Le professeur Andreas Gruber est un neurochirurgien hautement spécialisé qui jouit d'une excellente réputation dans le traitement des maladies du cerveau et de la colonne vertébrale. En tant que directeur de la clinique universitaire de neurochirurgie de l'hôpital universitaire Kepler et titulaire de la chaire de neurochirurgie à la faculté de médecine, il apporte une expérience et une expertise considérables à la pratique clinique et à l'enseignement universitaire.
Le Prof. Dr Gruber dispose de connaissances et de compétences approfondies dans un large éventail de disciplines neurochirurgicales spécialisées, notamment la chirurgie de la colonne vertébrale, la chirurgie tumorale, la chirurgie vasculaire, la chirurgie de l'épilepsie, la neurochirurgie pédiatrique, la radiochirurgie et la neurochirurgie fonctionnelle. Ses domaines de prédilection scientifiques et cliniques sont notamment la neurochirurgie cérébrovasculaire et endovasculaire ainsi que la médecine intensive neurochirurgicale.
Après divers séjours de formation continue dans des cliniques universitaires renommées en Angleterre et aux États-Unis et après avoir occupé le poste de chef de clinique à la MedUni Vienne, le Prof. Dr Gruber dirige désormais l'équipe de neurochirurgie de Linz, qui réalise chaque année environ 2 600 opérations dans cinq salles d'opération. Ces interventions sont extrêmement complexes et nécessitent non seulement un équipement technique de pointe, mais aussi l'expertise de spécialistes dotés d'une grande expérience.
Le service de neurochirurgie de la clinique de Linz traite chirurgicalement un large éventail de maladies et de troubles du système nerveux central et des nerfs périphériques, y compris les interventions de stabilisation de la colonne vertébrale, la chirurgie des disques intervertébraux et les opérations de reconstruction du crâne. Parmi les pathologies fréquemment traitées figurent l’épilepsie, les tumeurs et les maladies vasculaires, la neurochirurgie pédiatrique constituant un domaine d’intérêt particulier. Dans ce domaine, les spécialistes se consacrent spécifiquement au diagnostic et au traitement des maladies neurologiques chez les enfants.
Outre son activité clinique, le Prof. Dr Gruber est également actif dans la recherche. Sous sa direction, l’équipe travaille au développement de technologies innovantes, telles qu’une simulation d’entraînement en trois dimensions pour le traitement chirurgical des anévrismes cérébraux. Cette simulation permet aux chirurgiens de s'entraîner sur ordinateur à des interventions difficiles à l'aide d'instruments chirurgicaux réels et d'obtenir un retour haptique, ce qui améliore considérablement la préparation aux opérations réelles.
Le Prof. Dr Andreas Gruber allie d'excellentes compétences chirurgicales à un engagement profond en faveur de la formation médicale et de la recherche innovante, ce qui fait de lui une figure de proue de la neurochirurgie.
La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Prof. Dr Gruber et s'est concentrée sur le traitement des anévrismes.
Le traitement des anévrismes est une spécialité médicale hautement complexe et vitale, qui ne cesse de progresser grâce à des techniques innovantes et à des équipements de pointe. Les anévrismes, ces dangereuses protubérances sur les parois vasculaires, nécessitent un diagnostic précis et des approches thérapeutiques sur mesure afin d’éviter des complications graves telles que les ruptures. Grâce à des procédures chirurgicales et endovasculaires avancées, les patients bénéficient aujourd’hui de meilleures chances de guérison et d’une meilleure qualité de vie. La collaboration étroite entre spécialistes et l’utilisation des technologies les plus récentes jouent ici un rôle décisif.
Un anévrisme cérébral, un renflement en forme de sac au niveau des parois des vaisseaux sanguins, se développe généralement en raison d'un affaiblissement de la paroi vasculaire.
Cet affaiblissement peut être provoqué par divers facteurs, notamment une hypertension artérielle de longue date, l'artériosclérose (calcification des artères), une prédisposition génétique, des traumatismes, des infections ou des maladies inflammatoires. Des anomalies congénitales de la paroi vasculaire peuvent également entraîner la formation d’un anévrisme. Le Prof. Dr Gruber l'explique clairement au début de notre entretien : « Un anévrisme n'est pas une anomalie congénitale, mais un point de faiblesse d'une artère cérébrale acquis au cours de la vie, qui se développe à des endroits très caractéristiques. Le point faible d’un anévrisme cérébral se présente différemment d’un anévrisme aortique, qui a une structure tubulaire, tandis que l’anévrisme sacculaire cérébral se caractérise par un élargissement en forme de sac de la paroi vasculaire ». Les symptômes d’un anévrisme peuvent varier et dépendent souvent de son emplacement et de sa taille. « La plupart des patients ne remarquent pas un anévrisme, car de nombreux anévrismes ne provoquent au départ aucun signe ou symptôme évident et sont souvent découverts par hasard lors d’examens d’imagerie réalisés pour d’autres pathologies. 3 à 4 % de la population est porteuse d’un anévrisme et, dans le pire des cas, ces personnes décèdent d’une crise cardiaque à l’âge de 95 ans sans avoir jamais su qu’elles avaient un anévrisme. Dans de nombreux cas, un traitement causerait souvent plus de dommages qu’il n’apporterait de bénéfices. Néanmoins, certains types d’anévrismes, en particulier lorsqu’ils grossissent ou se rompent, peuvent entraîner des symptômes graves », explique le Prof. Dr Gruber.
Une rupture d’anévrisme cérébral peut entraîner un mal de tête soudain et extrêmement intense, souvent décrit comme « le pire mal de tête de ma vie ». D'autres symptômes possibles incluent des nausées, des vomissements, une raideur de la nuque, une sensibilité à la lumière, des troubles de la vision, des troubles de l'élocution et même une perte de conscience. Les anévrismes aortiques, qui se développent dans l'aorte, peuvent également rester asymptomatiques pendant longtemps. En cas d’anévrisme de l’aorte abdominale, des douleurs abdominales ou dorsales peuvent apparaître, parfois accompagnées d’une sensation de pulsation dans l’abdomen. Un anévrisme de l’aorte rompu entraîne des douleurs soudaines et intenses dans l’abdomen ou le dos, une chute de la pression artérielle et éventuellement une perte de conscience. Les anévrismes périphériques, qui se développent dans d'autres vaisseaux sanguins, tels que les artères des jambes, peuvent se manifester par des douleurs, des gonflements ou des troubles circulatoires dans les membres concernés. Ils peuvent également former des caillots sanguins qui entravent la circulation sanguine dans les vaisseaux concernés et entraîner d'autres complications.
« Il faut traiter les anévrismes qui ont saigné, car le taux de récidive hémorragique est élevé et peut mettre la vie en danger. On traite également les anévrismes asymptomatiques à partir d’une taille de 7 mm. Toutefois, en présence de facteurs de risque supplémentaires, comme chez les fumeurs ou les patients souffrant d’hypertension, un traitement s’impose même si l’anévrisme est de petite taille. Les anévrismes qui provoquent des symptômes en raison d’une compression des nerfs crâniens doivent également être traités, car les nerfs crâniens peuvent subir des lésions irréversibles. Contrairement aux anévrismes de l'aorte abdominale, les anévrismes cérébraux présentent l'avantage, en raison de leur structure, de pouvoir obturer la poche anévrismale tout en préservant les vaisseaux qui l'alimentent, c'est-à-dire les artères. « Si l'on voulait occlure l'anévrisme dans le cas d'un anévrisme aortique, on occlurait en même temps l'aorte », explique le Prof. Dr Gruber, soulignant ainsi la dangerosité des anévrismes : « On peut dire qu’un tiers des patients décèdent avant l’arrivée du médecin, deux tiers sont admis à l’hôpital, dont un tiers survit. Parmi ceux-ci, une partie survit avec un handicap permanent et une autre partie se rétablit. Malheureusement, les personnes concernées présentent des symptômes non spécifiques tels que des maux de tête ou de légers vertiges, c’est pourquoi les anévrismes sont généralement découverts par hasard. Un anévrisme hémorragique est en réalité relativement rare. Nous ne savons pas encore grand-chose sur le taux de croissance d’un anévrisme, pas même s’il se développe de manière continue ou explosive. Certains grandissent rapidement, d’autres lentement, et d’autres encore restent inchangés toute la vie. On peut toutefois supposer qu’il y a une croissance, car il ne s’agit pas d’une fragilité congénitale, mais acquise. Les personnes touchées ont généralement plus de 40 ans, et la proportion de femmes est plus élevée en raison de la plus grande vulnérabilité des parois vasculaires due aux changements hormonaux. Les enfants peuvent également développer des anévrismes, mais ceux-ci sont alors généralement très instables, saignent et présentent plus souvent des saignements secondaires, ce qui rend le pronostic globalement mauvais.
Les dernières méthodes de traitement des anévrismes comprennent une série de technologies et de procédures innovantes visant à améliorer les résultats thérapeutiques et à minimiser les risques pour les patients.
« Lorsqu’un anévrisme est détecté, il convient de consulter un neurochirurgien dès que possible. Après le diagnostic, celui-ci peut alors évaluer s’il est dangereux et doit être traité ou s’il est possible d’adopter une attitude attentiste (méthode « watch and wait »). Je pratique moi-même la neurochirurgie depuis 1992 et suis également formé à la neurointervention depuis 1993. C’est donc une compétence clé que j’ai acquise pour évaluer ce qu’il vaut mieux opérer et ce qui peut être embolisé. « La décision quant à la technique de traitement à utiliser dans un cas concret est généralement prise lors d’une conférence neurovasculaire interdisciplinaire, au cours de laquelle des neurochirurgiens, des neuroradiologues et des neurologues apportent leur expertise », explique le Prof. Dr Gruber.
L’embolisation est une méthode mini-invasive de traitement des anévrismes, qui consiste à introduire de manière ciblée un ou plusieurs matériaux dans l’anévrisme afin d’arrêter la circulation sanguine dans cette zone. L'objectif est d'isoler l'anévrisme de la circulation sanguine afin de minimiser le risque de rupture et d'empêcher le sang de circuler à travers l'anévrisme. Dans le domaine des techniques d’embolisation, le coiling s’est imposé : il consiste à introduire des spirales en platine dans l’anévrisme afin d’interrompre la circulation sanguine et d’obturer l’anévrisme. Les spirales modernes sont souvent recouvertes d’un revêtement ou dotées de mécanismes supplémentaires favorisant la formation de caillots.
La thérapie endovasculaire, qui utilise des endoprothèses pour obturer l'anévrisme de l'intérieur et dévier le flux sanguin, constitue une avancée majeure. Ces procédures chirurgicales mini-invasives se sont imposées comme des alternatives efficaces à la chirurgie ouverte. Il convient de mentionner tout particulièrement les endoprothèses ramifiées et fenêtrées, développées pour le traitement des anévrismes dans des zones anatomiques complexes. Elles permettent une couverture plus précise de l'anévrisme et le maintien de la circulation sanguine vers les organes vitaux. Une autre méthode innovante consiste à utiliser des stents de dérivation de flux, principalement utilisés pour le traitement des anévrismes intracrâniens. Ces stents détournent le flux sanguin de la poche anévrismale et favorisent la formation d’un caillot à l’intérieur de l’anévrisme, ce qui entraîne son rétrécissement et sa stabilisation.
« Il faut ici distinguer en principe les techniques reconstructives des techniques déconstructives. Dans le premier cas, on peut occlure l’anévrisme tout en laissant ouvert le vaisseau qui le porte (clip, spirale, stent), tandis que dans une procédure déconstructive, l’anévrisme est occlus avec le vaisseau qui le porte, ce qui peut également être réalisé sous protection par pontage afin de prévenir d’éventuels AVC. C’est là qu’une véritable expertise en matière de pontages est requise ! En ce qui concerne le choix entre ces deux approches, j’ai publié une matrice décisionnelle très détaillée qui répertorie tous les paramètres possibles. « Celles-ci comprennent des données sur l’âge du patient, la structure, la forme et la localisation de l’anévrisme, des informations sur sa croissance, le cheminement du cathéter, la largeur du col de l’anévrisme, la présence d’un saignement, etc.», explique le Prof. Dr Gruber.
Le clippage est une intervention chirurgicale destinée au traitement des anévrismes intracrâniens, au cours de laquelle un dispositif spécial, appelé « clip », est utilisé pour isoler l’anévrisme de la circulation sanguine normale. Cette intervention est généralement réalisée par chirurgie ouverte et vise à minimiser le risque de rupture de l’anévrisme et à prévenir ainsi des hémorragies cérébrales potentiellement mortelles.
Le coiling (également appelé implantation endovasculaire de spirales) est une procédure mini-invasive utilisée pour traiter les anévrismes intracrâniens. Elle consiste à introduire un fil fin et flexible, appelé « spirale », dans l'anévrisme afin de l'obstruer et de minimiser ainsi le risque de rupture. Cette technique est souvent utilisée comme alternative au clippage chirurgical, en particulier pour les anévrismes difficiles d'accès ou chez les patients qui préfèrent une méthode moins invasive.
Un endoprothèse est un dispositif médical utilisé dans le traitement mini-invasif des anévrismes, en particulier des anévrismes aortiques. Il s'agit d'une combinaison d'un stent et d'un greffon. Le stent est une armature métallique tubulaire qui maintient l'artère ouverte, tandis que le greffon est une gaine synthétique qui canalise le flux sanguin et renforce le segment vasculaire affaibli. Ensemble, ils forment un support interne qui est inséré dans l'artère touchée afin de colmater l'anévrisme de l'intérieur et de minimiser ainsi le risque de rupture.
Les anévrismes hémorragiques doivent être pris en charge immédiatement.
« Les anévrismes hémorragiques doivent dans tous les cas être traités immédiatement. On peut les emboliser, et on peut les opérer. Une étude indique que les anévrismes facilement embolisables doivent également être embolisés, ce qui nécessite une capacité de neurointervention. En cas d’incertitude quant à la décision à prendre, il est certainement toujours préférable d’opter pour l’embolisation. Pour les anévrismes non hémorragiques, il n’y a pas de directives. On constate simplement que le clip est plus stable que la spirale – la spirale est de loin moins invasive », constate le Prof. Dr Gruber, qui cite un exemple : « Nous avons par exemple un anévrisme de médialisation (un type spécifique d’anévrisme qui se produit à l’endroit où l’artère cérébrale moyenne (MCA) se divise. La bifurcation médiane est le point où une artère principale se divise en branches plus petites), qui vient de se rompre et qui présente une hémorragie cérébrale volumineuse – dans ce cas, il y aurait une indication claire pour une intervention chirurgicale. En revanche, un anévrisme cérébral à col étroit et saignant constituerait une bonne indication pour une embolisation.
Les anévrismes peuvent se situer dans différentes parties du corps, et leur emplacement influence à la fois le risque de rupture, la faisabilité technique et les risques du traitement. « L’emplacement de l’anévrisme ne joue qu’un rôle limité. Sa taille ne joue également qu’un rôle limité. On peut dire que plus l’anévrisme est grand, plus la chirurgie est difficile. Cependant, un gros anévrisme complique le traitement endovasculaire. Les anévrismes situés près de la base du crâne se traitent très bien avec la technique moderne de dérivation du flux (la dérivation du flux est une méthode avancée de traitement des anévrismes intracrâniens qui contribue à réduire le risque lié à l’anévrisme en dérivant le flux sanguin à l’intérieur du vaisseau) », explique le Prof. Dr Gruber.
Un autre aspect pris en compte est la proximité de l’anévrisme avec des structures anatomiques critiques. Les anévrismes situés à proximité de branches artérielles importantes, telles que les artères rénales ou celles qui irriguent le cerveau, nécessitent souvent une planification et une exécution plus complexes de l’intervention chirurgicale afin de garantir le maintien de la circulation sanguine vers ces organes vitaux.
Mobilisation rapide et appel aux patients
« Immédiatement après l’opération, qui dure entre 3 et 5 heures, le patient passe une nuit en soins intensifs et reste environ dix jours à l’hôpital, car il doit être étroitement surveillé. Le jour même de l’opération, le patient est déjà debout, ce qui signifie que la mobilisation est très rapide. La planification de l’opération est très importante pour l’équipe chirurgicale, selon la devise « Bien planifié, bien fait ! ». Si tout s’est bien passé, les points de suture sont retirés au bout de huit jours et le patient sort de l’hôpital au bout de dix jours. En règle générale, il revient pour un contrôle de suivi au bout de 4 à 6 semaines, puis à nouveau au bout de six mois. « Au début de la période postopératoire, le patient peut ressentir une certaine fatigue et être moins résistant au stress. Le cerveau a en effet été exposé à l’air, ce qui provoque ces symptômes, qui disparaissent toutefois par la suite », précise le Prof. Dr Gruber.
« Je suis actuellement président de la Société autrichienne de neurochirurgie et membre du comité directeur de la section vasculaire de la Société européenne de neurochirurgie. En tant que neurochirurgien hybride ayant suivi une double formation, j’ai eu la chance d’étudier en 1992 auprès du Prof. Dr Riechling à Vienne et en 1994 auprès du Prof. Dr Bernstein à New York, et je peux donc affirmer que je sais vraiment ce que je fais. C’est pourquoi je souhaiterais personnellement que les pathologies cérébrales hémorragiques ne soient traitées que par des médecins qui en ont réellement les compétences. C'est là que la création de centres spécialisés prend tout son sens, car ils disposent de toute la technologie nécessaire en cas de doute. Il ne faut pas oublier que, pour certains anévrismes hémorragiques, il faut agir très rapidement ! », lance le Prof. Dr Gruber, et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.
Merci beaucoup, cher professeur Gruber, pour cet aperçu du traitement complexe des anévrismes !
