Χειρουργική επέμβαση κήλης: Διαδικασία, μέθοδοι & ειδικοί

Η βουβωνοκήλη – ιατρικά γνωστή ως βουβωνική κήλη – είναι η συχνότερη μορφή κήλης. Περίπου το 75–80 % όλων των κήλων αφορά τον βουβωνικό σωλήνα, γι' αυτό και η χειρουργική επέμβαση για τη βουβωνοκήλη συγκαταλέγεται στις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις.

Ο βουβωνικός σωλήνας διατρέχει διαγώνια το κοιλιακό τοίχωμα. Στους άνδρες περιέχει το σπερματικό πλέγμα με αιμοφόρα αγγεία και νεύρα, ενώ στις γυναίκες έναν σύνδεσμο που συγκρατεί τη μήτρα. Όταν παρατηρείται αποδυνάμωση του κοιλιακού τοιχώματος, δημιουργείται ένα κενό (κήλη), μέσω του οποίου μπορούν να προεξέχουν τμήματα του εντέρου ή άλλα κοιλιακά όργανα. Αυτή η προεξοχή είναι συνήθως ψηλαφητή και μερικές φορές ορατή.

Τυπικά συμπτώματα είναι ο πόνος ή η αίσθηση πίεσης στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, ιδιαίτερα κατά την ανύψωση βαρέων φορτίων, την προσπάθεια ή τον βήχα. Σε πολλές περιπτώσεις, μια βουβωνοκήλη παραμένει αρχικά ακίνδυνη και προκαλεί μόνο ήπια συμπτώματα.
Ωστόσο, γίνεται επικίνδυνη όταν τμήματα του εντέρου εγκλωβίζονται και διακόπτεται η αιμάτωσή τους. Τότε πρόκειται για οξεία επείγουσα κατάσταση, η οποία απαιτεί άμεση ιατρική αντιμετώπιση.

Δεδομένου ότι η βουβωνοκήλη δεν υποχωρεί από μόνη της, οι γιατροί συνιστούν συνήθως χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν διάφορες ανοιχτές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές που επιλύουν μόνιμα τη βουβωνοκήλη και προλαμβάνουν τις επιπλοκές.

Τα τυπικά συμπτώματα με τα οποία οι ασθενείς μπορούν να αναγνωρίσουν μια βουβωνοκήλη είναι οίδημα στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, πόνος στη βουβωνική χώρα ή αίσθημα πίεσης στην κοιλιακή χώρα κατά το βήξιμο ή την ανύψωση βαρέων φορτίων.

Η θεραπεία της βουβωνοκήλης πραγματοποιείται σχεδόν πάντα με χειρουργική επέμβαση. Στόχος κάθε χειρουργικής επέμβασης βουβωνοκήλης είναι η μόνιμη κλείσιμο του κενό της κήλης στον κοιλιακό τοίχο, η επανατοποθέτηση του περιεχομένου της κήλης στην κοιλιακή κοιλότητα και η σταθεροποίηση της περιοχής.

Αυτή η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση κήλης πραγματοποιείται μέσω τριών μικρών τομών στο δέρμα. Για τους ασθενείς αυτό σημαίνει: μικρότερες ουλές, λιγότερες επιπλοκές και ταχύτερη επιστροφή στην καθημερινότητα ήδη λίγο μετά την επέμβαση.

Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου εξαρτάται από διάφορους παράγοντες – όπως το είδος, η θέση και το μέγεθος της βουβωνοκήλης, η ηλικία του ασθενούς καθώς και τυχόν συνοδές παθήσεις. Για τον λόγο αυτό, ο γιατρός και ο ασθενής αποφασίζουν από κοινού για την κατάλληλη μέθοδο.

Βασικά, υπάρχουν δύο διαθέσιμες μέθοδοι:

• Μέθοδος συρραφής: Το κενό της κήλης κλείνεται με ιστό του ίδιου του σώματος και ράμματα.
• Χειρουργική επέμβαση με πλαστικό πλέγμα: Ένα πλέγμα σταθεροποιεί το κοιλιακό τοίχωμα και μειώνει τον κίνδυνο επανεμφάνισης της κήλης.

Και οι δύο μέθοδοι μπορούν να εφαρμοστούν τόσο ως ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με τομή στο δέρμα όσο και ως ελάχιστα επεμβατική (λαπαροσκοπική ή ενδοσκοπική) χειρουργική επέμβαση για τη βουβωνοκήλη.

Σήμερα, παγκοσμίως, οι περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις για κήλη βουβωνικής χώρας πραγματοποιούνται με πλαστικό πλέγμα. Στην πράξη, χρησιμοποιούνται κυρίως τρεις καθιερωμένες χειρουργικές τεχνικές:

1. Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση χωρίς πλέγμα – Χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης κατά Shouldice

2. Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με πλέγμα – Χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης κατά Lichtenstein

3. Ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές με πλέγμα – TEP (ολική εξωπεριτοναϊκή πλαστική) και TAPP (διακοιλιακή προπεριτοναϊκή πλαστική)

Ο Καναδός χειρουργός Edward Earle Shouldice ανέπτυξε τη χειρουργική επέμβαση κήλης το 1944. Μέχρι την εισαγωγή των χειρουργικών μεθόδων με πλαστικό πλέγμα, αυτή ήταν η χρυσή πρότυπη μέθοδος στη χειρουργική κήλης.

Η χειρουργική επέμβαση κήλης τύπου Shouldice είναι μια συμβατική, μη ελάχιστα επεμβατική χειρουργική μέθοδος. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οι γιατροί κλείνουν το κηλικό άνοιγμα με ιστό του ίδιου του ασθενούς.

Η διαδικασία κατά Shouldice έχει ως εξής: Ο χειρουργός πραγματοποιεί μια εγκάρσια τομή στο δέρμα, μήκους περίπου 5 έως 8 εκατοστών, πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο. Μέσω αυτής της πρόσβασης, αποκαλύπτει τον κήλη-σάκο που έχει σχηματιστεί λόγω της βουβωνοκήλης.

Στη συνέχεια, ανοίγει τον κήλη και εξετάζει τα εντόσθια που βρίσκονται μέσα σε αυτόν, προκειμένου να τα περιθάλψει, αν χρειαστεί. Έπειτα, τα επανατοποθετεί στην κοιλιακή κοιλότητα στις αρχικές τους θέσεις. Στη συνέχεια, ο γιατρός αφαιρεί τον κήλη και ράβει το περιτόναιο με ράμμα.

Στη συνέχεια, ανοίγει εγκάρσια την εγκάρσια περιτονία και την κινητοποιεί.

Ο χειρουργός σταθεροποιεί την περιοχή της βουβωνικής χώρας, ράβοντας τον βουβωνικό σύνδεσμο στην εγκάρσια περιτονία. Η εγκάρσια περιτονία είναι ο παρακείμενος συνδετικός ιστός που επενδύει την εσωτερική πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτή η συρραφή πραγματοποιείται, για λόγους ασφαλείας, σε πολλές σειρές.

Η χειρουργική επέμβαση κήλης της βουβωνικής χώρας κατά Shouldice θεωρείται η καλύτερη μέθοδος συρραφής και παρουσιάζει συγκριτικά χαμηλό ποσοστό υποτροπής (επανεμφάνιση της κήλης).

Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης χρησιμοποιείται κυρίως σε μικρότερες βουβωνικές κήλες και σε νεαρούς ασθενείς χωρίς προφίλ κινδύνου.

Κατά κανόνα, η χειρουργική επέμβαση κήλης βουβωνικής χώρας κατά Shouldice πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ωστόσο, ένα από τα πλεονεκτήματα αυτής της χειρουργικής μεθόδου είναι ότι η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και με ραχιαία αναισθησία ή τοπική αναισθησία.

Επιπλέον, οι γιατροί δεν χρειάζονται τεχνητό υλικό σε αυτή τη χειρουργική επέμβαση κήλης.

Ωστόσο, οι ασθενείς πρέπει να τηρούν μακροχρόνια περιορισμούς μετά από αυτή την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης. Χρειάζονται περίπου δύο μήνες μέχρι να μπορούν να εκτεθούν ξανά σε σωματικές καταπονήσεις ή να ασκηθούν αθλητικά.

Η χειρουργική επέμβαση για τη βουβωνοκήλη κατά Lichtenstein αναπτύχθηκε το 1984 από τον Αμερικανό χειρουργό Irving Lester Lichtenstein και σήμερα συγκαταλέγεται στις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες χειρουργικές τεχνικές παγκοσμίως για τη θεραπεία της βουβωνοκήλης.

Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση για κήλη βουβωνικής χώρας κατά Lichtenstein ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς στους οποίους εμφανίζεται κήλη βουβωνικής χώρας μεσαίου ή μεγάλου μεγέθους. Εφαρμόζεται επίσης σε περίπτωση που εμφανιστεί εκ νέου κήλη (υποτροπιάζουσα κήλη).

Σε σύγκριση με τη χειρουργική επέμβαση Shouldice, οι γιατροί χρησιμοποιούν πάντα ένα πλέγμα που κλείνει μόνιμα το κενό στον κοιλιακό τοίχο. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο κίνδυνος επανεμφάνισης της βουβωνοκήλης μετά την επέμβαση.

Πολλοί ασθενείς αναρρώνουν γρήγορα: ήδη λίγες ημέρες μετά την επέμβαση μπορούν να ξαναρχίσουν ελαφριές δραστηριότητες. Μετά από περίπου έξι εβδομάδες, συνήθως είναι και πάλι δυνατή η βαριά σωματική εργασία ή ο αθλητισμός. Αυτό σημαίνει ότι μετά από αυτή την επέμβαση, οι έντονοι πόνοι ή η μακροχρόνια ανάπαυση είναι σημαντικά πιο σπάνιοι σε σύγκριση με τις μεθόδους συρραφής.

Σύνοψη της διαδικασίας:

• Ο χειρουργός πραγματοποιεί μια εγκάρσια τομή στο δέρμα, μήκους περίπου 5–8 cm, πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο. Στη συνέχεια, αποκαλύπτει τον κήλη και τον ανοίγει.

• Το περιεχόμενο του κήλη (π.χ. τμήματα του εντέρου) επανατοποθετείται στην κοιλιακή κοιλότητα. Στη συνέχεια, ο κήλη αφαιρείται και το περιτόναιο συρράπτεται.

• Στο επόμενο βήμα, ο χειρουργός καλύπτει την κοιλιακή πύλη με ένα λεπτό πλέγμα από πολυπροπυλένιο. Αυτό συρράπτεται με τους κοιλιακούς μυς και τον βουβωνικό σύνδεσμο και σταθεροποιεί μόνιμα το κοιλιακό τοίχωμα.

Η μέθοδος Lichtenstein ενδείκνυται κυρίως για:

• ηλικιωμένους ασθενείς,
• άτομα με μεσαίου ή μεγάλου μεγέθους βουβωνικές κήλες,
• ασθενείς με υποτροπιάζουσα βουβωνοκήλη (υποτροπιάζουσα κήλη).

Ένα πλεονέκτημα είναι ότι η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με ραχιαία αναισθησία είτε με τοπική αναισθησία – η γενική αναισθησία δεν είναι απολύτως απαραίτητη. Επιπλέον, το ποσοστό υποτροπής (επανεμφάνιση της κήλης) είναι χαμηλό.

Για τους ασθενείς, η χειρουργική επέμβαση Lichtenstein σημαίνει ταχύτερη ανάρρωση σε σύγκριση με τη μέθοδο Shouldice. Ήδη μετά από σύντομο χρονικό διάστημα είναι και πάλι δυνατή η μέτρια σωματική καταπόνηση, γεγονός που καθιστά σήμερα την επέμβαση αυτή ως πρότυπο σε πολλές κλινικές.

Μια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση κήλης δεν πραγματοποιείται με μία μεγάλη τομή στο δέρμα, αλλά μέσω τριών μικρών τομών στην περιοχή του ομφαλού. Μέσω αυτών των προσπελάσεων, οι γιατροί εισάγουν ένα ενδοσκόπιο καθώς και τα χειρουργικά εργαλεία και επανατοποθετούν το περιεχόμενο της κήλης στην κοιλιακή κοιλότητα.

Αυτές οι τεχνικές ονομάζονται επίσης «χειρουργική με τη μέθοδο της κλειδαρότρυπας». Για τους ασθενείς αυτό σημαίνει: λιγότερες ουλές, μικρότερο κίνδυνο έντονου πόνου και ταχύτερη ανάρρωση ήδη λίγες ημέρες μετά την επέμβαση.

Σε όλες τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους τοποθετείται ένα πλαστικό πλέγμα μεταξύ του περιτοναίου και του κοιλιακού τοιχώματος, προκειμένου να σταθεροποιηθεί μόνιμα το σημείο της κήλης. Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο κίνδυνος επανεμφάνισης της βουβωνοκήλης.

Οι δύο σημαντικότερες τεχνικές είναι:

• TAPP (Διακοιλιακή προπεριτοναϊκή πλαστική)
• TEP (Ολική εξωπεριτοναϊκή πλαστική με έμπλαστρο)

Και οι δύο τεχνικές πραγματοποιούνται υπό γενική αναισθησία και ενδείκνυνται ιδιαίτερα όταν η βουβωνοκήλη πρέπει οπωσδήποτε να χειρουργηθεί, π.χ. σε περίπτωση συμπτωμάτων, εγκλωβισμού ή συνοδευτικής κήλης του μηρού. Οι μέθοδοι αυτές ενδείκνυνται επίσης για ασθενείς με επαναλαμβανόμενη βουβωνοκήλη μετά από ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Ένα πλεονέκτημα: Λίγο μετά την επέμβαση, οι ασθενείς μπορούν να σηκωθούν και να εκτελέσουν ελαφριές δραστηριότητες. Μετά από περίπου έξι εβδομάδες, συνήθως είναι και πάλι δυνατή η άθληση και η βαριά σωματική εργασία.

Κατά τη χειρουργική επέμβαση TAPP, ο χειρουργός πραγματοποιεί τρεις μικρές τομές στο δέρμα στην περιοχή του ομφαλού και της μέσης κοιλιάς.

Στη συνέχεια, εισάγει μια ειδική βελόνα, φουσκώνει την κοιλιά με διοξείδιο του άνθρακα και έτσι ωθεί το έντερο προς τα πίσω – με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται χώρος και ορατότητα για την επέμβαση.

Το περιτόναιο διατέμνεται προσεκτικά, αποκαλύπτεται ο σάκος της κήλης και το περιεχόμενο της κήλης επανατοποθετείται στην κοιλιακή κοιλότητα.

Στη συνέχεια, ο χειρουργός προωθεί ένα πλαστικό πλέγμα μέχρι το σημείο της κήλης και το τοποθετεί προπεριτοναϊκά, μεταξύ του περιτοναίου και του κοιλιακού τοιχώματος.

Το πλέγμα στερεώνεται και το άνοιγμα του περιτοναίου κλείνεται ξανά. Έτσι αποτρέπεται η άμεση επαφή του εντέρου με το πλέγμα.

Η μέθοδος TAPP ενδείκνυται ιδιαίτερα για αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες, καθώς και οι δύο πλευρές μπορούν να αντιμετωπιστούν σε μία μόνο επέμβαση. Αποτελεί επίσης μια δοκιμασμένη μέθοδο σε περίπτωση επανεμφάνισης βουβωνοκήλης μετά από ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Στη χειρουργική επέμβαση TEP για κήλη βουβωνικής χώρας, η κοιλιακή κοιλότητα δεν ανοίγεται. Αντ' αυτού, οι γιατροί χειρουργούν στον προπεριτοναϊκό χώρο μπροστά από το κοιλιακό τοίχωμα. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο τραυματισμού εσωτερικών οργάνων, όπως το έντερο.

Μέσω μιας μικρής τομής κάτω από τον ομφαλό εισάγεται ένα μπαλόνι, το οποίο φουσκώνεται με αέρα για να δημιουργηθεί χώρος για την επέμβαση.

Στη συνέχεια, εισάγεται διοξείδιο του άνθρακα, ώστε τα στρώματα του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου να απομακρυνθούν μεταξύ τους και ο χειρουργός να έχει ελεύθερη ορατότητα.

Μέσω δύο επιπλέον μικρών τομών στο δέρμα εισάγει την κάμερα και τα εργαλεία.

Αποκαλύπτεται ο κήλης σάκος και το περιεχόμενο της κήλης μεταφέρεται προσεκτικά πίσω στην κοιλιακή κοιλότητα.

Ένα πλαστικό πλέγμα τοποθετείται πάνω από την κοιλιακή πύλη. Συνήθως σταθεροποιείται από τη φυσική πίεση της κοιλιακής κοιλότητας, οπότε συχνά δεν απαιτείται πρόσθετη στερέωση.

Η TEP είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για ασθενείς με επαναλαμβανόμενη βουβωνοκήλη και θεωρείται ελάχιστα επεμβατική, καθώς μετά από τη χειρουργική επέμβαση εμφανίζονται λιγότεροι πόνοι και οι ασθενείς αναρρώνουν γρηγορότερα.

Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης, έτσι και στη χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης υπάρχουν πιθανοί κίνδυνοι και επιπλοκές. Σε αυτούς περιλαμβάνονται μεταχειρουργικές αιμορραγίες, λοιμώξεις ή παροδικά συμπτώματα όπως μούδιασμα, έντονος πόνος ή ναυτία και έμετος.

Η ανάρρωση εξελίσσεται χωρίς επιπλοκές στις περισσότερες περιπτώσεις. Πολλοί ασθενείς μπορούν να κινηθούν ξανά λίγες μόνο ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Μετά από περίπου έξι εβδομάδες, συνήθως είναι και πάλι δυνατή η άθληση ή η βαριά σωματική εργασία.

Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται συνήθως ξαφνικά και δεν υποχωρεί από μόνη της. Για τον λόγο αυτό, σχεδόν πάντα αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Εάν παραμείνει χωρίς θεραπεία, μπορεί να μεγαλώσει ή να παγιδευτεί – κάτι που αποτελεί οξεία επείγουσα κατάσταση.

Μια βουβωνοκήλη πρέπει πάντα να εξετάζεται από γιατρό και, κατά κανόνα, να αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Η διάγνωση τίθεται συνήθως από έναν έμπειρο χειρουργό σπλαχνικής χειρουργικής, ενώ μερικές φορές και από γενικό χειρουργό με εξειδίκευση στις κήλες.

Η χειρουργική των κήρων αποτελεί υποκλάδο της σπλαχνικής χειρουργικής και ασχολείται με τη θεραπεία κήρων κάθε είδους – δηλαδή όχι μόνο με τη βουβωνοκήλη, αλλά και με τις ομφαλοκήλες ή τις μηριαίες κήλες. Οι ειδικοί σε αυτόν τον τομέα αναγνωρίζουν αξιόπιστα μια βουβωνοκήλη μέσω της φυσικής εξέτασης και του υπερηχογραφήματος. Τυπικά συμπτώματα είναι το πρήξιμο στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, ο πόνος στη βουβωνική χώρα ή η αίσθηση πίεσης στην κοιλιακή χώρα κατά το βήξιμο ή την ανύψωση βαρέων φορτίων.

Συνιστώνται ιδιαίτερα τα πιστοποιημένα κέντρα κήλης. Εκεί εργάζονται ειδικοί με μεγάλο αριθμό περιστατικών, οι οποίοι πραγματοποιούν ετησίως εκατοντάδες χειρουργικές επεμβάσεις για κήλες στη βουβωνική χώρα. Οι κλινικές και τα τμήματα λαμβάνουν αυτή την πιστοποίηση μόνο εάν πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια ποιότητας, π.χ.:

• πολυετή εμπειρία και ειδική εκπαίδευση στη χειρουργική κήλης,
• τυποποιημένες διαδικασίες κατά τη χειρουργική επέμβαση κήλης,
• σύγχρονες χειρουργικές μέθοδοι (ανοιχτές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές),
• εξονυχιστική μετεγχειρητική φροντίδα και συμβουλευτική.

Για τους ασθενείς αυτό σημαίνει: υψηλή ποιότητα θεραπείας, χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και καλύτερη πρόγνωση μετά την επέμβαση.