La carie est de loin la cause la plus fréquente d'une inflammation de la racine (pulpite). Si la carie n'est pas traitée à temps, elle s'étend en profondeur dans la dent. Les bactéries peuvent alors pénétrer dans la pulpe (la moelle dentaire). Il en résulte des modifications inflammatoires à l'intérieur de la dent, qui se traduisent généralement par des douleurs pulsatiles et intenses.
À ce stade, le dentiste peut encore traiter la pulpite sans recourir à un traitement canalaire.
Si la douleur disparaît soudainement, c'est le signe d'une lésion irréversible des voies nerveuses de la pulpe. Celle-ci se nécrose. Il est alors impératif de l'extraire de l'intérieur de la dent afin d'éviter de graves séquelles. Parmi ces séquelles, on peut citer par exemple la propagation de l'inflammation à l'os maxillaire ou la perte totale de la dent.
Les accidents ou les interventions chirurgicales sur les dents sont des causes bien plus rares que les caries pour une inflammation de la racine. Ainsi, un choc sur l'os maxillaire peut, en brisant l'émail dentaire, exposer le nerf dentaire et permettre ainsi aux bactéries d'y accéder facilement. Dans de rares cas, le nerf dentaire peut être endommagé lors d'un traitement de carie.
Autrefois, les dents fortement endommagées étaient simplement extraites afin d'empêcher le processus inflammatoire de se propager au reste du corps. Aujourd'hui, on cherche à éviter cela grâce au traitement canalaire et à la préservation de la dent.
Une dent préservée est plus avantageuse pour le système masticatoire qu'un remplacement par des implants ou des prothèses partielles.
L'objectif de l'obturation est de sceller le canal radiculaire préparé de manière étanche aux bactéries à l'aide d'un matériau d'obturation spécial. La dent doit ainsi être stabilisée et préservée de manière durable.
Le dentiste doit d'abord déterminer si la dent est encore vivante, c'est-à-dire si la pulpe dentaire est simplement enflammée ou déjà nécrosée.
Les dents nécrosées ne réagissent plus au froid ni à la chaleur. Le dentiste soumettra donc la dent à un test de sensibilité au froid (appelé test de vitalité) :
- les dents saines ne ressentent que le froid,
- les nerfs fortement enflammés réagissent par une douleur brève et lancinante, et
- les dents nécrosées ne perçoivent ni le froid, ni ne réagissent par une douleur.
Une radiographie permettra alors de confirmer définitivement la présence et l'étendue de l'inflammation radiculaire.
Le principe du traitement canalaire consiste à retirer les tissus enflammés ou nécrosés de l'intérieur de la dent. Le praticien obturera ensuite la cavité ainsi formée avec un matériau d'obturation.
L'intervention est généralement réalisée sous anesthésie locale, car elle est très douloureuse. Le traitement canalaire peut être divisé en 4 étapes :
- l'extraction de la pulpe
- la détermination de la longueur du canal radiculaire
- le traitement des différents canaux radiculaires
- l'obturation et l'étanchéification des canaux radiculaires
À l'aide d'instruments minuscules, le dentiste retire la pulpe et prépare les canaux radiculaires © Maksym Yemelyanov | AdobeStock
L'extraction de la pulpe
Le dentiste commence par ouvrir la couronne de la dent afin d'en retirer la pulpe. À l'aide d'une fraise, il élimine complètement toute carie éventuelle avant de forer un trou jusqu'à l'intérieur de la dent. À l'aide d'une aiguille d'extirpation, la pulpe dentaire mise à nu est alors entièrement retirée.
Pour obturer complètement l'espace creux à l'intérieur de la dent, le dentiste doit déterminer la longueur de chaque canal radiculaire. Il peut ainsi définir la longueur de travail des instruments pour le traitement radiculaire.
Pour ce faire, les instruments de préparation sont d'abord introduits à l'intérieur de la dent par l'ouverture, puis une radiographie est réalisée. L'image permet de voir à quelle distance les instruments se trouvent de l'apex radiculaire et quelle longueur ils peuvent avoir dans le canal.
Dans certains cas, la mesure de la longueur du canal peut également être effectuée de manière électrique. Pour cela, une petite sonde est introduite dans le canal radiculaire ouvert, qui indique l'extrémité du canal via un appareil de mesure.
La préparation du canal radiculaire
Le canal radiculaire est ensuite préparé en vue de l'obturation. À l'aide de forets et de limes flexibles, actionnés soit à la machine, soit manuellement, le dentiste lisse et élargit les canaux.
Outre la préparation à l'aide d'instruments, il existe aujourd'hui une méthode de préparation plus douce : la préparation du canal à l'aide d'ultrasons.
La lumière laser a un effet bactéricide induit thermiquement. Le canal radiculaire est stérilisé par la lumière laser. Cela évite les rinçages répétés à l'aide d'une solution antibactérienne et les applications de médicaments.
Pour le patient, cela se traduit par une réduction considérable de la durée du traitement et une accélération du processus de guérison.
L'utilisation de la lumière laser est particulièrement indiquée en cas de présence de pus dans le canal radiculaire. Cela évite généralement de devoir répartir le traitement radiculaire sur deux séances. Il n'est alors pas nécessaire d'attendre que les médicaments antibactériens et anti-inflammatoires agissent.
Avant l'obturation proprement dite de la racine, le dentiste rince soigneusement l'intérieur de la dent.
L'obturation du canal radiculaire
Le matériau d'obturation est toujours une substance étrangère à l'organisme, qui
- imperméable aux bactéries,
- non résorbable et
- radiopique
. En pratique, il existe plusieurs techniques d’obturation des canaux radiculaires :
- l'obturation par pâte seule
- l'obturation avec un tenon et de la pâte
- l'obturation avec plusieurs tiges et un peu de pâte
Les obturations à la pâte seule sont constituées soit
- de résine époxy, qui présente un très bon pouvoir d'étanchéité et une bonne stabilité volumique, ou
- de gutta-percha, une sève laiteuse épaissie, extraite de l'arbre tropical de gutta-percha.
Les pâtes utilisées en association avec des tenons sont soit
- également de la gutta-percha ou
- d'un mélange d'oxyde de zinc et d'eugénol.
La combinaison de tenons et de pâte confère à la dent une stabilité supplémentaire. Ceci est particulièrement important lorsqu'une grande partie du tissu dentaire naturel a dû être retirée.
Les tenons peuvent être semi-solides ou solides.
Les tenons semi-solides doivent toujours être utilisés en association avec une pâte. Ces tenons sont constitués d’un mélange de
- guttaperca,
- d'oxyde de zinc,
- de cire et
- de résines présentant une bonne biocompatibilité.
Il existe également des tenons rigides en argent, en titane ou en résine. Ils peuvent être mis en place dans le canal radiculaire soit en association avec une pâte, soit seuls.
L'inconvénient des obturations par simple tige réside dans le fait qu'elles ne permettent pas une obturation étanche avec les parois de la dent. Il en résulte des cavités dans lesquelles les bactéries peuvent à nouveau se développer. C'est pourquoi on renonce aujourd'hui à ce type de méthode d'obturation dans la plupart des cas.
Une fois le canal radiculaire obturé, une nouvelle radiographie est réalisée. Le médecin s'assure ainsi que les canaux ont été obturés complètement et sans bulles d'air.
Pour la reconstruction de la dent, on pose alors une obturation ou une couronne, en fonction de la taille de l'ouverture. La dent redevient ainsi une partie du système masticatoire pouvant supporter une charge normale.
Les complications lors d'un traitement canalaire sont extrêmement rares. Elles peuvent être causées par :
- des canaux radiculaires difficilement ou pas du tout accessibles
- Une infection bactérienne résistante
- La persistance d'une inflammation chronique malgré l'extraction de la pulpe
- La rupture de l'instrument dentaire
- Une perforation de la paroi externe de la dent
Si les canaux radiculaires ne sont pas accessibles au dentiste, la seule solution qui reste généralement est l'extraction complète de la dent.
Une infection bactérienne résistante et la persistance de l'inflammation nécessitent un traitement médicamenteux. On recourt soit à l'administration orale d'antibiotiques, soit à l'application locale de médicaments directement dans la racine dentaire ouverte. Dans certains cas, il est judicieux de recourir à un traitement combiné associant l'administration orale et locale d'antibiotiques.
À ce stade, le traitement dentaire est alors interrompu et une obturation provisoire est posée sur la dent. L'obturation radiculaire ne peut avoir lieu qu'après élimination de l'infection bactérienne.
Le risque de rupture de l'instrument dentaire est particulièrement élevé lors du traitement mécanique du canal radiculaire. Pour retirer les petits fragments métalliques, le dentiste doit souvent retirer davantage de substance dentaire saine.
Si l'instrument cassé ne peut pas être retiré facilement, il restera définitivement dans le canal radiculaire, même après l'obturation. Selon la profondeur à laquelle l'instrument est enfoncé, il existe un risque d'inflammation des tissus environnants. L'apex radiculaire est particulièrement menacé.
Dans de rares cas, le traitement du canal radiculaire peut entraîner une perforation latérale de la racine dentaire. Cela est surtout possible lorsque le tracé du canal radiculaire est très courbé et sinueux. Le dentiste appelle cela une « via falsa », c'est-à-dire une fausse voie.
Le trou ainsi créé est simplement obturé lors de l'obturation du canal radiculaire. Une fois la cicatrisation terminée, cela ne devrait plus poser de problèmes.
Dans certains cas, la racine dentaire est déjà tellement endommagée et atteinte qu'un traitement canalaire n'aura plus aucun succès. Une résection apicale peut alors s'avérer nécessaire.
Au cours d'une petite intervention chirurgicale, la partie endommagée de l'apex radiculaire est retirée par voie externe. Cela permet au moins de sauver le reste de la dent.
