Τεχνική μίας θύρας στη χειρουργική της χοληδόχου κύστης | Γιατροί

Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με την τεχνική μίας θύρας αναφέρεται στη λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μέσω μιας μόνο μικρής τομής. Έτσι, δεν απαιτείται ούτε μεγάλη τομή στην κοιλιά, ούτε πολλές μικρές τομές.

Η λαπαροσκόπηση είναι μια μορφή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής με τη «τεχνική της κλειδαρότρυπας». Συνήθως, κατά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με χειρουργική επέμβαση μίας θύρας, αυτή η τομή βρίσκεται στην περιοχή του ομφαλού.

Η λεγόμενη τεχνική NOTES («natural orifice transluminal endoscopic surgery») πρέπει να διαχωριστεί από την ομάδα των τεχνικών μίας θύρας. Σε αυτή την περίπτωση δεν παραμένουν καθόλου εξωτερικές ουλές, καθώς ο χειρουργός χρησιμοποιεί ένα φυσικό σωματικό άνοιγμα ως πρόσβαση. Ωστόσο, απαιτείται η διάτρηση (διάτρηση) ενός υγιούς οργάνου με όλους τους σχετικούς κινδύνους.

Σε αυτή την τεχνική, η χειρουργική πρόσβαση πραγματοποιείται μέσω

• στόμα,
• τον πρωκτό,
• τον κόλπο ή
• την ουρήθρα.

Η χοληδόχος κύστη βρίσκεται σε μια κοιλότητα στο κάτω μέρος του ήπατος. Η κύρια λειτουργία της χοληδόχου κύστης είναι η αποθήκευση και η συμπύκνωση της χολής που παράγεται από το ήπαρ. Η χολή χρησιμεύει κυρίως για την πέψη των λιπών στο έντερο.

Η χοληδόχος κύστη υποδιαιρείται σε διάφορα μέρη:

• τον πυθμένα της χοληδόχου κύστης,
• το σώμα της χοληδόχου κύστης και
• τον αυχένα της χοληδόχου κύστης.

Ο αυλός της χοληδόχου κύστης καταλήγει στον χοληδόχο πόρο (Ductus cysticus). Στην περιοχή της μετάβασης βρίσκεται μια σπειροειδής πτυχή του βλεννογόνου (βαλβίδα του Heister). Αυτή αναλαμβάνει λειτουργία κλεισίματος, κυρίως όταν αυξάνεται η πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα (π.χ. κατά την αφόδευση).

© Henrie / Fotolia

Ο χοληδόχος πόρος της χοληδόχου κύστης ενώνεται με τον χοληδόχο πόρο του ήπατος (Ductus hepaticus communis) σχηματίζοντας τον κύριο χοληδόχο πόρο (Ductus choledochus). Ο κύριος χοληδόχος πόρος διέρχεται μαζί με τα σημαντικά αιμοφόρα αγγεία (πυλαία φλέβα και κύρια ηπατική αρτηρία) μέσα σε έναν κοινό σύνδεσμο (Ligamentum hepatoduodenale). Τα δύο προαναφερθέντα αγγεία τροφοδοτούν το ήπαρ με αίμα.

Ο κύριος χοληδόχος πόρος εκβάλλει συνήθως μαζί με τον κύριο πάγκρεατικό πόρο (Ductus pancreaticus) στο δωδεκαδάκτυλο (Duodenum).

Η χοληδόχος κύστη τροφοδοτείται με αίμα μέσω της χοληδόχου αρτηρίας (Arteria cystica). Αυτή διακλαδίζεται από τον δεξιό κλάδο της κύριας ηπατικής αρτηρίας.

Οι βασικές ενδείξεις για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τη μέθοδο μίας θύρας είναι τα συμπτώματα που προκαλούνται από χολόλιθους, όπως

• πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς,
• χοληδόχοι κολικοί και
• αίσθημα πίεσης. 

Άλλες αιτίες για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι

• μια οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης με ή χωρίς χολόλιθους,
• η λεγόμενη «ατροφική χοληδόχος κύστη» και
• ένας πολύποδας της χοληδόχου κύστης

. Σε περίπτωση παγκρεατίτιδας ή καρκίνου της χοληδόχου κύστης, η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης είναι σπάνια απαραίτητη.

Μεταξύ των τεχνικών μονού θύρου που διατίθενται σήμερα συγκαταλέγονται:

• Triport (εταιρεία Olympus)
• SILS-Port (εταιρεία Covidien)
• X-Cone-Port (εταιρεία Karl Storz)
• Τεχνική TULC (Ολική Ομφαλική Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή)

Σύστημα μίας θύρας Triport (εταιρεία Olympus)

Για την εισαγωγή αυτού του συστήματος μίας θύρας απαιτείται μια τομή μήκους περίπου 15 mm κάτω από τον ομφαλό.

Μετά την τομή του δέρματος και το άνοιγμα του περιτοναίου, το εύκαμπτο τμήμα του συστήματος με τη μεμβράνη εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο χειρουργός στερεώνει το σύστημα με έναν εύκαμπτο ελαστικό δακτύλιο στο εσωτερικό του περιτοναίου, τραβώντας προς τα πίσω τη μεμβράνη. Για τη στερέωση χρησιμοποιείται επίσης ένας ειδικός δακτύλιος συγκράτησης. Με αυτόν τον τρόπο ολοκληρώνεται η εγκατάσταση του συστήματος Triport.

Διαθέτει έναν δίαυλο τροκάρ 10 mm και δύο 5 mm με τοποθετημένες βαλβίδες, καθώς και μια σύνδεση για την παροχή αερίου. Ο τροκάρ είναι ένα εργαλείο που, στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, διατηρεί ανοιχτή μια δημιουργημένη πρόσβαση για όλη τη διάρκεια της επέμβασης.

Τροκάρ για χρήση σε λαπαροσκόπηση © Yakobchuk Olena | AdobeStock

Αυτό το σύστημα μίας θύρας (Single-Port) είναι προϊόν μίας χρήσης. Για τη χειρουργική επέμβαση απαιτούνται ειδικά ευθύγραμμα ή καμπύλα χειρουργικά εργαλεία.

Σύστημα μίας θύρας SILS-Port (εταιρεία Covidien)

Για την εισαγωγή αυτού του συστήματος μίας θύρας απαιτείται μια τομή μήκους περίπου 20 mm κάτω από τον ομφαλό. Το SILS-Port είναι ένα μαλακό, αλλά σταθερό στη μορφή του σύστημα μίας θύρας, που μοιάζει με ένα φαρδύ, κοντό αλτήρα.

Μετά την τομή του δέρματος και το άνοιγμα του περιτοναίου, αυτό το σύστημα μίας θύρας συμπιέζεται στο κάτω μέρος και εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Χάρη στο σχήμα αλτήρα του, το σύστημα μίας θύρας αγκυρώνεται αυτόματα στο εσωτερικό περιτόναιο και στο εξωτερικό κοιλιακό τοίχωμα.

Το SILS-Port δεν διαθέτει ενσωματωμένες βαλβίδες, επομένως τα τρία ανοίγματα πρέπει να εξοπλιστούν με θηκάκια βαλβίδων 5 mm ή 10 mm.

Σε αυτό το σύστημα μονής θύρας μπορούν να χρησιμοποιηθούν ευθύγραμμα ή καμπύλα τυποποιημένα εργαλεία. Και αυτό το σύστημα είναι προϊόν μίας χρήσης.

Σύστημα μονής θύρας X-Cone-Port (εταιρεία Karl Storz)

Η εισαγωγή αυτού του συστήματος μίας θύρας απαιτεί μια τομή μήκους περίπου 20 mm κάτω από τον ομφαλό. Πρόκειται για ένα επαναχρησιμοποιήσιμο μεταλλικό εργαλείο, το οποίο αποτελείται από δύο κωνικά ημικέλυφη. Τα ημικέλυφη αυτά διαθέτουν στο κάτω άκρο τους από ένα ημικυκλικό, γωνιωτό άγκιστρο.

Μετά την τομή του δέρματος και το άνοιγμα του περιτοναίου, οι δύο γάντζοι, τοποθετημένοι ο ένας πάνω στον άλλο, εισάγονται στην κοιλιακή κοιλότητα σαν τροκάρ. Με τη σύγκλιση των ημικυκλικών κοχυλιών, οι γάντζοι διαστέλλονται, έτσι ώστε το X-Cone να διατηρείται στη θέση του.

Για τη στεγανοποίηση τοποθετείται πλέον ένα ελαστικό καπάκι στο κοιλιακό τοίχωμα. Διαθέτει πέντε οπές με βαλβίδες και μια πλευρική σύνδεση αερίου.

Σε αυτό το σύστημα μίας θύρας μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ευθύγραμμα ή καμπύλα τυποποιημένα εργαλεία.

Τεχνική TULC (Ολική Ομφαλική Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή)

Η TULC αποτελεί επίσης μια τεχνική μονού θύρα. Δεν απαιτεί ειδικά συστήματα μονού θύρα. Γίνεται μια τομή στο δέρμα μήκους περίπου 20 mm. Μέσω αυτής εισάγεται η λεγόμενη βελόνα Verres και στη συνέχεια η κοιλιακή κοιλότητα διογκώνεται με διοξείδιο του άνθρακα. Με αυτόν τον τρόπο υπάρχει περισσότερος χώρος για τη χειρουργική επέμβαση και ο χειρουργός έχει καλύτερη ορατότητα. 

Μέσω της βελόνας Verres εισάγονται στη συνέχεια στην κοιλιακή κοιλότητα ένας κανονικός τροκάρ ασφαλείας 12 mm και ένας τροκάρ εργασίας 5 mm. Ο τροκάρ ασφαλείας είναι προϊόν μίας χρήσης, ενώ ο τροκάρ εργασίας είναι επαναχρησιμοποιήσιμος.

Εργαλεία για χρήση στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική © Nattawat | AdobeStock

Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τη «τεχνική της κλειδαρότρυπας» (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή) αποτελεί σήμερα το χρυσό πρότυπο στη Γερμανία. Η επέμβαση είναι πολύ ασφαλής και έχει πολύ χαμηλό ποσοστό επιπλοκών.

Οι πιθανές επιπλοκές της αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης με την τεχνική μίας θύρας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από διάφορους παράγοντες, όπως

• συννοσηρότητες του ασθενούς,
• συνοδές παθήσεις που οφείλονται στη νόσο της χοληδόχου κύστης και
• το αν πρόκειται για προγραμματισμένη ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Εκτός από τους γενικούς χειρουργικούς κινδύνους, όπως

• αιμορραγίες,
• μεταχειρουργική αιμορραγία,
• λοιμώξεις,
• διαταραχές επούλωσης πληγών ή
• θρομβοεμβολές

Εμφανίζονται εξαιρετικά σπάνια τραυματισμοί των χοληφόρων πόρων ή γειτονικών οργάνων. Πιθανές ενδοεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί, σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, να απαιτήσουν τη μετάβαση σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Το ποσοστό επιπλοκών της χολοκυστεκτομής μίας θύρας αντιστοιχεί σε αυτό της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, εμφανίζονται σπανιότερα

• διαταραχές επούλωσης τραύματος,
• μετεγχειρητικοί πόνοι και
• πιθανές κήλες ουλής

.

Η ζωή χωρίς χοληδόχο κύστη είναι απολύτως φυσιολογική. Η ποιότητα ζωής χωρίς νοσούσα χοληδόχο κύστη είναι υψηλότερη από ό,τι με νοσούσα χοληδόχο κύστη.

Και τα τέσσερα αναφερόμενα συστήματα ή τεχνικές μονού θύρατος είναι κατάλληλα για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τη «τεχνική της κλειδαρότρυπας».

Λόγω των διαφορετικών τρόπων λειτουργίας και κατασκευής, τα επιμέρους συστήματα παρουσιάζουν συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Όλες οι αναφερόμενες χειρουργικές μέθοδοι για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης είναι ασφαλείς διαδικασίες με το καλύτερο δυνατό μετεγχειρητικό και αισθητικό αποτέλεσμα.