar görür. Eklem dudağı, eklem çukurunun kenarından tamamen kopabilir de. 

Eklem çukurunun eklem dudağı tamamen veya kısmen koparsa, bu yaralanmaya Bankart lezyonu denir. Bu durum, genellikle yaşam kalitesi ciddi şekilde kısıtlanmış, aktif ve genç bir hasta söz konusu olduğunda, cerrahi tedaviye endikasyon oluşturur. Yaşlı ve zayıf hastalarda ise yaklaşık iki haftalık bir immobilizasyon da düşünülebilir.

Bu durumda sıklıkla eklem kapsülünde bir büzülme meydana gelir ve bunun sonucunda eklem stabilitesi artar. Sonuç olarak, hastanın yaşına ve fiziksel aktivite düzeyine bağlı olarak bir veya daha fazla tekrarlayan omuz çıkığı riski artar; bu nedenle genç hastalarda cerrahi tedavi, açıkça daha iyi ve genel olarak daha tatmin edici sonuçlar sağlar.

Eklem kapsülündeki hasarların cerrahi stabilizasyonu ne zaman yapılır?

Bu nedenle, cerrahi stabilizasyon aşağıdaki durumlarda önerilir:

• genç hastalarda (< 50)
• 20 yaşın altındaki hastaların neredeyse tamamı ileride tekrar omuz çıkığı yaşar; bu nedenle cerrahi stabilizasyon geniş çapta önerilir
• 50 yaşın üzerindeki hastalarda, eşzamanlı bir tendon yırtığı (rotator manşet yırtığı) olasılığının mutlaka dışlanması gerekir. Böyle bir tendon yırtığı tespit edilirse, bunun da tedavi edilmesi gerekir
• sporla ilgilenen hastalar
• riskli spor dallarında 

Riskli sporlar arasında tenis, voleybol, basketbol ve hentbol, jimnastik, yüksek atlama veya halter yer alır. Ancak bu durum, baş üstü yapılan işler veya rakiple temas içeren sporlar için de geçerlidir

• dominant kolun etkilenmesi durumunda 
• tekrarlayan (rekürren) omuz çıkıkları sonrasında ve
• omuz instabilitesi durumunda

Ameliyat, açık cerrahi veya eklem içi görüntüleme (= artroskopik) yöntemiyle gerçekleştirilebilir. Ameliyatın amacı, stabil ancak hareket kabiliyeti iyi bir omuz elde etmektir. Videoda, tanı ve tedavi amaçlı bir omuz artroskopisinin nasıl yapıldığını görebilirsiniz:

Omuz instabilitesinde yapılan ameliyat, stabil bir kapsül-labrum kompleksinin yeniden oluşturulmasını amaçlar. Genişlemiş eklem kapsülü sıkılaştırılmalı ve eklem dudağının yırtılması durumunda kemik eklem çukuruna yeniden sabitlenmelidir.

Çoğu durumda bunun için, omuz kemiğine dübel veya küçük vidalar gibi sabitlenebilen küçük dikiş ankrajları kullanılır. Bu ankrajlar, yırtılmış yapıları sabitlemek için kullanılan ipliklerle donatılmıştır. Son yıllarda, bu klinik tablo için artroskopik ameliyat tekniği önemli ölçüde gelişmiştir. 

Eklem dudakının hasar gördüğü Bankart lezyonunun ameliyatı videoda gösterilmektedir:

Ameliyat sonrası tedavi erken fonksiyonel olarak gerçekleştirilir. Bu, geçici bir dinlenme ve sabitleme döneminin (3 ila 4 hafta boyunca çıkarılabilir bir omuz bandajı ile) yanı sıra, mümkün olan en kısa sürede hareket terapisine başlanması gerektiği anlamına gelir. Bu tedavi başlangıçta pasif olarak uygulanır; hareketler ve egzersizler genellikle düzenli fizyoterapi seansları ile gerçekleştirilir. Bu, omzun sertleşmesini önler. Rekonstrüksiyona tabi tutulmuş yumuşak doku yapılarının iyileşmesi ve kalıcı olarak stabil hale gelmesi, ancak sertleşmemesi veya skar oluşmaması amaçlanır. 

4 ila 6 hafta sonra aktif fizyoterapi ve egzersiz tedavisi başlar. Bu aşamada hasta omzunu aktif olarak çalıştırabilir ve kas güçlendirici egzersizleri daha fazla yapmalıdır.

Çalışamama süresi, işin doğası gereği maruz kalınan fiziksel yüklenmelere göre değişir. Baş üstü işlerde 2 ila 3 aylık bir süre öngörülmelidir. Riskli ve temas gerektiren spor dallarına ancak yaklaşık 5 ila 6 ay sonra yeniden başlanmalıdır.

Omuz stabilizasyonu ameliyatı sonrası prognoz iyidir; vakaların yüzde 90’ından fazlasında eklem stabilitesi sağlanabilir.

Omuz çıkığının tipik belirtileri nelerdir?

Başlıca belirti, omuzda aniden ortaya çıkan, dayanılmaz bir ağrıdır ve bunu hemen hareket kısıtlılığı izler. Hasta genellikle kolunu vücuda yakın bir şekilde, koruyucu bir pozisyonda tutar. Humerus başı artık eklem çukurunda bulunmadığından omuz konturu görsel olarak değişir; bu durum genellikle omuz kasının altında bir çöküntü olarak fark edilir. Ayrıca, aksiller sinir gibi sinirler çıkık nedeniyle gerilime maruz kalırsa kolda uyuşma hissi ortaya çıkabilir.

Omuz çıkığı nasıl tedavi edilir?

İlk müdahale her zaman redüksiyondur, yani eklemin yerine oturtulmasıdır. Bu işlem, kasların karşı koyan gerginliğini gidermek için mümkün olduğunca çabuk, genellikle ağrı kesiciler veya kısa süreli anestezi altında gerçekleştirilmelidir. Repozisyonun ardından genellikle birkaç hafta boyunca bir askı ile kolun sabitlenmesi gerekir. Omuz çıkığının sonraki tedavisi, hastanın yaşına ve aktivite düzeyine bağlıdır. Genç hastalarda ve sporcularda, yırtılan bağları ve labrumu omuz çukurunun kenarına yeniden sabitlemek için sıklıkla cerrahi tedavi önerilir.

Omuz çıkığı sonrası ne zaman ameliyat gerekir?

Cerrahi tedavi genellikle genç ve aktif hastalarda önerilir, çünkü bu hastalarda tekrarlayan çıkık riski çok yüksektir. Glenoidde veya humerus başında kemik yaralanmaları varsa ya da rotator manşet veya eklem dudağı (Bankart lezyonu) gibi yumuşak dokular ciddi şekilde hasar görmüşse de cerrahi müdahale tavsiye edilir. Ameliyat, kopan yapıları yeniden sabitlemek ve eklemi stabilize etmek amacıyla genellikle artroskopik ve minimal invaziv olarak gerçekleştirilir.

Ön ve arka omuz çıkığı arasındaki fark nedir?

Ön omuz çıkığı, yüzde 90'ın üzerinde görülme sıklığıyla en yaygın türdür. Bu durumda, üst kol kemiğinin başı yuvadan öne ve aşağıya doğru çıkar. Bu durum tipik olarak kol dışa döndürüldüğünde ve açıldığında meydana gelir. Arka omuz çıkığı çok daha nadirdir ve genellikle teşhis edilmesi daha zordur. Genellikle kasılmalar veya elektrik çarpmaları sonucu ortaya çıkar; bu durumlarda kaslar, omuz başını geriye doğru iterek eklemden çıkarır.

Alışılmış çıkık nasıl oluşur?

Omuzda tekrarlayan çıkık genellikle ciddi bir travma, yani ağır bir kaza olmadan ortaya çıkar. Nedeni genellikle doğuştan gelen bağ dokusu zayıflığı veya eklem yuvasının şekil bozukluğudur; bu durum eklemi dengesiz hale getirir. Bu hastalarda omuz, günlük hareketler sırasında bile çıkabilir. Bu durumda, genellikle yoğun kas egzersizlerini içeren konservatif tedavi ön plandadır; çünkü sadece doku zayıflığı söz konusu olduğunda ameliyatın başarı şansı genellikle daha düşüktür.

Hangi eşlik eden yaralanmalar ortaya çıkabilir?

Travmatik ilk çıkıkta genellikle omuzun iç yapılarında hasar meydana gelir. Sıklıkla eklem dudağı (labrum) yuva kenarının ön kısmından kopar ve buna Bankart lezyonu denir. Üst kol başındaki çentik, yani Hill-Sachs çukuru da tipik bir bulgudur. Yaşlı hastalarda sıklıkla rotator manşet yırtığı da eşlik eder. Ayrıca kemik parçalanmaları veya eklem kapsülünün aşırı gerilmesi omuz instabilitesini artırabilir.

Omuz çıkığı sonrası tedavi süreci nasıldır?

İster konservatif ister cerrahi tedavi uygulanmış olsun, tutarlı bir tedavi süreci hayati önem taşır. İlk olarak, eklem kapsülünün ve bağların iyileşmesini sağlamak için kol sabitlenir. Buna paralel olarak fizyoterapiye başlanır; bu tedavi başlangıçta hareket kabiliyetini pasif olarak korur, daha sonra ise kasları, özellikle de rotator manşeti hedefli bir şekilde güçlendirir. Güçlü bir kas korsesi, başın yuva içinde merkezlenmesine ve eklemin aktif olarak stabilize edilmesine yardımcı olur.

Çıkık sonrası ne zaman spor yapmaya başlanabilir?

Spor faaliyetlerine dönüş, tedavi türüne ve spor dalına bağlıdır. Konservatif tedavi sonrasında genellikle 6 ila 8 hafta sonra hafif antrenmanlara başlanabilir. Omuz ekleminin tekrar çıkma riskinin yüksek olduğu hentbol veya futbol gibi temaslı sporlara genellikle ancak 3 ila 6 ay sonra ve doktorla görüşüldükten sonra yeniden başlanmalıdır. Ameliyat sonrası, tam spor yeteneğine kavuşana kadar geçen rehabilitasyon süreci genellikle 6 aya kadar sürebilir.