Πρόπτωση του ορθού: Όταν το ορθό μπορεί να προεξέχει από τον πρωκτικό σωλήνα – Κατανοώντας την πρωκτική πρόπτωση

Ο πρόπτωση του ορθού εμφανίζεται όταν τμήματα του ορθού μετατοπίζονται προς τα έξω μέσω του πρωκτού, σχηματίζοντας έτσι μια ορατή ή ψηλαφητή πρόπτωση. Η πάθηση αυτή οφείλεται συνήθως σε αδυναμία του πυελικού εδάφους, χαλάρωση των δομών στήριξης του ορθού ή σε μακροχρόνια συνήθεια έντονης πίεσης λόγω χρόνιας δυσκοιλιότητας. Ανάλογα με τον βαθμό σοβαρότητας, το έντερο μπορεί να αναστραφεί προς τα μέσα ή προς τα έξω, γεγονός που οδηγεί σε έκκριση βλέννας, πόνο, λειτουργικές διαταραχές και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και σε ακράτεια κοπράνων.

Η πρόπτωση του ορθού οφείλεται σε δομικές και λειτουργικές αλλαγές στην περιοχή του ορθού, του τοιχώματος του ορθού, των μυών του πυελικού εδάφους και των συνδέσμων του συνδετικού ιστού. Συχνά παρατηρείται ένας συνδυασμός υπερδιάτασης, αφόδευσης με έντονη πίεση, χρόνιας δυσκοιλιότητας, αλλαγών που οφείλονται στη γήρανση, ουλών μετά από δύσκολους τοκετούς ή ανατομικών αδυναμιών.

Τα συμπτώματα κυμαίνονται από εξόγκωση, έκκριση βλέννας, πόνο και αίσθημα πίεσης για αφόδευση έως διαταραχή της αφόδευσης, ακράτεια και περιστασιακή αιμορραγία.

Η διάγνωση περιλαμβάνει φυσική εξέταση, οπτική διάγνωση, πρωκτοσκόπηση, ορθοσκόπηση, κολοσκόπηση (ενδοσκόπηση του εντέρου), δυναμική αφόδευση ή αφόδευση, καθώς και απεικονιστικές εξετάσεις της κοιλιακής κοιλότητας. 

Η θεραπεία εξαρτάται από τον βαθμό σοβαρότητας και κυμαίνεται από αλλαγή διατροφής και ασκήσεις για τον πυελικό πυθμένα ως συντηρητική θεραπεία έως και χειρουργική επέμβαση. Στόχος όλων των μεθόδων είναι η επανατοποθέτηση του προεξέχοντος τμήματος, η αποκατάσταση της σταθερότητας και της ακράτειας, καθώς και η βελτίωση των λειτουργικών συμπτωμάτων.

Επισκόπηση των τμημάτων του εντέρου © FGWDesign | AdobeStock

Επιδημιολογία

Η πρόπτωση του ορθού εμφανίζεται ιδιαίτερα συχνά σε ηλικιωμένες γυναίκες, καθώς η δομή του πυελικού εδάφους χάνει τη σταθερότητά της με την πάροδο της ζωής λόγω ορμονικών και τοκετικών επιδράσεων (= πτώση του πυελικού εδάφους). 

Επίσης, οι δύσκολες τοκετοί θεωρούνται παράγοντας κινδύνου, καθώς μπορούν να προκαλέσουν παρατεταμένες λειτουργικές διαταραχές των μυών του πυελικού πυθμένα.

Η επαναλαμβανόμενη έντονη πίεση, η χρόνια δυσκοιλιότητα ή η χρόνια επιβάρυνση του σφιγκτήρα παίζουν επίσης ρόλο στην εμφάνισή της.

Με την πρόοδο της ηλικίας αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης, λόγω της γενικής αποδυνάμωσης του συνδετικού ιστού και των μυϊκών δομών.

Διαγνωστική

Η διάγνωση της πρόπτωσης του ορθού ξεκινά με μια προσεκτική φυσική εξέταση, κατά την οποία ήδη από την οπτική διάγνωση μπορούν να αντληθούν ενδείξεις για το είδος της πρόπτωσης. Εάν κριθεί απαραίτητο, πραγματοποιείται πρωκτοσκόπηση για την αξιολόγηση των αλλοιώσεων στην περιοχή του πρωκτού και στο εσωτερικό του πρωκτικού σωλήνα. Για την αξιολόγηση ολόκληρου του ορθού και τον αποκλεισμό άλλων αιτιών, όπως οι αιμορροΐδες, πραγματοποιείται ορθοσκόπηση ή κολοσκόπηση.

Κεντρικό ρόλο διαδραματίζει η δυναμική απεικόνιση, ιδίως η αφόδευση, η οποία καθιστά ορατό τον μηχανισμό της αφόδευσης και δείχνει εάν υπάρχει εσωτερική πρόπτωση, εντεροεπιπλοκή ή εξωτερική πρωκτική πρόπτωση. Σε ασαφείς περιπτώσεις, η απεικόνιση της κοιλιακής κοιλότητας ή η λαπαροσκόπηση μπορεί να προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες, ιδίως σε περίπτωση συνοδών παθήσεων και επιπλοκών.

Αιτίες

Οι αιτίες της πρόπτωσης του ορθού είναι ποικίλες και συχνά αλληλένδετες. Συνήθως πρόκειται για συνδυασμό δομικής αδυναμίας, λειτουργικής καταπόνησης και μηχανικών παραγόντων. Σε αυτούς συγκαταλέγονται κυρίως η αυξανόμενη υπερδιάταση του τοιχώματος του ορθού, η μειωμένη λειτουργία των μυών του πυελικού εδάφους, καθώς και διαταραχές στην περιοχή του σφιγκτήρα και του πρωκτικού σφιγκτήρα.

Πολλοί πάσχοντες αναφέρουν μακροχρόνια δυσκοιλιότητα ή τακτική έντονη πίεση κατά την αφόδευση, γεγονός που οδηγεί σε σταδιακή χαλάρωση και πτώση των υποστηρικτικών δομών. Μετά από δύσκολους τοκετούς μπορεί επίσης να υπάρχουν μη διαγνωσμένες βλάβες του πυελικού εδάφους, οι οποίες με την πάροδο του χρόνου συμβάλλουν στη δημιουργία πρωκτικής πρόπτωσης. Επίσης, ανατομικές ιδιαιτερότητες ή μια δυσμενής θέση του ορθού μπορούν να ευνοήσουν την εμφάνιση προπτώσεων.

Συμπτώματα: 

Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται σταδιακά. Αρχικά, οι ασθενείς αναφέρουν περιστασιακή πίεση στην περιοχή του πρωκτού, αίσθηση ξένου σώματος ή προβλήματα κατά την αφόδευση. Καθώς η πάθηση εξελίσσεται, εμφανίζονται έκκριση βλεννογόνου, πόνος και ορατή εξόγκωση του ιστού. Πολλοί ασθενείς αισθάνονται έντονη ανάγκη για αφόδευση χωρίς να επιτυγχάνουν πλήρη εκκένωση.

Σε προχωρημένο στάδιο μπορεί να εμφανιστούν λειτουργικές διαταραχές, όπως ακράτεια ούρων ή ακράτεια κοπράνων. Περιστασιακή αιμορραγία προκαλείται συχνά από την τριβή του ευαίσθητου βλεννογόνου.

Συντηρητική θεραπεία

Στα αρχικά στάδια εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία. Σε αυτή περιλαμβάνονται η ρύθμιση της δυσκοιλιότητας, η ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους μέσω φυσιοθεραπείας ή βιοανάδρασης, η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, η επαρκής πρόσληψη υγρών και η συνειδητή αποφυγή της έντονης πίεσης, τα οποία μπορούν να ανακουφίσουν τα συμπτώματα. Αυτά τα μέτρα βελτιώνουν την πορεία της νόσου, αλλά δεν μπορούν να εμποδίσουν πλήρως την εξέλιξη μιας σοβαρής πρόπτωσης του ορθού.

Διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την πρόπτωση του ορθού

Κατά τις τελευταίες δεκαετίες έχουν εφαρμοστεί πάνω από 100 παραλλαγές χειρουργικών επεμβάσεων για τη θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού.

Οι διάφορες χειρουργικές τεχνικές μπορούν να ταξινομηθούν στις ακόλουθες γενικές κατηγορίες:

1. Χειρουργική επέμβαση με πρόσβαση από τον πυελικό πυθμένα / τον πρωκτό (περινεϊκές επεμβάσεις) ή επεμβάσεις μέσω της κοιλιακής κοιλότητας (κοιλιακές επεμβάσεις)
2. Ανοιχτή, συμβατική χειρουργική επέμβαση ή μέσω λαπαροσκοπικής τεχνικής (ελάχιστα επεμβατική)
3. Επεμβάσεις με ή χωρίς στερέωση του ορθού (με / χωρίς πεξία)
4. Επεμβάσεις με ή χωρίς αφαίρεση του πλεονάζοντος παχέος εντέρου (επεμβάσεις με εκτομή / χωρίς εκτομή)

Με βάση τα τρέχοντα στοιχεία των μελετών, δεν έχει καταστεί δυνατό μέχρι στιγμής να καθοριστεί μια γενική κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή της μεθόδου.

Ωστόσο, διαπιστώνεται ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις που ξεκινούν από τον πυελικό πυθμένα / τον πρωκτό είναι κάπως λιγότερο επεμβατικές. Επιπλέον, συνοδεύονται από ελαφρώς χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Σε σύγκριση με τις χειρουργικές επεμβάσεις μέσω της κοιλιακής κοιλότητας, ωστόσο, τα συμπτώματα δεν αντιμετωπίζονται τόσο αποτελεσματικά μακροπρόθεσμα.

Συνεπώς, συνιστούμε τη διαπερινεϊκή χειρουργική επέμβαση

• ασθενείς σε πολύ προχωρημένη ηλικία καθώς και
• σε ασθενείς με σημαντικές συνοδές παθήσεις, οι οποίες ενέχουν μεγάλο κίνδυνο για μια πιο εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση.

Ωστόσο, η αρχή της ελαφριάς χειρουργικής λαμβάνεται όλο και περισσότερο υπόψη, ειδικά στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική.

Τα κέντρα που ειδικεύονται στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική μπορούν έτσι να προσφέρουν σε μεγάλο μέρος των ασθενών τη λαπαροσκοπική εκτομή-ορθοπεξία. Σε αυτή την επέμβαση, με ελάχιστα επεμβατική τεχνική μέσω της κοιλιακής χώρας

• αφαιρείται το πλεονάζον τμήμα του εντέρου,
• αποκαθίσταται η συνέχεια του εντέρου με τη βοήθεια συσκευής συρραφής με κλιπ,
• ανυψώνεται ο πυελικός πυθμένας και
• το ορθό σταθεροποιείται στην αρχική του θέση με ράμμα.

Άλλες χειρουργικές τεχνικές προβλέπουν τη στερέωση με πλαστικά δίχτυα. Αυτό, ωστόσο, ενέχει ορισμένους επιπλέον κινδύνους και, επιπλέον, δεν ευνοεί τα λειτουργικά αποτελέσματα.

Πιθανές επιπλοκές και κίνδυνοι της λαπαροσκοπικής εκτομής-ορθοπεξίας

Κάθε χειρουργική επέμβαση ενέχει γενικά κινδύνους, όπως διαταραχές στην επούλωση των πληγών και άλλα. Επιπλέον, πρέπει να αναφερθεί κυρίως η (πολύ σπάνια) διαρροή της εντερικής συρραφής (ανεπάρκεια αναστόμωσης). Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην επιπλοκή της περιτονίτιδας.

Ήδη από την ημέρα της επέμβασης, οι ασθενείς μπορούν να σηκωθούν ξανά © rocketclips | AdobeStock

Πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Διαρκεί μεταξύ 90 και 150 λεπτών.

Ήδη από την ημέρα της επέμβασης, οι ασθενείς μπορούν και πρέπει να σηκωθούν από το κρεβάτι, ενώ μετά από πέντε έως έξι ημέρες μπορούν να εξέλθουν από το νοσοκομείο.

Η σημαντική βελτίωση μιας προϋπάρχουσας διαταραχής της εντερικής κένωσης εμφανίζεται συνήθως πολύ γρήγορα και σε περίπου 70 % των περιπτώσεων. Ωστόσο, μια προϋπάρχουσα ακράτεια βελτιώνεται συνήθως μόνο κατά τη διάρκεια των επόμενων μηνών. (Βιοανάδραση)

Και για την ακράτεια, το ποσοστό επιτυχίας εδώ ανέρχεται σε περίπου 70 %.

Πορεία και πρόγνωση

Η πορεία εξαρτάται από τον βαθμό σοβαρότητας και τις ανατομικές συνθήκες. Ενώ τα πρώιμα στάδια μπορούν ακόμη να σταθεροποιηθούν ικανοποιητικά με συντηρητικές θεραπείες, μια έντονη πτώση του πρωκτού οδηγεί μακροπρόθεσμα σε επίμονα συμπτώματα και σε σημαντική δυσλειτουργία της ακράτειας. Η χειρουργική αποκατάσταση παρουσιάζει πολύ καλά αποτελέσματα σε μελέτες. Ιδιαίτερα οι κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις οδηγούν σε υψηλή σταθερότητα, σημαντική βελτίωση της λειτουργίας του πρωκτικού σωλήνα και σημαντική ανακούφιση από τον πόνο και τη δυσκοιλιότητα. Οι περισσότεροι ασθενείς αναφέρουν βελτίωση της ποιότητας ζωής λίγες εβδομάδες μετά την επέμβαση. 

Συχνές ερωτήσεις

Μπορεί μια πρόπτωση του ορθού να υποχωρήσει από μόνη της;

Μια πλήρης πρόπτωση του ορθού δεν υποχωρεί αυθόρμητα. Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα, αλλά δεν αντικαθιστά τη χειρουργική επέμβαση, εφόσον η πρόπτωση είναι σοβαρή.

Πώς αναγνωρίζεται η πρόπτωση του ορθού;

Χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι η εξόγκωση, η έκκριση βλέννας, ο πόνος στην περιοχή του πρωκτού, η ανάγκη για αφόδευση και η διαταραχή της αφόδευσης. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μέσω φυσικής εξέτασης, ορθοσκόπησης, πρωκτοσκόπησης, κολοσκόπησης και αφόδευσης.

Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας ορθοπεξίας;

Αφαιρείται ένα πλεονάζον τμήμα του εντέρου, το ορθό στερεώνεται και σταθεροποιείται ανατομικά σωστά, έτσι ώστε το τμήμα που έχει προκληθεί η πρόπτωση να μην μπορεί να εξέλθει ξανά.