Ψυχοθεραπεία με μερική νοσηλεία: Πληροφορίες & εξειδικευμένες κλινικές

Οι απαρχές της ψυχοθεραπείας σε κλινική ημερήσιας νοσηλείας βρίσκονται στη θεραπεία τραυματισμένων Βρετανών στρατιωτών κατά τη διάρκεια του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου. Γι’ αυτό και εδώ βρίσκονται οι βασικές ρίζες της σημερινής αναλυτικής ομαδικής ψυχοθεραπείας μας.

Στη Γερμανία, οι πρώτες προσπάθειες δημιουργίας κλινικής ημερήσιας νοσηλείας απέτυχαν μέχρι και τη δεκαετία του 1980. Εξαίρεση αποτελεί η Ψυχοσωματική Κλινική Ημερήσιας Νοσηλείας της Ντίσελντορφ, η οποία λειτουργεί από το 1982. Έγινε γνωστή με τον τίτλο «Η εβδομάδα των σαράντα ωρών για τους ασθενείς». Η κλινική αυτή αποτελεί μέχρι σήμερα το πρωτότυπο μιας ψυχαναλυτικά προσανατολισμένης κλινικής ημερήσιας νοσηλείας.

Μόνο 10 έως 15 χρόνια αργότερα σημειώθηκε άνθηση στην ανάπτυξη των ημι-νοσηλευτικών ψυχοθεραπειών στη Γερμανία. Η πρώτη Ψυχοσωματική Κλινική Ημερήσιας Φροντίδας στο Μόναχο άρχισε να λειτουργεί τον Δεκέμβριο του 1999.

Οι βασικοί παράγοντες που οδήγησαν σε αυτή την εξέλιξη οφείλονται στη γενική πίεση για μείωση του κόστους στον τομέα της υγείας. Οι θεραπείες ημι-νοσηλείας σε μια ψυχοσωματική κλινική ημερήσιας φροντίδας θεωρούνται οικονομικότερες.

Πλεονεκτήματα της ημι-νοσηλευτικής ψυχοθεραπείας σε σχέση με την πλήρη νοσηλεία:

• Μέσω της μεταβατικής θεραπείας («step down care») συντόμευση των μακροχρόνιων θεραπειών με πλήρη νοσηλεία
• Προώθηση και διευκόλυνση της κοινωνικής επανένταξης
• Αποφυγή των μειονεκτημάτων της πλήρους νοσηλείας: δυσμενείς υποτροπές υπό το «κλίμακα της κλινικής», στιγματισμός
• Οι ενήλικες, σωματικά υγιείς ασθενείς δεν χρειάζονται κλίνη νοσοκομείου
• Οι ασθενείς προτιμούν να ζουν στο οικείο περιβάλλον τους, μπορούν όμως παράλληλα να επωφεληθούν από τα πλεονεκτήματα μιας εντατικής πολυτροπικής ψυχοθεραπείας.

Η ψυχοθεραπευτική φροντίδα ημι-νοσηλείας δεν είναι ιδιαίτερα ομοιογενής. Οι ψυχοσωματικές κλινικές ημερήσιας νοσηλείας βασίζονται περισσότερο στις κλασικές ψυχιατρικές προσεγγίσεις. Μπορούν όμως και να θέσουν την ψυχοθεραπεία στο επίκεντρο. Εδώ γίνεται και πάλι μια γενική διάκριση μεταξύ

• συμπεριφορική θεραπεία,
• ψυχοανάλυση της βαθιάς ψυχολογίας,
• ενεργοποίηση πόρων,
• συστημικές και ανθρωπιστικές προσεγγίσεις και
• διάφορες προσπάθειες ενσωμάτωσης αυτών των θεραπευτικών κατευθύνσεων σε μια «γενική ψυχοθεραπεία».

Εν μέρει, οι διαφορές μεταξύ των ψυχοσωματικών κλινικών ημερήσιας νοσηλείας σχετίζονται με τις διαταραχές, δηλαδή ειδικεύονται σε ομάδες διαγνώσεων, όπως για παράδειγμα:

• Διαταραχές μετά από τραυματική εμπειρία
• Διαταραχές άγχους
• καταθλιπτικές ή διατροφικές διαταραχές
• συγκεκριμένες οργανικές παθήσεις, οι οποίες, όπως είναι γνωστό, συνοδεύονται από ψυχική αναστάτωση, όπως μεταμοσχεύσεις, HIV, έμφραγμα, καρκινικές παθήσεις κ.λπ.

Άλλες διαφοροποιήσεις απευθύνονται σε συγκεκριμένες ομάδες-στόχους ανάλογα με το πλαίσιο της ζωής τους.

Παραδείγματα αποτελούν οι μητέρες με παιδιά. Συχνά θα αποκλείονταν από μια εντατική νοσηλεία, η οποία κατ’ αρχήν ενδείκνυται για αυτές.

Επίσης, η ηλικιωμένη γενιά («60+») κάνει ελάχιστη χρήση ψυχοθεραπείας, αλλά της συνταγογραφούνται άφθονα ψυχοφάρμακα. Το τελευταίο αυτό μπορεί να θεωρηθεί ένδειξη ότι και σε αυτή την ομάδα ατόμων υπάρχει εκτεταμένη ανάγκη για ψυχική θεραπεία.

Όσον αφορά την ορολογία και το περιεχόμενο, εκτός από τις ψυχοσωματικές κλινικές ημερήσιας νοσηλείας, θα μπορούσαν να αναφερθούν και οι δομές

• βοήθειας σε άτομα με εξαρτήσεις,
• βοήθειας προς τους νέους,
• βοήθειας προς τους ηλικιωμένους κ.λπ. καθώς και
• των κέντρων ημερήσιας φροντίδας συνολικά

.

Πρέπει επίσης να διαχωριστούν οι νυχτερινές κλινικές. Οι ασθενείς τους παρακολουθούν μαθήματα ή εργάζονται κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τη νύχτα και τα σαββατοκύριακα διαμένουν στο κοινωνικά προστατευμένο περιβάλλον μιας κλινικής.

Ό,τι έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στην πλήρη νοσηλεία, θα πρέπει να εφαρμόζεται και στην ημι-νοσηλευτική ψυχοθεραπεία. Πρόκειται, για παράδειγμα, για μια πολυεπαγγελματική ομάδα από γιατρούς με θεραπευτική κατάρτιση

• ιατρών,
• ψυχολόγων,
• νοσηλευτών και
• κοινωνικών παιδαγωγών.

Επίσης, θα πρέπει να προσφέρονται θεραπείες από εξειδικευμένους θεραπευτές μιας ή και περισσότερων κατευθύνσεων, π.χ.

• θεραπεία συγκεντρωτικής κίνησης
• Θεραπεία μέσω της τέχνης
• Μουσικοθεραπεία
• Αθλητική και κινησιοθεραπεία
• Φυσιοθεραπεία
• Θεραπεία χαλάρωσης
• Εργοθεραπεία
• Θεραπεία περιβάλλοντος

Σημαντικά στοιχεία σε αυτό το πλαίσιο είναι

• η εστίαση σε κατάλληλους και συνήθως περιορισμένους θεραπευτικούς στόχους,
• η τακτική συνεννόηση σχετικά με αυτούς με τον ασθενή και εντός της ομάδας, καθώς και
• η έγκαιρη προετοιμασία της εξόδου από το νοσοκομείο με τη διευκρίνιση της επακόλουθης θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς.

Καθημερινή εναλλαγή μεταξύ της Ψυχοσωματικής Ημερήσιας Κλινικής και του καθημερινού περιβάλλοντος

Οι ασθενείς μιας κλινικής ημερήσιας νοσηλείας βιώνουν καθημερινά την εναλλαγή από την οικογένεια/το καθημερινό περιβάλλον στο περιβάλλον της θεραπευτικής κοινότητας και αντίστροφα. Αυτό συνοδεύεται από

• διαδικασίες αποχωρισμού,
• ρυθμίσεις εγγύτητας-απόστασης,
• εντονότερες συγκρούσεις αφοσίωσης κ.λπ.

. Οι συγκρούσεις από το εξωτερικό μεταφέρονται στην ψυχοσωματική κλινική ημερήσιας νοσηλείας, και μερικές φορές συμβαίνει και το αντίστροφο. Με αυτόν τον τρόπο, ο ασθενής βιώνει τις συγκρουσιακές πτυχές της καθημερινότητας έξω από την κλινική. Μπορεί να τις ενσωματώσει αμέσως στη θεραπεία.

Τα βήματα αλλαγής που έχουν επεξεργαστεί μπορούν να εξεταστούν κάθε βράδυ και τα σαββατοκύριακα ως προς τη χρησιμότητά τους. Αυτό αποτελεί ένα αποφασιστικό πλεονέκτημα σε σχέση με την πλήρη νοσηλεία. Η θεραπεία με νοσηλεία επιτρέπει μια γρήγορη βελτίωση χάρη στην ανακούφιση («διακοπές από την καθημερινότητα»). Οι συγκρούσεις της καθημερινότητας περνούν εδώ σε δεύτερη μοίρα. Μετά την έξοδο από την κλινική, όμως, ακολουθεί συχνά μια δυσάρεστη επιστροφή στην πραγματικότητα.

Στην ψυχοθεραπεία με μερική νοσηλεία, οι σημαντικές επαφές με τον έξω κόσμο διατηρούνται ευκολότερα. Αυτό μπορεί να είναι και ένα κατοικίδιο που προσφέρει ψυχολογική στήριξη.

Λόγω της καθημερινής εναλλαγής, μπορεί επίσης να είναι σκόπιμη η έγκαιρη συμμετοχή της οικογένειας ή μέρους της.

Ομαδική θεραπεία στην Ψυχοσωματική Κλινική Ημερήσιας Νοσηλείας

Ιδιαίτερη σημασία αποκτούν οι εμπειρίες με άλλους, για παράδειγμα στο πλαίσιο ομαδικών θεραπειών. Θεραπευτικές ωθήσεις από την ομάδα μπορεί να είναι, για παράδειγμα:

• η αμοιβαία υποστήριξη
• υποδείξεις για πράγματα που δεν βλέπει κανείς μόνος του
• η συνειδητοποίηση ότι δεν είναι κανείς μόνος μπροστά σε ένα πρόβλημα
• να βρει κανείς κατανόηση
• η δυνατότητα να εκφραστεί κανείς χωρίς κριτική, αξιολόγηση ή κακία

Πολλοί ασθενείς, ωστόσο, αρχικά διστάζουν να ακολουθήσουν ομαδική θεραπεία. Το να περιγράψουν τα προσωπικά τους προβλήματα μπροστά σε ξένους και να αφήσουν αυτούς τους ανθρώπους να τα συζητήσουν τους φαίνεται δυσάρεστο. Μετά την ομαδική θεραπεία, όμως, πολλοί δηλώνουν ότι η ομάδα ήταν από τα πιο χρήσιμα στοιχεία για αυτούς.

Η ομαδική θεραπεία απαιτεί προσπάθεια, αλλά συχνά βοηθάει περισσότερο © RFBSIP | AdobeStock

Οι θεραπευτές επικροτούν την ομαδική εργασία. Μέσα στην ομάδα, οι ασθενείς μπορούν να μάθουν να κατανοούν καλύτερα τον εαυτό τους και τους άλλους.

Ένα θέμα που συζητείται συχνά στις ψυχοσωματικές κλινικές ημερήσιας νοσηλείας είναι αν η θεραπεία που εστιάζει στη διαταραχή δεν είναι γενικά ανώτερη. Τα αντίστοιχα μοντέλα είναι πολύ της μόδας. Ωστόσο, οι ψυχοσωματικές κλινικές ημερήσιας νοσηλείας συχνά δεν μπορούν να προσφέρουν ειδικές ομάδες για οργανωτικούς λόγους. Απουσιάζουν στοιχεία που να αποδεικνύουν καλύτερα αποτελέσματα από τις θεραπείες που εστιάζουν στη διαταραχή σε αυτό το πλαίσιο.

Είναι σημαντικό να αποφεύγεται η απομόνωση μεμονωμένων ατόμων εντός της ομάδας. Εδώ μπορεί να βοηθήσει η λεγόμενη «αρχή της κιβωτού του Νώε» κατά τη σύνθεση της ομάδας.

Καθημερινές πρωινές και απογευματινές συναντήσεις στην ψυχοσωματική κλινική ημερήσιας νοσηλείας

Ένα άλλο χαρακτηριστικό στοιχείο της ημι-νοσηλευτικής θεραπείας σε μια ψυχοσωματική κλινική ημερήσιας νοσηλείας είναι οι καθημερινές πρωινές και απογευματινές συναντήσεις. Χρησιμεύουν ως τελετουργίες προετοιμασίας, καλωσορίσματος και αποχαιρετισμού. Βοηθούν επίσης στο να προσφέρουν στήριξη και ένα σταθερό πλαίσιο τόσο στο άτομο όσο και στην ομάδα.

Η Ψυχοσωματική Κλινική Ημερήσιας Νοσηλείας λειτουργεί ως σημείο επαφής μεταξύ του καθημερινού κόσμου και του θεραπευτικού χώρου. Εδώ συχνά αναδύονται πρότυπα συμπεριφοράς που, υπό άλλες συνθήκες, μπορεί να εμφανίζονται ως προβληματικά. Αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, να γίνονται αντικείμενο συζήτησης και να επεξεργάζονται θεραπευτικά. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η εντονότερη βίωση καταπιεσμένων πτυχών του εαυτού και συναισθημάτων που έχουν αποκλειστεί. Αυτό συμβάλλει στη συνέχεια στη βελτίωση της αντίληψης του εαυτού και των άλλων, καθώς και στην επίλυση συγκρούσεων.

Δεν υπάρχει καμία ουσιαστική διαφορά σε σχέση με την κλινική ψυχοθεραπεία που πραγματοποιείται αλλού. Ωστόσο, οι συγκρουσιακές καταστάσεις παρουσιάζουν ιδιαίτερη ένταση, καθώς ο ασθενής τις βιώνει εκείνη τη στιγμή. Στην ενδονοσοκομειακή ψυχοθεραπεία, ο ασθενής τις περιγράφει μόνο από τη μνήμη του.

Ως «θεραπεία μερικής απασχόλησης», η Ψυχοσωματική Κλινική Ημερήσιας Νοσηλείας προσφέρει, μέσω του ημερήσιου προγράμματός της, βοήθεια για τη δόμηση της καθημερινότητας από εξωτερική πηγή. Ταυτόχρονα, απαιτεί και ενεργό συμμετοχή από τον ίδιο τον ασθενή για την αυτο-οργάνωσή του κατά τις υπόλοιπες χρονικές περιόδους. Αυτό προάγει την αυτονομία του ασθενούς και διευκολύνει τη μετάβαση στην περίοδο μετά την έξοδο από την κλινική.

Ο ασθενής που υποβάλλεται σε θεραπεία στην κλινική ημερήσιας νοσηλείας λαμβάνει αναρρωτική άδεια για τη διάρκεια της ψυχοθεραπείας μερικής νοσηλείας. Αντίθετα, π.χ. στην τελική φάση της θεραπείας, είναι δυνατή η σταδιακή επανένταξη στον χώρο εργασίας με τη συνοδεία της κλινικής ημερήσιας νοσηλείας.

Οι προϋποθέσεις για τη συμμετοχή σε ψυχοθεραπεία ημι-νοσηλείας πρέπει να εξετάζονται κατά περίπτωση.

Κατ’ αρχήν, η κλινική εικόνα πρέπει να είναι τόσο σοβαρή, ώστε η αμιγώς εξωνοσοκομειακή ψυχοθεραπεία να μην επαρκεί πλέον. Από την άλλη πλευρά, ο ασθενής δεν πρέπει να χρειάζεται 24ωρη φροντίδα. Η θεραπεία, η οποία συνήθως διαρκεί περίπου 8 ώρες από Δευτέρα έως Παρασκευή σε μια ψυχοσωματική κλινική ημερήσιας νοσηλείας, πρέπει να είναι επαρκής.

Κατάλληλη ομάδα ατόμων

Η ψυχοσωματική κλινική ημερήσιας νοσηλείας απαιτεί σταθερή κινητοποίηση για τη θεραπεία. Ο ασθενής πρέπει να συγκεντρώνεται καθημερινά και να επιλέγει να πηγαίνει στην κλινική. Επομένως, η κινητοποίησή του δεν πρέπει να είναι υπερβολικά μειωμένη. Η καθημερινή μετακίνηση προς την κλινική πρέπει να είναι εφικτή τόσο σωματικά όσο και ψυχικά.

Το βράδυ και τα σαββατοκύριακα πρέπει να υπάρχει επαρκής εσωτερική (αυτοοργάνωση) ή εξωτερική σταθερότητα (περιβάλλον), ώστε να μην οδηγεί σε υπερβολική καταπόνηση ή σε υποτροπή σε εθισμούς ή άλλες μορφές καταστροφικής συμπεριφοράς. Κάτι παρόμοιο ισχύει και για την πρόσληψη τροφής σε περιπτώσεις διατροφικών διαταραχών.

Η ψυχοθεραπεία ημι-νοσηλείας έχει περίπου την ίδια αποτελεσματικότητα με τη θεραπεία πλήρους νοσηλείας. Υπάρχουν ήδη επιστημονικά στοιχεία που το επιβεβαιώνουν. Σύμφωνα με αυτά, τα άτομα με σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας επωφελούνται μακροπρόθεσμα από τη θεραπεία σε ημερήσια κλινική. Ωστόσο, οι εν λόγω συμμετέχοντες βρίσκονταν σε θεραπεία για πολλά χρόνια.

Σε σύγκριση με αυτό, οι θεραπείες στη Γερμανία διαρκούν συνήθως μεταξύ 4 και 12 εβδομάδων, συχνά μεταξύ 6 και 8 εβδομάδων. Στη συνέχεια, οι ασθενείς μεταφέρονται, στο μέτρο του δυνατού, σε θεραπεία εξωτερικών ασθενών.

Μη κατάλληλη ομάδα ατόμων

Μια ψυχοσωματική-ψυχοθεραπευτική κλινική ημερήσιας νοσηλείας δεν είναι κατάλληλη για

• (ακόμα) εξαρτημένους από ουσίες,
• άτομα με ψυχωσικές διαταραχές ή
• άτομα που διατρέχουν κίνδυνο αυτοτραυματισμού (αυτοκτονικότητα, τραυματικό ή ιδιαίτερα καταστροφικό περιβάλλον), ή
• όταν ο συνδυασμός της ενίοτε επιβαρυντικής θεραπείας με τους οικογενειακούς ρόλους οδηγεί σε υπερβολική επιβάρυνση.

Με τον όρο «οικογενειακοί ρόλοι» εννοούνται, για παράδειγμα, η φροντίδα των παιδιών ή η φροντίδα μελών της οικογένειας κ.λπ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδέχεται να χρειαστεί βοήθεια στο νοικοκυριό (με οικονομική υποστήριξη από τα ταμεία).

Η ημι-νοσοκομειακή ψυχοθεραπεία αποτελεί μια σχετικά πρόσφατη εξέλιξη στο πλαίσιο μιας ψυχοθεραπείας που διαφοροποιείται όλο και περισσότερο.

Οι βασικές αρχές και οι μέθοδοι της θεραπείας προέρχονται σε μεγάλο βαθμό από την ενδονοσοκομειακή πολυτροπική ψυχοθεραπεία. Η εμφάνιση της ημι-ενδονοσοκομειακής ψυχοθεραπείας οφείλεται εν μέρει στα μειονεκτήματά της, στα οποία συγκαταλέγονται

• υψηλό κόστος θεραπείας,
• η δυσμενής οπισθοδρόμηση ή
• κοινωνική απομόνωση

.

Από την άλλη πλευρά, έχει πλέον εξελιχθεί σε μια αυτόνομη, αποτελεσματική και οικονομικά προσιτή μορφή θεραπείας. Επιπλέον, είναι σε θέση να γεφυρώσει αποτελεσματικά το χάσμα μεταξύ της θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς και της πλήρους νοσηλείας.