Κοκκυγοδυνία (πόνος στο κόκκυγα) – Αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Το κόκκυγα – ιατρικά Os coccygis – αποτελεί το κατώτατο τμήμα της σπονδυλικής στήλης. Αποτελείται από πολλά μικρά, αλληλοσυνδεόμενα σπονδυλικά τμήματα και βρίσκεται ακριβώς πάνω από την πτυχή των γλουτών.

Αν και το κόκκυγα είναι σχετικά μικρό, εκπληρώνει σημαντικές βιομηχανικές λειτουργίες. Σε αυτό προσκολλώνται διάφοροι σύνδεσμοι και μύες, μεταξύ των οποίων και δομές του πυελικού εδάφους. Κατά τη διάρκεια της καθιστικής στάσης, η περιοχή αυτή εκτίθεται επίσης σε μηχανικές δυνάμεις.

Με τον όρο κοκκυγονία, οι γιατροί εννοούν πόνο που εμφανίζεται στο ίδιο το κόκκυγα ή ακριβώς γύρω από αυτό. Χαρακτηριστικό είναι ότι ο πόνος εξαρτάται σαφώς από την πίεση και την καταπόνηση. Ειδικά η παρατεταμένη καθιστή στάση μπορεί να γίνει δυσάρεστη για τους πάσχοντες.

Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν οξέως και να υποχωρήσουν. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς αναπτύσσονται επίμονοι ή χρόνιοι πόνοι στον κόκκυγα, οι οποίοι διαρκούν μήνες και περιορίζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής.

Το χαρακτηριστικό σύμπτωμα της κοκκυγοδυνίας είναι ένας εντοπισμένος πόνος στην περιοχή του κόκκυγα. Πολλοί πάσχοντες μπορούν να δείξουν σχετικά με ακρίβεια το σημείο του πόνου στο κάτω άκρο της σπονδυλικής στήλης.

Ο πόνος περιγράφεται με διάφορους τρόπους. Μπορεί να είναι διαπεραστικός, τραβηγμένος, καυστικός ή αμβλύς. Συχνά εντείνεται μόλις ασκηθεί πίεση στο κόκκυγα.

Τυπικά συμπτώματα είναι:

• Πόνος κατά τη διάρκεια παρατεταμένης καθιστικής στάσης
• Πόνος κατά το κάθισμα
• ενίσχυση των συμπτωμάτων κατά την όρθωση από τη θέση καθιστή
• Ευαισθησία στην πίεση πάνω από το κόκκυγα
• Πόνος σε συγκεκριμένες θέσεις καθίσματος
• Δυσφορία κατά την αφόδευση
• εν μέρει πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή
• Εκπόρευση του πόνου σε γειτονικές περιοχές

Οι σκληρές επιφάνειες καθισμάτων είναι συχνά ιδιαίτερα δυσάρεστες. Για τον λόγο αυτό, ορισμένοι ασθενείς μεταφέρουν αυτόματα το βάρος τους σε μία πλευρά των γλουτών όταν κάθονται ή γέρνουν προς τα εμπρός, προκειμένου να ανακουφίσουν το κόκκαλο της ουράς.

Όσο περισσότερο διαρκούν τα συμπτώματα, τόσο περισσότερο μπορούν να επηρεάσουν την καθημερινότητα. Τα ταξίδια με αυτοκίνητο, η εργασία στο γραφείο, οι επισκέψεις σε εστιατόρια ή τα μακρινά ταξίδια γίνονται τότε μερικές φορές μια σημαντική επιβάρυνση.

Ο πόνος στο κόκκυγα μπορεί να έχει διάφορες αιτίες. Γενικά, οι γιατροί διακρίνουν συχνά μεταξύ της κοκκυγοδυνίας που οφείλεται σε τραυματισμό και των ενοχλήσεων για τις οποίες δεν εντοπίζεται σαφής αιτία.

Ένα τυπικό αίτιο είναι η πτώση πάνω στους γλουτούς, για παράδειγμα σε μια σκάλα, κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας ή σε παγωμένο δρόμο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ασκούνται σημαντικές δυνάμεις απευθείας στο κόκκυγα.

Ο τραυματισμός δεν οδηγεί απαραίτητα σε κάταγμα. Ακόμη και μια μελανιά, καθώς και τραυματισμοί του συνδετικού ιστού ή αλλαγές στη θέση και την κινητικότητα μεμονωμένων τμημάτων του κόκκυγα μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα.

Μεταξύ άλλων, είναι πιθανές:

• Μώλωπες
• Υπερτάσεις ή τραυματισμοί των συνδέσμων
• Κατάγματα
• Υποσχίσεις
• Εξαρθρώσεις

Είναι ενδιαφέρον ότι ο πόνος δεν εμφανίζεται απαραίτητα αμέσως μετά το ατύχημα. Σε ορισμένους ασθενείς, μεσολαβούν μεγάλα χρονικά διαστήματα μεταξύ του αρχικού τραύματος και των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων.

Η κινητικότητα του κόκκυγα δεν είναι η ίδια σε όλους τους ανθρώπους. Σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται υπερβολική κινητικότητα, ενώ σε άλλους μπορεί να είναι ασυνήθιστα άκαμπτο.

Ειδικότερα, η αστάθεια ή η εμφανής κινητικότητα μεμονωμένων τμημάτων μπορεί να προκαλέσει πόνο κατά την καθιστή στάση. Ακριβώς για αυτόν τον λόγο, οι λειτουργικές ακτινογραφίες σε καθιστή και όρθια στάση μπορούν να είναι χρήσιμες για τη διάγνωση.

Ακόμη και χωρίς συγκεκριμένο ατύχημα, η παρατεταμένη μηχανική καταπόνηση μπορεί να ευνοήσει την εμφάνιση ενοχλήσεων. Η παρατεταμένη καθιστή στάση σε σκληρές ή ακατάλληλες επιφάνειες αυξάνει την πίεση στην περιοχή του κόκκυγα.

Προβλήματα μπορεί να εμφανιστούν, για παράδειγμα, σε άτομα που καθιστούν πολλές ώρες λόγω της εργασίας τους. Επίσης, ορισμένες αθλητικές δραστηριότητες μπορούν να επιβαρύνουν επανειλημμένα την περιοχή αυτή.

Οι γυναίκες επηρεάζονται σημαντικά συχνότερα από κοκκυγοδυνία σε σύγκριση με τους άνδρες. Μια πιθανή αιτία είναι οι ιδιαίτερες καταπονήσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού.

Κατά τον κολπικό τοκετό, το κόκκυγα μετακινείται προς τα πίσω, προκειμένου να διευρυνθεί ο γεννητικός σωλήνας. Κατά τη διαδικασία αυτή, οι αρθρώσεις και οι συνδέσμοι μπορεί να υποστούν σημαντικές δυνάμεις. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, αναπτύσσονται στη συνέχεια επίμονοι πόνοι στο κόκκυγα.

Δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί μια σαφής αιτία σε όλους τους πάσχοντες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι γιατροί συχνά αναφέρονται σε ιδιοπαθή κοκκυγοδυνία.

Αυτό, ωστόσο, δεν σημαίνει ότι ο πόνος δεν υπάρχει ή ότι είναι απλώς φανταστικός. Μάλλον, με τις διαθέσιμες μεθόδους εξέτασης δεν μπορεί να αποδειχθεί κάποιος σαφής δομικός παράγοντας που να τον προκαλεί.

Ο πόνος στον κόκκυγα μπορεί να έχει διάφορες αιτίες. Γι' αυτό, ένα σημαντικό μέρος της διάγνωσης συνίσταται στο να προσδιοριστούν τα συμπτώματα όσο το δυνατόν ακριβέστερα και να αποκλειστούν άλλες παθήσεις.

Η διαδικασία ξεκινά με μια λεπτομερή λήψη ιστορικού. Ο γιατρός ρωτά, μεταξύ άλλων, πότε ξεκίνησε ο πόνος, σε ποιες καταστάσεις εμφανίζεται και αν προηγήθηκε κάποιο ατύχημα ή τοκετός.

Σημαντικές ερωτήσεις είναι, για παράδειγμα:

• Από πότε υπάρχουν τα συμπτώματα;
• Πού ακριβώς εντοπίζεται ο πόνος;
• Εντείνεται ο πόνος όταν κάθεστε;
• Πονάτε όταν αλλάζετε θέση από καθιστή σε όρθια;
• Υπήρξε κάποια πτώση ή ατύχημα;
• Υπάρχουν ενοχλήσεις κατά την αφόδευση;
• Ο πόνος εκπέμπεται σε άλλα μέρη του σώματος;
• Ποιες θεραπείες έχουν ήδη εφαρμοστεί;

Στη συνέχεια ακολουθεί η φυσική εξέταση. Κατά τη διάρκεια αυτής, ο γιατρός μπορεί να ψηλαφίσει προσεκτικά την περιοχή του κόκκυγα και να ελέγξει αν ο χαρακτηριστικός πόνος προκαλείται από πίεση.

Ανάλογα με τα ευρήματα, μπορεί να είναι σκόπιμη και μια ορθική εξέταση. Με αυτόν τον τρόπο μπορούν, μεταξύ άλλων, να αξιολογηθούν η θέση και η κινητικότητα του κόκκυγα.

Σε περίπτωση παρατεταμένων ή έντονων συμπτωμάτων, ενδέχεται να απαιτηθούν απεικονιστικές εξετάσεις.

Μια ιδιαιτερότητα της κοκκυγοδυνίας είναι οι δυναμικές πλευρικές ακτινογραφίες. Κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης, το κόκκυγα καταγράφεται τόσο σε όρθια όσο και σε καθιστή θέση. Η σύγκριση μπορεί να δείξει εάν το κόκκυγα κινείται ασυνήθιστα έντονα υπό φορτίο ή εάν η θέση του αλλάζει αισθητά.

Ανάλογα με την εκάστοτε κατάσταση, μπορούν επίσης να πραγματοποιηθούν περαιτέρω εξετάσεις, όπως η μαγνητική τομογραφία (MRI). Αυτές ενδείκνυνται ιδίως όταν πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες των συμπτωμάτων ή να αξιολογηθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια τα μαλακά μέρη και οι περιβάλλοντες ιστοί.

Δεν προέρχεται πάντα ο πόνος στην περιοχή του κόκκυγα από το ίδιο το κόκκυγα. Τα συμπτώματα που προέρχονται από γειτονικά όργανα ή ιστικές δομές μπορούν να εκπέμπονται σε αυτή την περιοχή.

Ανάλογα με τα συμπτώματα, πρέπει επομένως να ληφθούν υπόψη, για παράδειγμα, παθήσεις από τον ορθοπεδικό, πρωκτολογικό, γυναικολογικό, ουρολογικό ή νευρολογικό τομέα.

Επίσης, φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, κύστεις και – πολύ σπάνια – νεοπλασματικές παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν ενοχλήσεις στην περιοχή του κόκκυγα.

Γι' αυτό, η ιατρική διερεύνηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν οι πόνοι εμφανίζονται χωρίς εμφανή αιτία, εντείνονται ή επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Το πρώτο σημείο επαφής μπορεί να είναι ο οικογενειακός γιατρός. Σε περίπτωση επίμονων ή έντονων συμπτωμάτων, συχνά γίνεται παραπομπή σε ειδικό ορθοπεδικό και χειρουργό τραυματολογίας.

Ανάλογα με την αιτία και το κλινικό εικόνα, στη θεραπεία μπορούν επίσης να εμπλακούν ειδικοί από τους τομείς της ιατρικής του πόνου, της νευροχειρουργικής, της πρωκτολογίας ή άλλων ειδικοτήτων.

Σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου στον κόκκυγα, η εμπειρία με την κοκκυγοδυνία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, καθώς η πάθηση είναι σχετικά σπάνια και η διάγνωσή της μπορεί ενίοτε να είναι δύσκολη.

Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία, τη διάρκεια και την ένταση των συμπτωμάτων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία ξεκινά συντηρητικά, δηλαδή χωρίς χειρουργική επέμβαση.

Στόχος είναι η ανακούφιση του κόκκυγα, η μείωση του πόνου και η αντιμετώπιση πιθανών μυϊκών ή λειτουργικών προβλημάτων.

Ένα από τα απλούστερα μέτρα είναι η μείωση της άμεσης πίεσης στο κόκκυγα. Για τον σκοπό αυτό μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικά μαξιλάρια για το κόκκυγα με εσοχή.

Επίσης, η τακτική αλλαγή στάσης και η αποφυγή παρατεταμένης καθιστικής στάσης μπορούν να βοηθήσουν. Είναι καθοριστικής σημασίας να προσαρμόσετε τη στάση σας κατά την καθιστή θέση, έτσι ώστε να ασκείται όσο το δυνατόν λιγότερη πίεση στην περιοχή που πονάει.

Για την προσωρινή ανακούφιση του πόνου μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιφλεγμονώδη αναλγητικά από την ομάδα των μη στεροειδών αντιρευματικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ).

Ποια φάρμακα είναι κατάλληλα εξαρτάται από την ατομική κατάσταση υγείας και θα πρέπει να διευκρινίζεται από γιατρό, ιδίως σε περίπτωση μακροχρόνιας χρήσης.

Οι φυσιοθεραπευτικές παρεμβάσεις μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν οι μυϊκές συσπάσεις ή οι λειτουργικές διαταραχές του πυελικού εδάφους συμβάλλουν στα συμπτώματα.

Ανάλογα με τα ευρήματα, μπορούν να εφαρμοστούν τεχνικές κινητοποίησης, ασκήσεις για τη βελτίωση της λειτουργίας του πυελικού εδάφους και άλλες φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι.

Η θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται εξατομικευμένα στην αιτία των συμπτωμάτων. Επομένως, ένα γενικό πρόγραμμα άσκησης δεν είναι εξίσου κατάλληλο για όλους τους ασθενείς.

Εάν τα συμπτώματα παραμένουν παρά τη συντηρητική θεραπεία, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο στοχευμένων ενέσεων. Σε αυτή την περίπτωση, για παράδειγμα, χορηγείται τοπικό αναισθητικό και, ενδεχομένως, κορτικοστεροειδές στην επώδυνη περιοχή.

Μια άλλη δυνατότητα για επιλεγμένους ασθενείς είναι η θεραπεία του γαγγλίου impar. Αυτό το νευρικό πλέγμα βρίσκεται μπροστά από το κόκκυγα και συμμετέχει στη μεταφορά των σημάτων πόνου από την περιοχή της λεκάνης και του κόκκυγα.

Εκτός από τους αποκλεισμούς του γαγγλίου impar, σε εξειδικευμένα κέντρα διατίθενται και άλλες επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας του πόνου. Το αν είναι σκόπιμες, πρέπει να αποφασίζεται με βάση τα ατομικά ευρήματα.

Η χειρουργική επέμβαση είναι σπάνια απαραίτητη στην κοκκυγοδυνία. Συνήθως εξετάζεται μόνο όταν τα συμπτώματα επιμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, οι συντηρητικές και επεμβατικές θεραπείες δεν αποδίδουν επαρκή αποτελέσματα και ο πόνος μπορεί να αποδοθεί σαφώς στο κόκκυγα.

Στη λεγόμενη κοκκυγεκτομή, το κόκκυγα αφαιρείται εν μέρει ή πλήρως. Η επέμβαση αυτή εμπίπτει στο πεδίο της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης.

Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. Ωστόσο, δεν αποτελεί ρουτίνα και θα πρέπει να εξετάζεται μόνο αφού εξαντληθούν οι λιγότερο επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές.

Δεδομένου ότι η περιοχή της επέμβασης βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με την πτυχή των γλουτών και την πρωκτική περιοχή, ο κίνδυνος διαταραχών στην επούλωση των πληγών και λοιμώξεων, μεταξύ άλλων, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη λήψη της απόφασης για τη χειρουργική επέμβαση.

Η πορεία του πόνου στον κόκκυγα ποικίλλει σημαντικά. Τα οξέα συμπτώματα μετά από κάκωση ή υπερφόρτωση μπορεί να υποχωρήσουν μέσα σε λίγες εβδομάδες.

Σε άλλους ασθενείς, ο πόνος διαρκεί μήνες και εξελίσσεται σε χρόνια κοκκυγοδυνία. Ιδιαίτερα σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σημαντική η ακριβής διάγνωση, προκειμένου να εντοπιστούν πιθανές μηχανικές ή άλλες θεραπεύσιμες αιτίες.

Γενικά, υπάρχουν διάφορες συντηρητικές και επεμβατικές θεραπευτικές επιλογές. Η χειρουργική επέμβαση προορίζεται μόνο για επιλεγμένες περιπτώσεις.

Το πόσο γρήγορα θα επέλθει βελτίωση εξαρτάται, μεταξύ άλλων, από την αιτία, τη διάρκεια των συμπτωμάτων και πιθανές αλλαγές στην κινητικότητα του κόκκυγα.

Οι ήπιοι πόνοι μετά από μια παροδική καταπόνηση συχνά υποχωρούν από μόνοι τους. Ωστόσο, εάν οι πόνοι επιμένουν ή επηρεάζουν σημαντικά την καθημερινότητα, συνιστάται ιατρική εξέταση.

Ιδιαίτερα οι έντονοι ή αυξανόμενοι πόνοι, τα συμπτώματα μετά από σοβαρή πτώση, καθώς και ο πόνος στο κόκκυγα σε συνδυασμό με άλλα ανησυχητικά συμπτώματα, πρέπει να διευκρινίζονται άμεσα.

Σε αυτά περιλαμβάνονται, για παράδειγμα, πυρετός, έντονο πρήξιμο, νευρολογικά συμπτώματα, ανεξήγητη απώλεια βάρους ή προβλήματα με τον έλεγχο της ουροδόχου κύστης και του εντέρου.

Δεν είναι δυνατό να προληφθεί κάθε περίπτωση κοκκυγοδυνίας. Ωστόσο, ο κίνδυνος μόνιμης υπερφόρτωσης της περιοχής του κόκκυγα μπορεί να μειωθεί.

Όσοι εργάζονται σε καθιστική θέση για πολλές ώρες, θα πρέπει να αλλάζουν τακτικά στάση και να κάνουν διαλείμματα για κίνηση. Μια εργονομική στάση καθίσματος μπορεί επίσης να συμβάλει στη μείωση της πίεσης στο κόκκυγα.

Μετά από πτώση με το οπίσθιο μέρος του σώματος, η περιοχή αυτή πρέπει να έχει αρκετό χρόνο για να αναρρώσει. Εάν ο πόνος επιμένει ή εντείνεται, συνιστάται ιατρική εξέταση.

Η κοκκυγοδυνία είναι ένα σύνδρομο πόνου στην περιοχή του κόκκυγα, το οποίο προκαλεί δυσφορία ιδίως κατά τη διάρκεια της καθιστικής στάσης, καθώς και κατά το κάθισμα και το σηκώσιμο. Μια πτώση πάνω στα γλουτά συγκαταλέγεται στους πιθανούς παράγοντες που την προκαλούν, αλλά δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί μια σαφής αιτία σε κάθε ασθενή.

Για τη διάγνωση είναι καθοριστικής σημασίας η λεπτομερής ανamnesis και η φυσική εξέταση. Σε περίπτωση επίμονων ενοχλήσεων, οι δυναμικές ακτινογραφίες σε καθιστή και όρθια θέση μπορούν να παρέχουν σημαντικές ενδείξεις για μεταβολές στην κινητικότητα του κόκκυγα.

Η θεραπεία αρχικά είναι κυρίως συντηρητική. Προτεραιότητα δίνεται στην αποφόρτιση, στη θεραπεία του πόνου και σε εξατομικευμένα φυσιοθεραπευτικά μέτρα. Σε περίπτωση επίμονων ενοχλήσεων, μπορούν να εξεταστούν οι ενέσεις και άλλες επεμβατικές μέθοδοι. Η χειρουργική αφαίρεση του κόκκυγα προορίζεται για ασθενείς στους οποίους άλλες θεραπείες δεν έχουν αποφέρει επαρκή αποτελέσματα.

Η κοκκυγοδυνία αναφέρεται σε πόνο στο κόκκυγα ή στην άμεση περιοχή γύρω από αυτό. Συνήθως, τα συμπτώματα επιδεινώνονται με την πίεση στην περιοχή, ιδίως όταν κάθεται κανείς.

Ναι. Η κοκκυγοδυνία και η κοκκυγοδυνία είναι διαφορετικές ορθογραφικές παραλλαγές για το ίδιο σύμπτωμα. Στην καθομιλουμένη, συνήθως αναφέρεται ως πόνος στον κόκκυγα.

Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στο κέντρο του κατώτατου άκρου της σπονδυλικής στήλης, ακριβώς πάνω από την πτυχή των γλουτών. Μπορεί να εκπέμπεται σε γειτονικές περιοχές.

Όταν καθόμαστε, ασκούνται μηχανικές δυνάμεις στο κόκκυγα και στις γύρω δομές. Στην περίπτωση της κοκκυγοδυνίας, αυτή η πίεση μπορεί να εντείνει σημαντικά τον πόνο. Ιδιαίτερα προβληματικές είναι συχνά οι σκληρές επιφάνειες καθίσματος και οι παρατεταμένες περίοδοι καθιστικής στάσης.

Πιθανές αιτίες είναι οι πτώσεις και άλλοι τραυματισμοί, η αυξημένη κινητικότητα του κόκκυγα, οι επαναλαμβανόμενες μηχανικές καταπονήσεις, καθώς και αλλαγές μετά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό. Σε ένα μέρος των πασχόντων, η ακριβής αιτία παραμένει ασαφής.

Εκτός από τη συζήτηση με τον γιατρό και τη σωματική εξέταση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν απεικονιστικές μέθοδοι. Ιδιαίτερα διαφωτιστικές μπορεί να είναι οι πλευρικές ακτινογραφίες σε όρθια και καθιστή θέση, καθώς καθιστούν ορατή την κινητικότητα του κόκκυγα υπό καταπόνηση.

Η θεραπεία ξεκινά συνήθως με συντηρητικά μέτρα. Σε αυτά περιλαμβάνονται η αποφόρτιση κατά την καθιστή θέση, τα κατάλληλα παυσίπονα και η φυσιοθεραπεία. Σε περίπτωση επίμονων συμπτωμάτων, μπορούν να εξεταστούν ενέσεις ή άλλες θεραπείες για τον πόνο.

Ναι. Σε ορισμένους ασθενείς τα συμπτώματα διαρκούν αρκετούς μήνες ή και περισσότερο. Σε περιπτώσεις χρόνιου πόνου στον κόκκυγα, η στοχευμένη διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Η χειρουργική αφαίρεση του κόκκυγα αποτελεί επιλογή μόνο για επιλεγμένους ασθενείς. Προϋπόθεση είναι συνήθως η μακροχρόνια ύπαρξη σημαντικών συμπτωμάτων, τα οποία δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν επαρκώς με συντηρητικές και επεμβατικές μεθόδους.