Το στόμα είναι ένα τεχνητό άνοιγμα στο σώμα, το οποίο δημιουργείται χειρουργικά, είτε μόνιμα είτε προσωρινά, με σκοπό τη διατήρηση των σωματικών λειτουργιών. Το στόμα αποτελεί, επομένως, ένα τεχνητό άνοιγμα ενός κοίλου οργάνου προς την επιφάνεια του σώματος. Ένας τεχνητός εντερικός σωλήνας ονομάζεται, επομένως, στόμα.
Η παραστοματική κήλη εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά στο λεγόμενο εντεροστόμιο, δηλαδή στην τεχνητή έξοδο του εντέρου. Αυτή η περιοχή είναι ιδιαίτερα επιρρεπής σε κήλες ουλής, καθώς προέρχεται από ισχυρές δομές που εκτίθενται επιπλέον σε μεγάλες καταπονήσεις. Στο στόμα ασκούν πίεση τόσο οι εσωτερικοί κοιλιακοί μύες (για παράδειγμα κατά την αφόδευση) όσο και το κοιλιακό τοίχωμα.
Στην περίπτωση παραστοματικής κήλης, παρατηρείται πρόπτωση κάτω από το δέρμα του λεγόμενου «βρόχου του στομίου» του εντέρου. Ενδεχομένως, μπορεί να εμφανιστεί επιπλέον πρόπτωση άλλων τμημάτων του εντέρου ή τμημάτων του λεγόμενου «μεγάλου ομέντου» στον υποδόριο λιπώδη ιστό. Η παραστοματική κήλη θεωρείται μια ειδική μορφή της κήλης ουλής.
Επί του παρόντος, εκτιμάται ότι έως και 50 έως 80 τοις εκατό των ασθενών με τεχνητή έξοδο του εντέρου εμφανίζουν επίσης παραστοματική κήλη. Κατά συνέπεια, η κήλη ουλής αποτελεί συχνή επιπλοκή μετά από κοιλιακή χειρουργική επέμβαση.
Τα συμπτώματα της παραστοματικής κήλης εκδηλώνονται ως ελλείψεις στο κοιλιακό τοίχωμα και ως εξογκώματα δίπλα στο τεχνητό έξοδο του εντέρου. Όταν αυξάνεται η πίεση εντός της κοιλιακής κοιλότητας, το εξόγκωμα που προκαλείται από τον κηλικό σάκο γίνεται σαφώς εμφανές. Αυτό συμβαίνει, για παράδειγμα, κατά τον βήχα ή την κοιλιακή σύσπαση.
Ωστόσο, τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλλουν σημαντικά και να κυμαίνονται από πλήρη απουσία ενοχλήσεων έως περιορισμούς στην κίνηση και πόνο.
Αυτά εμφανίζονται ιδίως σε περιπτώσεις κυκλοφοριακών διαταραχών, όταν τμήματα του εντέρου εγκλωβίζονται στην κοιλιακή πύλη. Η πλήρης απόφραξη του εντέρου μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση για την ανακούφιση του πόνου και την αποκατάσταση της κυκλοφορίας του εντέρου.
Στους ασθενείς με στομία, η θέση της εξόδου παίζει επίσης ρόλο: εάν η κήλη βρίσκεται σε δυσμενή θέση, αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης συμπτωμάτων. Ορισμένα κέντρα θεραπείας κήλης τοποθετούν σήμερα προληπτικά πλέγματα σε επιλεγμένους ασθενείς, προκειμένου να ενισχύσουν το κοιλιακό τοίχωμα. Ποια μέτρα είναι κατάλληλα, πρέπει πάντα να αποφασίζεται ξεχωριστά από μια έμπειρη ομάδα στο νοσοκομείο.
Απεικόνιση κήλης με εγκλωβισμένα τμήματα του εντέρου © blueringmedia | AdobeStock
Η παραστοματική κήλη εμφανίζεται κυρίως μετά από χειρουργική επέμβαση. Ο ιστός και η ουλή του στομίου δεν έχουν ακόμη επουλωθεί και σταθεροποιηθεί επαρκώς.
Η παραστοματική κήλη οφείλεται σε
- γενική διαταραχή στην επούλωση του τραύματος,
- μολύνσεις του τραύματος και
- αιμορραγίες
.
- Ορισμένα φάρμακα, όπως για παράδειγμα η κορτιζόνη,
- διαταραχές στο μεταβολισμό του κολλαγόνου και
- το μακροχρόνιο κάπνισμα
ευνοούν γενικά την εμφάνιση επιπλοκών μετά από τη δημιουργία τεχνητού εντερικού στομίου.
Μεταξύ των γενικών παραγόντων κινδύνου που οδηγούν στην εμφάνιση παραστοματικής κήλης συγκαταλέγονται, για παράδειγμα,
- η ηλικία του ασθενούς,
- η παχυσαρκία ή το υπερβολικό βάρος,
- η αδυναμία του συνδετικού ιστού,
- χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα,
- επούλωμένες λοιμώξεις πληγών ή
- θεραπεία με στεροειδή, η οποία χρησιμοποιείται, για παράδειγμα, για τη θεραπεία της ΧΑΠ.
Όλοι αυτοί οι παράγοντες αποδυναμώνουν τον ιστό. Ως εκ τούτου, είναι πιθανό μια ουλή μετά από χειρουργική επέμβαση να μην επουλωθεί σωστά και το στόμα να μην στερεωθεί σωστά στον κοιλιακό τοίχο. Όσον αφορά τις αιτίες των παραστοματικών κήρων, ακόμη και σήμερα θεωρείται πιθανό να οφείλονται σε τεχνικό λάθος του χειρουργού. Ωστόσο, η εμφάνιση της παραστοματικής κήλης δείχνει ότι η χειρουργική τεχνική δεν παίζει κανένα ρόλο ως αιτία της παραστοματικής κήλης.
Αυτό έχει αποδειχθεί και σε κλινικές μελέτες. Κατά τη δημιουργία νέου στομίου, στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται εκ νέου κήλη. Αυτό αποδεικνύει ότι η χειρουργική τεχνική δεν φαίνεται να έχει σημασία στην εμφάνιση της παραστοματικής κήλης.
Παραστοματική κήλη: Επιβεβαίωση της διάγνωσης και έναρξη της σωστής θεραπείας
Η παραστοματική κήλη μπορεί, στις περισσότερες περιπτώσεις, να διαπιστωθεί ήδη μέσω κλινικής εξέτασης από έξω. Με ενδελεχή ψηλάφηση μπορεί, ενδεχομένως, να ψηλαφηθεί το περιεχόμενο της κήλης.
Ωστόσο, για να διατυπωθεί μια ασφαλής και ακριβής διάγνωση, θα πρέπει να ακολουθήσουν απεικονιστικές εξετάσεις όπως το υπερηχογράφημα ή η μαγνητική τομογραφία. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί επίσης να αυξηθεί το ποσοστό των μικρών κηλών που διαπιστώνονται.
Στην αντιμετώπιση της κήλης, η ακριβής αξιολόγηση της εκτεινόμενης εντερικής βρόχου διαδραματίζει κεντρικό ρόλο, καθώς παρέχει πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος του ανοίγματος στην κοιλιακή τοιχώματα και τη σταθερότητα του περιβάλλοντος ιστού. Ιδιαίτερα σε περίπλοκες περιπτώσεις, μπορεί να διαπιστωθεί έγκαιρα εάν ένα αναδυόμενο κενό διευρύνεται και, ως εκ τούτου, απαιτείται χειρουργικός σχεδιασμός. Επίσης, μετά την επέμβαση, η στενή παρακολούθηση βοηθά στην έγκαιρη ανίχνευση νέων αλλαγών ή αυξανόμενης διόγκωσης.
Για μια επιτυχημένη χειρουργική θεραπεία, η σωστή τοποθέτηση του πλέγματος είναι καθοριστική. Τεχνικές όπως η μέθοδος Sublay προσφέρουν σταθερή αντιμετώπιση του εντεροστομίου και μειώνουν αισθητά το μετέπειτα ποσοστό υποτροπής. Μέσω της ακριβούς ανακατασκευής του κενού του κοιλιακού τοιχώματος, η κήλη ενισχύεται μόνιμα, έτσι ώστε η αποκατάσταση να παραμένει ανθεκτική και μακροπρόθεσμα.
Μια υπερηχογραφική εξέταση βοηθά στη διάγνωση μιας παραστοματικής κήλης © Alexander Raths | AdobeStock
Ιδιαίτερα οι μεγάλες παραστοματικές κήλες απαιτούν χειρουργική επέμβαση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κηλική πύλη και ο κηλικός σάκος είναι αντίστοιχα μεγάλοι και μπορεί να περιέχουν αντίστοιχα μεγάλο τμήμα του εντέρου. Σκοπός της επέμβασης είναι
- να επαναφέρει το προεξέχον κοιλιακό περιεχόμενο στη θέση του,
- να κλείσει την ουλή και
- να προστατεύσει από την επανεμφάνιση της κήλης.
Ένας πολύ μεγάλος κήλης συχνά δυσχεραίνει τις συνθήκες της χειρουργικής επέμβασης. Κατά τη διαδικασία αυτή, πρέπει να αποκατασταθεί η ανατομική λειτουργία του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτό είναι δύσκολο, καθώς η τεχνητή έξοδος διακόπτει τη στηρικτική λειτουργία του κοιλιακού τοιχώματος και αποτελεί σημείο αδυναμίας.
Στη θεραπεία των παραστοματικών κήρων, η χρήση πλαστικού πλέγματος για την ενίσχυση της κηλικής πύλης έχει αποδειχθεί αποτελεσματική. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να μειωθεί με τον πιο αξιόπιστο τρόπο το ποσοστό υποτροπής (υποτροπής). Υπάρχουν διάφορα υλικά πλέγματος που χρησιμοποιούνται για τις διαφορετικές χειρουργικές επεμβάσεις.
Στις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις χρησιμοποιούνται ελαφριά δίχτυα από πολυπροπυλένιο, τα οποία έχουν μεγάλες μάσκες. Αυτά έρχονται σε άμεση επαφή με τις βρόχους του εντέρου. Είναι πολύ σκληρά και, ως εκ τούτου, μπορούν να προκαλέσουν ερεθισμούς και συρίγγια. Αντίθετα, τα δίχτυα που χρησιμοποιούνται σε λαπαροσκοπικές τεχνικές πρέπει να είναι πιο εύκαμπτα και να έχουν λεπτότερα μάτια.
Η χρήση πλέγματος ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα © gritsalak | AdobeStock
Κάθε δίχτυ παρουσιάζει διαφορετικές ιδιότητες, οι οποίες συμπεριφέρονται διαφορετικά μέσα στο σώμα. Συνεπώς, για κάθε χειρουργική τεχνική παραστοματικής κήλης πρέπει να επιλέγεται το κατάλληλο δίχτυ.
Ιδιαίτερα τα υψηλά ποσοστά υποτροπής αποτελούν τον λόγο για τον οποίο η λεγόμενη συρραφή της περιτονίας δεν χρησιμοποιείται πλέον σε περίπτωση παραστοματικής κήλης. Επίσης, δεν προτιμάται πλέον η δημιουργία νέου στομίου σε άλλη θέση, καθώς τότε είναι πιθανό να εμφανιστεί νέα παραστοματική κήλη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι βασικές συνθήκες του ιστού και του ασθενούς παραμένουν αμετάβλητες.
Παραστοματική κήλη – Εξέλιξη, κίνδυνοι και μακροπρόθεσμες πτυχές στις κήλες του κοιλιακού τοιχώματος
Γενικά, η πιθανότητα εμφάνισης νέας παραστοματικής κήλης, ακόμη και μετά την αποκατάσταση της προηγούμενης, είναι πολύ υψηλή. Στις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις, το ποσοστό υποτροπής εκτιμάται ότι φτάνει έως και το 50%. Το χειρουργικό πεδίο εκτίθεται σε μεγάλο κίνδυνο μόλυνσης. Ο κίνδυνος αυτός είναι μικρότερος στις ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις, ωστόσο οι μέθοδοι αυτές δεν παρουσιάζουν πάντα βέλτιστα αποτελέσματα.
Γενικά, ο ίδιος ο ασθενής δεν μπορεί να προλάβει την εμφάνιση μιας παραστοματικής κήλης, ιδίως επειδή αυτή προκύπτει ως αποτέλεσμα μιας απαραίτητης χειρουργικής επέμβασης.
Εάν ένας ασθενής διατρέχει υψηλό κίνδυνο εμφάνισης παραστοματικής κήλης, μπορεί να του τοποθετηθεί χειρουργικά ένα πλαστικό πλέγμα ως προληπτικό μέτρο και για τη στήριξη του κοιλιακού τοιχώματος. Με αυτόν τον τρόπο ενισχύεται το κοιλιακό τοίχωμα του ασθενούς. Το νέο ευάλωτο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος, που δημιουργήθηκε λόγω της δημιουργίας του τεχνητού εντερικού στομίου, παρακάμπτεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο.
Μια παραστοματική κήλη εμφανίζεται συχνά σε σημεία όπου οι περιτονίες είναι πιο αδύναμες και το κενό στην κοιλιακή τοιχώμα διευρύνεται περαιτέρω λόγω της αυξημένης πίεσης. Στους ασθενείς με στομία, η διέλευση τμημάτων του εντέρου στο άνοιγμα που έχει δημιουργηθεί μπορεί να προκαλέσει επιπλέον ενοχλήσεις. Όταν οι δομές συμπιέζονται, ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται σημαντικά. Για τον λόγο αυτό, χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η τεχνική με Sublay, καθώς σταθεροποιεί τις περιτονίες και στηρίζει αξιόπιστα το διευρυμένο κενό των περιτονιών.
Στις κατευθυντήριες οδηγίες και τις διεθνείς συστάσεις για τη «θεραπεία των παραστοματικών κήρων» τονίζεται ότι μια σταθερή ανακατασκευή είναι καθοριστική για την αποφυγή επαναλαμβανόμενων κήρων. Μέσω της στοχευμένης τοποθέτησης πλέγματος, τα παραστοματικά ελλείμματα μπορούν να σταθεροποιηθούν καλύτερα, με αποτέλεσμα να μειώνεται τόσο το ποσοστό υποτροπής όσο και η λειτουργική περιορισμένη ικανότητα των ασθενών.
Τι σημαίνει για τους φορείς στομίου η εμφάνιση μιας παραστοματικής κήλης;
Στους φορείς στομίου, η παραστοματική κήλη προκύπτει από ένα κενό στο κοιλιακό τοίχωμα ακριβώς δίπλα στο τμήμα του εντέρου που έχει υποβληθεί σε στομία. Η προεξοχή μπορεί να είναι ενοχλητική στην καθημερινή ζωή και, σε περίπτωση συμπτωμάτων, πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά.
Ποιος είναι ο ρόλος του κέντρου κήλης στη θεραπεία;
Ένα εξειδικευμένο κέντρο κήλης γνωρίζει σύγχρονες τεχνικές, όπως η μέθοδος Sugarbaker ή η μέθοδος Keyhole, και μπορεί να αποφασίσει κατά περίπτωση ποια προσέγγιση είναι η καταλληλότερη για την αποκατάσταση της σταθερότητας του κοιλιακού τοιχώματος.
Τι διακρίνει την τεχνική Sugarbaker από τη μέθοδο Keyhole;
Στην τεχνική Sugarbaker, το στόμα οδηγείται πλευρικά κάτω από το πλέγμα, ώστε το έντερο να μην μπορεί να περάσει ξανά μέσα από το κενό της περιτονίας. Η μέθοδος «Keyhole» τοποθετεί το πλέγμα με ένα άνοιγμα γύρω από το στομίο, αλλά σήμερα χρησιμοποιείται σπανιότερα, καθώς τα ποσοστά υποτροπής μπορεί να είναι υψηλότερα.
Τι σημαίνει η διεύρυνση του διαστήματος των περιτονίων για τη θεραπεία;
Όταν το διάστημα των περιτονίων διευρύνεται λόγω πίεσης ή ουλώδους ιστού, αυξάνεται ο κίνδυνος να εισέλθουν περισσότερα τμήματα του εντέρου στην κήλη. Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως προτιμάται η μέθοδος Sugarbaker ή η παραλλαγή Sugarbaker-PH, προκειμένου να ενισχυθεί μόνιμα το κοιλιακό τοίχωμα.
Ποια υλικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία μιας παραστοματικής κήλης;
Πολλά κέντρα χρησιμοποιούν σύγχρονα δίχτυα, όπως τα δίχτυα Rosin, τα οποία τοποθετούνται έτσι ώστε να μην περιορίζουν το στόμα και ταυτόχρονα να σταθεροποιούν το κενό στο κοιλιακό τοίχωμα.
