Beim Vorhofflimmern schlagen die Vorhöfe des Herzens nicht mehr geordnet, sondern chaotisch mit hoher Frequenz (300 bis 600 pro Minute). Die Kammern reagieren darauf unregelmäßig, der Puls ist unrhythmisch. Zwei Hauptprobleme entstehen:
- Schlaganfallrisiko: In den nicht mehr richtig pumpenden Vorhöfen bilden sich Blutgerinnsel, die ins Gehirn wandern und Schlaganfälle auslösen können.
- Herzinsuffizienz: Der chronisch unregelmäßige und oft zu schnelle Rhythmus belastet das Herz und kann Herzinsuffizienz im Alter verschlechtern oder auslösen.
Formen nach zeitlichem Verlauf:
- Paroxysmales Vorhofflimmern: Episoden, die spontan innerhalb von 7 Tagen aufhören
- Persistierendes Vorhofflimmern: Länger als 7 Tage anhaltend, aber medizinisch konvertierbar
- Permanentes Vorhofflimmern: Dauerhaft bestehend, keine Rhythmus-Wiederherstellung angestrebt
- Deutschland: rund 2 Millionen Menschen mit bekanntem Vorhofflimmern
- Dunkelziffer wahrscheinlich 50 Prozent höher — viele Patienten haben das nicht erkannte stumme Vorhofflimmern
- 60 bis 69 Jahre: etwa 4 Prozent
- 70 bis 79 Jahre: etwa 9 Prozent
- Über 80 Jahre: über 10 Prozent
Die Prävalenz verdoppelt sich etwa pro Lebensjahrzehnt. Das macht Vorhofflimmern zu einer der klassischen geriatrischen Erkrankungen — eng verwandt mit dem Frailty-Syndrom und häufig gemeinsam mit Herzinsuffizienz und Diabetes im Alter auftretend.
Bei jüngeren Patienten äußert sich Vorhofflimmern oft spürbar: Herzrasen, Herzstolpern, Leistungsminderung, Luftnot, Schwindel. Bei älteren Patienten fehlen diese Symptome häufig — das Vorhofflimmern bleibt stumm. Mögliche atypische Zeichen:
- Unspezifische Müdigkeit oder Abgeschlagenheit
- Leistungsverlust beim Gehen
- Gelegentlicher Schwindel
- Leichte Luftnot, die „dem Alter zugeschrieben wird"
- Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz
- Akuter Schlaganfall als Erstmanifestation
Deshalb wird bei jeder Routineuntersuchung im Alter der Puls gemessen — manchmal auch in der Apotheke oder mit modernen Smartwatches, die Vorhofflimmern inzwischen zuverlässig erkennen können.
Die Diagnose erfolgt über:
- Pulsmessung und Auskultation
- Ruhe-EKG — Goldstandard für die Diagnose bei aktiv bestehendem Rhythmus
- Langzeit-EKG (24 Stunden bis 7 Tage) bei paroxysmalem Verdacht
- Event-Recorder oder implantierbare Loop-Rekorder bei unklaren Situationen
- Echokardiografie — strukturelle Herzveränderungen, Vorhofgröße, Pumpfunktion
- Labor: Schilddrüsenfunktion (Überfunktion kann Vorhofflimmern auslösen), Elektrolyte, Nierenfunktion, Blutbild
Bei jedem Patienten mit Vorhofflimmern werden zwei unabhängige Entscheidungen getroffen:
Entscheidung 1: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle?
- Rhythmuskontrolle: Das Ziel ist die Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus — durch Medikamente (Antiarrhythmika wie Flecainid, Amiodaron, Dronedaron), elektrische Kardioversion oder Katheterablation.
- Frequenzkontrolle: Das Ziel ist nicht die Wiederherstellung des normalen Rhythmus, sondern die Kontrolle der Herzfrequenz — durch Betablocker, Kalziumkanalblocker oder Digitalis.
Bei älteren Patienten mit lange bestehendem, asymptomatischem Vorhofflimmern ist häufig die Frequenzkontrolle der einfachere und sicherere Weg. Bei jüngeren oder symptomatischen Patienten ist die Rhythmuskontrolle — bis hin zur Katheterablation — eine Option mit guten Ergebnissen.
Entscheidung 2: Antikoagulation?
Unabhängig von der Rhythmusentscheidung: Das Schlaganfallrisiko ist in beiden Fällen gleich. Die Antikoagulation ist deshalb oft die wichtigere Entscheidung. Sie folgt dem CHA2DS2-VASc-Score:
- C — Chronische Herzinsuffizienz (1 Punkt)
- H — Hypertonie (1 Punkt)
- A2 — Alter ≥ 75 Jahre (2 Punkte)
- D — Diabetes mellitus (1 Punkt)
- S2 — Schlaganfall, TIA oder Thromboembolie in der Vorgeschichte (2 Punkte)
- V — Vaskuläre Erkrankung (1 Punkt)
- A — Alter 65 bis 74 Jahre (1 Punkt)
- Sc — Sex category (weiblich, 1 Punkt, bei mindestens einem weiteren Risikofaktor)
Ab 2 Punkten bei Männern und ab 3 Punkten bei Frauen wird die orale Antikoagulation empfohlen. Praktisch heißt das: Nahezu jede über 75-jährige Patientin und jeder über 75-jährige Patient mit Vorhofflimmern profitiert von der Antikoagulation.
Seit der Einführung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) hat sich die Standardversorgung verändert:
- Apixaban: Zweimal tägliche Einnahme, bei Älteren oft bevorzugt wegen niedrigerem Blutungsrisiko.
- Rivaroxaban: Einmal tägliche Einnahme, bequem, aber etwas höheres Blutungsrisiko in manchen Studien.
- Edoxaban: Einmal täglich, bei Niereninsuffizienz oft genutzt.
- Dabigatran: Zweimal täglich, spezifisches Antidot verfügbar (Idarucizumab).
DOAKs haben gegenüber dem klassischen Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon (Marcumar) Vorteile: keine regelmäßige Blutwertkontrolle nötig, weniger Nahrungs- und Medikamenteninteraktionen, niedrigeres Risiko für Hirnblutungen. Marcumar bleibt für bestimmte Situationen (mechanische Herzklappen, schwere Niereninsuffizienz, bestimmte Interaktionen) weiter im Einsatz. Bei Polypharmazie im Alter ist die Auswahl der richtigen Substanz besonders sorgfältig zu treffen.
Der häufigste Grund, warum ältere Patienten nicht antikoaguliert werden, ist die Angst vor Blutungen. Diese Angst ist verständlich — und in den meisten Fällen unverhältnismäßig. Die Datenlage:
- Absolutes Schlaganfallrisiko ohne Antikoagulation bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern: 5 bis 10 Prozent pro Jahr
- Absolutes schwere Blutungsrisiko unter DOAK: 2 bis 4 Prozent pro Jahr
- Die Schlaganfälle sind häufig schwerer als die Blutungen — die Behinderungs- und Mortalitätslast ist deutlich größer
- Stürze im Alter sind — entgegen der verbreiteten Annahme — in den meisten Fällen kein Grund, die Antikoagulation abzusetzen. Die Berechnung zeigt: Nur bei extrem sturzgefährdeten Patienten mit sehr niedrigem Schlaganfallrisiko kann Verzicht erwogen werden
- Der HAS-BLED-Score: hilft, Patienten mit besonderem Blutungsrisiko zu identifizieren — nicht um Antikoagulation zu verhindern, sondern um modifizierbare Faktoren gezielt anzugehen.
???? Die zentrale Fehlannahme: „Er stürzt, also können wir nicht antikoagulieren." Die Datenlage zeigt: Ein Patient müsste mehr als 300 mal pro Jahr stürzen, damit das Blutungsrisiko durch Stürze das Schlaganfallrisiko übersteigt. Das ist praktisch nicht erreichbar. Stürze allein sind kein Grund, die Antikoagulation zu unterlassen.
→ Zur strukturierten Sturzabklärung: Stürze im Alter und Sturzprävention.
Bei symptomatischem Vorhofflimmern, das auf Medikamente nicht ausreichend anspricht, ist die Katheterablation eine etablierte Option. Dabei werden die auslösenden Areale im Vorhof (meist um die Pulmonalvenen) durch Hitze- oder Kälteenergie verödet. Auch bei älteren Patienten mit guter Gesamtverfassung ist die Ablation heute wirksam und sicher — Alter allein ist keine Kontraindikation. Die Einschätzung der Gesamtverfassung sollte dabei ein geriatrisches Assessment einschließen.
Bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern ist die Entscheidungsfindung komplexer als bei jüngeren. Die Kunst liegt in der Individualisierung:
- Welche Begleiterkrankungen bestehen? Wie ist die Nierenfunktion?
- Welche Medikamente werden bereits eingenommen? Welche Interaktionen drohen?
- Wie ist die kognitive Situation? Kann der Patient die Medikamenteneinnahme sicher umsetzen?
- Welches Sturz- und Frakturrisiko besteht?
- Wie sind Lebensqualität und Behandlungsziele?
- Wer unterstützt bei der Medikamentenadhärenz?
Die Geriatrie bringt bei diesen Fragen die Gesamtschau mit, die einzelne Organ-Fachgebiete oft nicht leisten können. Die Zusammenarbeit mit Kardiologie und Hausarzt ist dabei entscheidend.
→ Zur Medikamentenabstimmung bei Polypharmazie im Alter und zum strukturierten Deprescribing.
→ Zur übergeordneten Einordnung: Geriatrisches Assessment.
- Puls regelmäßig selbst prüfen: Am Handgelenk, 30 Sekunden. Unregelmäßiger Puls über mehrere Minuten: Anlass für hausärztliche Vorstellung.
- Die Antikoagulation nicht leichtfertig pausieren: Auch nicht vor kleinen Eingriffen wie Zahnbehandlungen. Immer mit dem Arzt abstimmen.
- Blutungswarnzeichen kennen: Blut im Urin oder Stuhl, Nasenbluten, Blutergüsse ohne Grund, Kopfschmerzen nach Sturz.
- Bei Sturz mit Kopfanprall: Notarzt — auch ohne sichtbare Verletzung. Gehirnblutungen unter Antikoagulation können verzögert auftreten.
- Beim Zahnarzt oder Facharzt erwähnen: Dass Antikoagulation eingenommen wird, ist relevant für jede ärztliche Maßnahme.
- Bei neu aufgetretenem unregelmäßigem Puls
- Herzrasen, Luftnot, Leistungsminderung, Schwindel — auch wenn nur episodisch
- Bei bekanntem Vorhofflimmern und Unsicherheit über die aktuelle Therapie
- Nach neu aufgetretenen Stürzen im Alter und Frage, ob Antikoagulation pausiert werden soll (Antwort fast immer: nein)
- Bei schweren Blutungen
- Vor geplanten größeren Operationen
- Bei Frage nach Ablation oder Rhythmustherapie
