TULC (Λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης): Πληροφορίες & Ειδικοί

Η TULC (Ολική Ομφαλική Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή) είναι μια ελάχιστα επεμβατική λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Για τον σκοπό αυτό, ο χειρουργός πραγματοποιεί μια μικρή τομή στην περιοχή του ομφαλού.

Χάρη στη μικρή τομή, το χειρουργικό τραύμα είναι ελάχιστο και η μετεγχειρητική επούλωση της πληγής μπορεί να πραγματοποιηθεί ταχύτερα. Αυτό βελτιώνει επίσης το αισθητικό αποτέλεσμα.

Προϋποθέσεις για την TULC είναι:

• δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) κάτω των 38 kg/m²
• να μην έχουν προηγηθεί εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα

Η χοληδόχος κύστη βρίσκεται στο κάτω μέρος του ήπατος. Η κύρια λειτουργία της χοληδόχου κύστης είναι η αποθήκευση και η συμπύκνωση της χολής που παράγεται από το ήπαρ. Η χολή χρησιμεύει κυρίως στην πέψη των λιπών στο έντερο.

Η χοληδόχος κύστη χωρίζεται σε βάση, σώμα και λαιμό. Ο λαιμός της χοληδόχου κύστης καταλήγει στον χοληδόχο πόρο (Ductus cysticus). Στην περιοχή της μετάβασης βρίσκεται μια σπειροειδής πτυχή του βλεννογόνου (βαλβίδα του Heister). Αυτή εκτελεί λειτουργία κλεισίματος, κυρίως όταν αυξάνεται η πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα (π.χ. κατά την αφόδευση).

Ο χοληδόχος πόρος της χοληδόχου κύστης ενώνεται με τον χοληδόχο πόρο του ήπατος (Ductus hepaticus communis) σχηματίζοντας τον κύριο χοληδόχο πόρο (Ductus choledochus). Αυτός εκτείνεται μαζί με τα σημαντικά αιμοφόρα αγγεία (πυλαία φλέβα και κύρια ηπατική αρτηρία) σε έναν κοινό σύνδεσμο (Ligamentum hepatoduodenale).

Ο κύριος χοληδόχος πόρος εκβάλλει συνήθως μαζί με τον κύριο πάγκρεατικό πόρο (Ductus pancreaticus) στο δωδεκαδάκτυλο (Duodenum).

Η αρτηρία της χοληδόχου κύστης (Arteria cystica) αποκλίνει από τον δεξιό κλάδο της κύριας ηπατικής αρτηρίας και τροφοδοτεί τη χοληδόχο κύστη με αίμα.

Η θέση της χοληδόχου κύστης © magicmine | AdobeStock

Βασική ένδειξη για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μέσω TULC είναι τα κλινικά συμπτώματα, όπως

• πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς,
• χοληδόχοι κολικοί και
• αίσθημα πίεσης,

που προκαλούνται από χολόλιθους (οι λεγόμενοι συμπτωματικοί χολόλιθοι).

Άλλες αιτίες για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι

• μια οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης με ή χωρίς χολόλιθους,
• η λεγόμενη «ατροφική χοληδόχος κύστη» και
• ένας πολύποδας της χοληδόχου κύστης

.

Σπάνια, η παγκρεατίτιδα ή ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης απαιτούν αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τη μέθοδο TULC.

Στο πλαίσιο της προετοιμασίας για μια TULC απαιτείται 

• η καταγραφή όλων των σημαντικών στοιχείων του ασθενούς (κύριες και δευτερεύουσες παθήσεις, φάρμακα και ηλικία),
• η διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων,
• η διενέργεια υπερηχογραφικής εξέτασης της κοιλιάς
• καθώς και, ανάλογα με την ηλικία και/ή τις προγενέστερες παθήσεις, η διενέργεια ηχοκαρδιογραφίας (ΗΚΓ) και/ή ακτινογραφίας θώρακα.

Προετοιμασίες

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή) πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με τα πόδια ανοιχτά (η λεγόμενη «θέση λίθοτομίας»).

Η χειρουργική ομάδα καθαρίζει την κοιλιακή χώρα από το ηβικό οστό έως τις θηλές με αποστειρωμένο υγρό. Στη συνέχεια, καλύπτει αποστειρωμένα την περιοχή της επέμβασης με αυτοκόλλητα πετσέτες μίας χρήσης. 

Στον ασθενή χορηγούνται τώρα 10 ml τοπικού αναισθητικού (συνήθως βουπιβακαΐνη) με ένεση αριστερά δίπλα και πάνω από τον ομφαλό. Μετά από επαρκή χρόνο δράσης, πραγματοποιείται τομή 10 mm ακριβώς δίπλα στον ομφαλό. Μέσω αυτής της τομής εισάγεται διοξείδιο του άνθρακα στην κοιλιακή κοιλότητα με τη βοήθεια μιας ειδικής κάνουλας (η λεγόμενη βελόνα Verres) (Εικόνα 1). Με αυτόν τον τρόπο, η κοιλιά διογκώνεται και η χειρουργική περιοχή γίνεται πιο ευδιάκριτη.

Εικόνα 1: Δημιουργία του λεγόμενου πνευμοπεριτοναίου (πλήρωση της κοιλιακής κοιλότητας με CO₂)

Στη συνέχεια, ο χειρουργός εισάγει μέσω της τομής δίπλα στον ομφαλό ένα τροκάρ ασφαλείας 12 mm για τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Το τροκάρ είναι ένα εργαλείο που επιτρέπει τη διατήρηση της χειρουργικής τομής ανοιχτής κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Μέσω του τροκάρ ασφαλείας εισάγεται μια οπτική συσκευή 10 mm στην κοιλιακή κοιλότητα. Μέσω αυτής της μικρής κάμερας, ο χειρουργός μπορεί να δει το εσωτερικό της κοιλιακής κοιλότητας.

Ελέγχει την ύπαρξη συμφύσεων που θα καθιστούσαν αδύνατη την TULC. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται συμβατική λαπαροσκοπική ή ακόμη και ανοιχτή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.

Εάν η TULC είναι εφικτή, μετά από μια επιπλέον τομή ακριβώς πάνω από το τροκάρ της κάμερας εισάγεται ένα τροκάρ εργασίας 5 mm.

Στη συνέχεια, ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι. Για το σκοπό αυτό, ο αναισθητοποιημένος ασθενής τοποθετείται με το άνω μέρος του σώματος σε κλίση περίπου 30°, με τη βοήθεια του ηλεκτρικά ρυθμιζόμενου χειρουργικού τραπεζιού, τα πόδια ελαφρώς χαμηλωμένα και ολόκληρο το χειρουργικό τραπέζι κεκλιμένο κατά περίπου 15° προς τα αριστερά. Αυτή η θέση επιτρέπει τη βέλτιστη πρόσβαση στη χοληδόχο κύστη.

Εισαγωγή νημάτων συγκράτησης

Τώρα, από έξω, εισάγεται ένα νήμα με ευθεία βελόνα στην κοιλιακή κοιλότητα, ακριβώς κάτω από το άκρο του πλευρικού τόξου (Εικόνα 2). Η διαδικασία αυτή ελέγχεται λαπαροσκοπικά-οπτικά. Στην κοιλιακή χώρα, η βελόνα πιάνεται με λαπαροσκοπικό χειρουργικό εργαλείο (βελονοκράτη). Ο χειρουργός διαπερνά με αυτό δύο φορές τον αυχένα της χοληδόχου κύστης και στη συνέχεια την αφαιρεί από την κοιλιακή κοιλότητα, ελαφρώς εκτός της θέσης της παρακέντησης.

Εικόνα 2: Εισαγωγή του πρώτου νήματος συγκράτησης στην κοιλιακή κοιλότητα. Κέντρο: πράσινο νήμα· Δεξιά: Lig. falciforme hepatis (σύνδεσμος στον οποίο αναρτάται το ήπαρ)· Κάτω αριστερά: Ήπαρ· Πάνω αριστερά: Διαφράγμα

Εικόνα 3: Ανάρτηση της χοληδόχου κύστης στον πρώτο νήμα συγκράτησης. Στο κέντρο: χοληδόχος κύστη· κάτω δεξιά: λαιμός της χοληδόχου κύστης με αρτηρία (Arteria cystica) και χοληδόχο πόρο (Ductus cysticus)

Μέσω αυτής της τεχνικής, ο βοηθός μπορεί να κρατά τη χοληδόχο κύστη προς τα πάνω σαν μαριονέτα και να την κινεί προς τα αριστερά και προς τα δεξιά σύμφωνα με τις οδηγίες του χειρουργού.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (π.χ. πολύ μεγάλη χοληδόχος κύστη) απαιτείται ένας δεύτερος νήμα συγκράτησης. Σε αυτή την περίπτωση, η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται με ένα επιπλέον νήμα, με μετατοπισμένες θέσεις εισόδου και εξόδου (Εικόνες 3 και 5).

Εικόνα 4: Αποκάλυψη του χοληδόχου πόρου και της αρτηρίας που τροφοδοτεί τη χοληδόχο κύστη, καθώς και της ηπατικής αρτηρίας (το λεγόμενο τρίγωνο του Calot)

Εικόνα 5: Εισαγωγή δεύτερου νήματος συγκράτησης για σαφέστερη αποκάλυψη του τριγώνου του Calot

Αποκάλυψη της χοληδόχου κύστης

Στη συνέχεια της επέμβασης ακολουθεί η αποκάλυψη της χοληδόχου κύστης. Αρχικά, ο χειρουργός εντοπίζει το τρίγωνο του Calot (Εικόνα 4).

Ο κυστικός πόρος και η κυστική αρτηρία αποκλείονται οριστικά προς το ήπαρ και τη χοληδόχο κύστη με λαπαροσκοπικά κλιπ και αποκόπτονται με ψαλίδι μεταξύ των κλιπ (Εικόνα 6).

Εικόνα 6: Απολύμανση του χοληδόχου πόρου δύο φορές προς τον κύριο χοληδόχο πόρο που προέρχεται από το ήπαρ και μία φορά προς την ίδια τη χοληδόχο κύστη με τη χρήση ενδοσκοπικών κλιπ

Εικόνα 7: Αποκοπή του χοληδόχου πόρου και της αρτηρίας που τροφοδοτεί τη χοληδόχο κύστη, καθώς και πρώτη κινητοποίηση της χοληδόχου κύστης από το κρεβάτι του ήπατος

Στη συνέχεια, η χοληδόχος κύστη κινητοποιείται περαιτέρω (Εικόνα 7). Με συνεχή αιμοστασία, ο χειρουργός τελικά την αποκολλά πλήρως από το κρεβάτι της χοληδόχου κύστης (Εικόνα 8).

Η χοληδόχος κύστη κρέμεται πλέον ελεύθερα στο ύψος της κοιλιάς από τα νήματα συγκράτησης (Εικόνα 9). Για την τελική αφαίρεσή της από την κοιλιακή κοιλότητα, η οπτική της κάμερας των 10 mm αντικαθίσταται πλέον από οπτική κάμερας 5 mm. Μέσω του τροκάρ ασφαλείας 12 mm, ο χειρουργός εισάγει έναν λεγόμενο σάκο ανάσυρσης στην κοιλιακή κοιλότητα. Η χοληδόχος κύστη τοποθετείται στον σάκο ανάσυρσης, τα νήματα συγκράτησης κόβονται εξωτερικά στο επίπεδο του δέρματος και ο σάκος ανάσυρσης κλείνεται τραβώντας μια ειδική γλωττίδα.

Η χοληδόχος κύστη βρίσκεται πλέον ασφαλής μέσα στον σάκο ανάσυρσης και μπορεί να αφαιρεθεί χωρίς προβλήματα από την κοιλιακή κοιλότητα.

Εικόνα 8: Χειρουργική περιοχή μετά την πλήρη αποκόλληση της χοληδόχου κύστης από το ηπατικό κρεβάτι

Εικόνα 9: Χοληδόχος κύστη που έχει αποκολληθεί πλήρως από τη θέση της στο ήπαρ, αναρτημένη από τα δύο νήματα συγκράτησης

Εικόνα 10: Αισθητικό αποτέλεσμα στο τέλος της επέμβασης: παραμένει μόνο μια ουλή μήκους περίπου 2,5 cm

Κλείσιμο και μετεγχειρητικός έλεγχος

Για το κλείσιμο της κοιλιακής κοιλότητας πραγματοποιείται βαθιά μυϊκή συρραφή (η λεγόμενη συρραφή της περιτονίας). Τέλος, πραγματοποιείται επιφανειακή δερματική συρραφή μήκους περίπου 2,5 cm με αυτοδιαλυόμενο νήμα.

Τα σημεία εισόδου των νημάτων συγκράτησης δεν απαιτούν κλείσιμο πληγής (Εικόνα 10). Αφού τοποθετηθούν τρία μικρά επιθέματα, ο ασθενής μεταφέρεται, μετά από επαρκή χρόνο στην αίθουσα ανάνηψης, στην κανονική πτέρυγα.

Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα πραγματοποιείται κλινική και εργαστηριακή εξέταση.

Κατά κανόνα, οι ασθενείς μπορούν να εξέλθουν από τη νοσηλεία τη δεύτερη έως την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα.

Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τη «τεχνική της κλειδαρότρυπας» αποτελεί σήμερα το χρυσό πρότυπο στη Γερμανία και μια απόλυτα ρουτίνα επέμβαση. Η επέμβαση είναι πολύ ασφαλής και έχει πολύ χαμηλό ποσοστό επιπλοκών.

Οι πιθανές επιπλοκές της αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από διάφορους παράγοντες, όπως

• συννοσηρότητες του ασθενούς,
• συνεπακόλουθες παθήσεις λόγω της νόσου της χοληδόχου κύστης και
• το αν πρόκειται για προγραμματισμένη ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Εκτός από τους γενικούς χειρουργικούς κινδύνους, όπως

• αιμορραγίες,
• μεταχειρουργική αιμορραγία,
• λοιμώξεις,
• διαταραχές επούλωσης τραύματος ή
• θρομβοεμβολές

Εμφανίζονται εξαιρετικά σπάνια τραυματισμοί των χοληφόρων πόρων ή γειτονικών οργάνων.

Πιθανές ενδοεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί, σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, να απαιτήσουν τη μετάβαση σε ανοιχτή χειρουργική επέμβαση.

Το ποσοστό επιπλοκών της TULC αντιστοιχεί σε αυτό της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ωστόσο, εμφανίζονται σπανιότερα

• διαταραχές επούλωσης τραύματος,
• μετεγχειρητικοί πόνοι και
• πιθανές κήλες ουλής

.

Η ζωή χωρίς χοληδόχο κύστη είναι απολύτως φυσιολογική. Η ποιότητα ζωής χωρίς παθολογική χοληδόχο κύστη είναι υψηλότερη από ό,τι με παθολογική χοληδόχο κύστη.

Πλεονεκτήματα της TULC

• Λιγότεροι μετεγχειρητικοί πόνοι
• Μικρότερο κίνδυνο μετεγχειρητικής διαταραχής επούλωσης του τραύματος
• Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας
• Μικρός κίνδυνος μετεγχειρητικής κήλης ουλής
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα μετά την επέμβαση
• Δεν απαιτείται χρήση δαπανηρών ειδικών χειρουργικών εργαλείων
• Χωρίς αυξημένο κόστος χειρουργικής επέμβασης

Μειονεκτήματα της TULC

• Δεν είναι εφικτή σε όλους τους ασθενείς (βλ. προϋποθέσεις)
• Ελαφρώς μεγαλύτερη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης

Η χολοκυστεκτομή TULC είναι μια ασφαλής, εξαιρετικά ελάχιστα επεμβατική διαδικασία. Σε αντίθεση με άλλες σύγχρονες ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές μεθόδους (π.χ. μέσω του παχέος εντέρου ή του κόλπου) για την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, δεν απαιτείται διάτρηση (διάτρηση) ενός υγιούς οργάνου με όλους τους σχετικούς κινδύνους.

Μετά την επέμβαση, οι ασθενείς αναφέρουν υποκειμενικά λιγότερο πόνο. Η χολοκυστεκτομή TULC εξασφαλίζει το καλύτερο δυνατό αισθητικό αποτέλεσμα κατά τη χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης.